尚 靜,劉麗瑩,高 利

醫(yī)療機(jī)構(gòu)中手術(shù)室是運(yùn)行成本最高的領(lǐng)域,根據(jù)調(diào)查一間手術(shù)室的運(yùn)行成本平均為每分鐘62美元,每延遲1 min就有約為20美元的額外醫(yī)療支出。并且接臺(tái)手術(shù)的延遲還會(huì)增加病人的焦慮,縮短接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間不僅可以節(jié)約醫(yī)療資源、降低人力成本,還可以優(yōu)化病人就醫(yī)體驗(yàn)[1]。2020年9月本院手術(shù)室運(yùn)用FCOUS-PDCA循環(huán)質(zhì)量控制管理的方法以“縮短接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間”為主題,通過分析影響接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間的因素,并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。最終達(dá)到醫(yī)生滿意、護(hù)士滿意、病人滿意的目的,從而節(jié)約醫(yī)療資源,降低人力成本。

有研究者認(rèn)為接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間為同一手術(shù)間前一臺(tái)手術(shù)結(jié)束出手術(shù)間至下一臺(tái)病人進(jìn)手術(shù)間的時(shí)間[2-3],也有研究者將手術(shù)間隔時(shí)間定義為第一臺(tái)手術(shù)病人手術(shù)結(jié)束時(shí)間到第二臺(tái)手術(shù)切皮開始的時(shí)間[4]。本次將接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間確定為上一臺(tái)病人出室到下一臺(tái)病人手術(shù)開始,考慮到與醫(yī)生和其他因素有關(guān),護(hù)士不能去改變,我們只改變手術(shù)室護(hù)士自身的因素,因此我們只改變上一臺(tái)病人出室到下一臺(tái)病人入室這部分的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月—4月本院擇期接臺(tái)手術(shù)236例作為對(duì)照組,選擇2020年7月—8月本院擇期接臺(tái)手術(shù)186例作為觀察組。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 成立CQI小組

本小組于2018年5月成立,共有組員12人(主管護(hù)師2人,護(hù)師7人,護(hù)士3人),均為本科學(xué)歷,護(hù)士長擔(dān)任組長,平均年齡33.3歲。所有成員均正在從事臨床一線工作且有質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 主題選定

按照本院《2020年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提升年活動(dòng)實(shí)施方案》的要求,以持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量和全面改善護(hù)理服務(wù)為核心,全力推動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)。我科通過關(guān)愛病人、關(guān)愛醫(yī)生、關(guān)愛護(hù)士來體現(xiàn)手術(shù)室的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),我科通過對(duì)每個(gè)月醫(yī)生滿意度調(diào)查及各科室人員的反映,我們總結(jié)分析,發(fā)現(xiàn)每臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間較長,病人、醫(yī)生等待時(shí)間較長,手術(shù)間周轉(zhuǎn)率低,醫(yī)護(hù)人員每天不能按時(shí)下班,因此從本院手術(shù)麻醉系統(tǒng)上調(diào)取2020年3月—4月236臺(tái)擇期接臺(tái)手術(shù)從上一臺(tái)病人出室到下一臺(tái)病人入室的間隔時(shí)間,最長耗時(shí)61.2 min,最短耗時(shí)28.4 min,平均接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間長達(dá)43.3 min,經(jīng)過全體組員的討論,最終將縮短接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間確定為本次活動(dòng)的主題。

1.2.3 現(xiàn)況調(diào)查

按照現(xiàn)有的工作流程,在醫(yī)院手術(shù)麻醉系統(tǒng)上抽取2020年3月—4月的236臺(tái)接臺(tái)手術(shù)進(jìn)行調(diào)查,由質(zhì)控人員記錄各項(xiàng)的平均耗時(shí),其中護(hù)理準(zhǔn)備時(shí)間平均耗時(shí)18.97 min,手術(shù)后手術(shù)間清潔平均耗時(shí)12.12 min,手術(shù)間空置平均耗時(shí)6.55 min,病人到手術(shù)間平均耗時(shí)2.27 min,手術(shù)病人自身原因平均耗時(shí)1.97 min,其他原因1.80 min,組員根據(jù)收集調(diào)查的數(shù)據(jù)制作出檢查表及改善前的柏拉圖(見圖1)。

1.2.4 設(shè)定目標(biāo)

依據(jù)計(jì)算公式:目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(縮短接臺(tái)手術(shù)目標(biāo)值×累計(jì)百分比×成員能力)得出目標(biāo)值為32.5 min,也就是說接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間由原來的43.3 min縮短到32.5 min。

1.2.5 原因分析

CQI小組成員采用頭腦風(fēng)暴法分析查找造成接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間延長的原因,并繪制出魚骨圖(見圖2),根據(jù)魚骨圖,組員對(duì)其重要性進(jìn)行打分,根據(jù)80 /20 原則,29分以上的為真因,并通過查檢進(jìn)行了真因,驗(yàn)證包括術(shù)前護(hù)理操作耗時(shí),醫(yī)療輔助人員的積極性不高、設(shè)備分配不合理以及銜接不及時(shí)。

圖2 接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間延長原因魚骨圖

1.2.6 制定改進(jìn)方案并實(shí)施

針對(duì)以上要因制定相應(yīng)的改進(jìn)方案,大家集思廣益共制定出18條改進(jìn)方案,組員們依據(jù)經(jīng)濟(jì)性、效益性、可行性對(duì)這18條方案進(jìn)行打分,最終將80分以上的確定為本次活動(dòng)的改進(jìn)方案分別是:落實(shí)培訓(xùn)與考核、重新規(guī)劃手術(shù)用物儀器設(shè)備布局、采用績效考核調(diào)動(dòng)相關(guān)人員工作積極性、優(yōu)化工作流程。具體實(shí)施如下。1)落實(shí)培訓(xùn)與考核:制訂詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃,加大低年資護(hù)士培訓(xùn)力度,規(guī)定每周二早上提前20 min到科室進(jìn)行理論培訓(xùn)學(xué)習(xí),每月進(jìn)行1次操作考核,考核必須人人過關(guān)。將其術(shù)前操作流程,體位擺放儀器放置位置拍成照片或視頻發(fā)到群里便于交流學(xué)習(xí)。2)重新規(guī)劃手術(shù)用物儀器設(shè)備布局:根據(jù)情況申請(qǐng)購買了3臺(tái)腹腔鏡設(shè)備,增加了手術(shù)器械的基數(shù),并用“5+1”S管理手法對(duì)不同型號(hào)的設(shè)備固定位置放置,由專人定期檢查,對(duì)未按要求放置的在工作群里通報(bào)批評(píng)并進(jìn)行相應(yīng)的處罰,與手術(shù)醫(yī)生溝通,特殊需要的手術(shù)器械及儀器在手術(shù)通知單備注欄備注說明,以便提前準(zhǔn)備。3)采用績效考核調(diào)動(dòng)相關(guān)人員工作積極性:我們明確了保潔人員的崗位職責(zé),手術(shù)間分配到個(gè)人,每周對(duì)手術(shù)間進(jìn)行檢查,并設(shè)計(jì)“手術(shù)室前臺(tái)接送病人工作人員工作量統(tǒng)計(jì)表”,實(shí)時(shí)記錄工作量,每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì),按照接送病人數(shù)量進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)并納入績效考核,建立績效考核與薪酬分配制度,實(shí)現(xiàn)多勞多得,優(yōu)績優(yōu)酬。4)優(yōu)化工作流程:經(jīng)過討論與實(shí)驗(yàn)決定將手術(shù)結(jié)束前進(jìn)行第一次物品清點(diǎn)的時(shí)機(jī)作為一個(gè)時(shí)間點(diǎn),通知前臺(tái)接病人的工作人員接下一臺(tái)手術(shù),當(dāng)手術(shù)病人到等候區(qū)等候的過程中由專人完成靜脈穿刺,再由巡回護(hù)士帶入手術(shù)間開始麻醉。

1.2.7 效果確認(rèn)

1.2.7.1 有形成果

在每個(gè)對(duì)策的實(shí)施過程中都會(huì)進(jìn)行1周的檢查,經(jīng)由效果確認(rèn),均為有效對(duì)策,2020年7月—8月對(duì)186臺(tái)擇期接臺(tái)手術(shù)各項(xiàng)的平均耗時(shí)進(jìn)行記錄,護(hù)理準(zhǔn)備時(shí)間平均耗時(shí)9.01 min,手術(shù)后手術(shù)間清潔平均耗時(shí)6.73 min,手術(shù)間空置平均耗時(shí)3.15 min,病人到手術(shù)間平均耗時(shí)0.73 min,手術(shù)病人自身原因平均耗時(shí)0.83 min,其他原因0.69 min,并繪制了改善后的柏拉圖,見圖3。

圖3 改善后柏拉圖

1.2.7.2 無形成果

通過此次PDCA循環(huán)活動(dòng),手術(shù)室護(hù)士解決問題的能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力得到了提高,責(zé)任心、和諧度、自信也得到增強(qiáng),工作中問題解決能力提高。通過頭腦風(fēng)暴法使組員在對(duì)待問題時(shí)善于思考,建立了自己的思維導(dǎo)向,并可用PDCA來解決工作中遇到的其他問題。

1.2.8 處理階段

通過本次PDCA循環(huán)活動(dòng)后改進(jìn)了之前的工作流程,細(xì)化了科室的相關(guān)制度,并在以后的工作中繼續(xù)完善。并將手術(shù)特殊用物、手術(shù)過程中儀器擺放位置、操作流程制定成冊(cè),便于大家即時(shí)查看。組員共同討論了本次活動(dòng)中的進(jìn)步之處與不足,并確定了下一期PDCA活動(dòng)的主題。

1.2.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,定性資料采用χ2檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的定量資料采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PDCA循環(huán)能有效縮短接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間,通過一系列的對(duì)策實(shí)施,接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間由原來的(42.12±8.51)min縮減到了(33.79±7.49)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表1。與改善前相比,改善后接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間有效縮短8.33 min,目標(biāo)達(dá)成率達(dá)到109%,與去年同期相比,每個(gè)手術(shù)間每天平均增加1.4臺(tái)手術(shù),經(jīng)過計(jì)算,每天每個(gè)手術(shù)間共可節(jié)約47.2 min,如此每個(gè)手術(shù)間每天可減少944美元的成本支出。而手術(shù)室護(hù)士的加班率由原來的57.1%降低到28.5%。

表1 改善前后擇期接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間比較 單位:min

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)縮短了接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間可提高醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度

作為醫(yī)院重要部門之一,手術(shù)室具有人員集中、資源密集等特點(diǎn),越來越多的醫(yī)院管理層開始關(guān)注手術(shù)室的工作效率、效益及流程的優(yōu)化[5]?？s短接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間,可加快手術(shù)間的周轉(zhuǎn)率,對(duì)醫(yī)院而言,節(jié)約了醫(yī)療資源,提高了工作效率,符合現(xiàn)在提倡的節(jié)約型醫(yī)院的理念,對(duì)醫(yī)生而言,尤其是手術(shù)被安排在后面接臺(tái)的醫(yī)生,減少了連臺(tái)手術(shù)之間的等待時(shí)間,可更好地安排工作和生活。本次活動(dòng)開展以來,從每月的醫(yī)生滿意度調(diào)查中可以看到就接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間問題很少有醫(yī)生再提及。而對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員來說,縮短接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間使得護(hù)士的加班時(shí)間和次數(shù)明顯減少,加班率由原來的57.1%降低到28.5%,工作效率也得到提高,通過這次PDCA活動(dòng),完善了工作流程也制定了相關(guān)培訓(xùn)制度,提高了手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)技術(shù),每個(gè)人的學(xué)習(xí)熱情也得到激發(fā),工作時(shí)長和疲勞程度顯著減少,通過調(diào)查手術(shù)室護(hù)士的滿意度較活動(dòng)實(shí)施前得到提高。

3.2 縮短接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間可以優(yōu)化病人的就醫(yī)體驗(yàn)

接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間延長,隨之也會(huì)增加病人等待時(shí)間,等待時(shí)間越長,導(dǎo)致禁飲食的時(shí)間延長,病人會(huì)出現(xiàn)口渴、饑餓等機(jī)體不適的感覺,是接臺(tái)手術(shù)時(shí)間延長導(dǎo)致的后果[6]。有研究認(rèn)為,長時(shí)間等待有可能引起病人的焦慮[7],而接臺(tái)手術(shù)病人更易出現(xiàn)焦慮情況[8]。焦慮對(duì)病人術(shù)后康復(fù)有影響[9],從而增加了病人的心理負(fù)擔(dān),進(jìn)而增加醫(yī)患矛盾,則縮短接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間就可以讓接臺(tái)的手術(shù)早一點(diǎn)開始,減少病人術(shù)前的等待時(shí)間,減輕病人術(shù)前的等待焦慮,從而可以縮短病人的住院時(shí)間,減少病人醫(yī)療支出,使病人有一個(gè)較好的就醫(yī)體驗(yàn)。