童新梅,鐘名陽,楊春曉,朱 丹,鄭丹萍,農(nóng)秀明

我國老年人口多、老齡化進程快,截至2018年,我國60歲及以上人口有2.49億,其中65歲以上人口達1.67億,占總?cè)丝诘?1.9%。認知衰弱(cognitive frailty,CF)是以同時存在身體衰弱和認知損害為特征的一種異質(zhì)性臨床綜合征,并排除阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)和其他類型癡呆[1]。據(jù)報道,中國60歲以上人群中CF的患病率為4.4%～9.8%,而在臨床調(diào)查中患病率則高達22%[2],認知衰弱被發(fā)現(xiàn)是短期和長期死亡率、癡呆、殘疾和其他不良健康結(jié)果的顯著預(yù)測因子[3]。與單一的身體衰弱或認知功能障礙相比,合并二者的老年人更容易發(fā)生癡呆[4],這可能為健康老齡化提供新的視角[5]。但認知衰弱是一種可逆的狀態(tài),目前的研究已經(jīng)探索了許多干預(yù)措施,其中運動干預(yù)措施在認知衰弱的非藥物管理中發(fā)揮著重要作用[6]。目前國內(nèi)外缺少運動干預(yù)用于老年認知衰弱病人療效的薈萃分析或系統(tǒng)評價的相關(guān)研究。因此,本研究采用薈萃分析的方法,評價運動干預(yù)改善老年認知衰弱病人的效果,為運動干預(yù)改善老年人認知衰弱提供循證依據(jù),改善其生活質(zhì)量,減輕社會及病人的經(jīng)濟負擔。

1 資料與方法

據(jù)NMA的PRISMA聲明擴展進行,遵循在PROSPERO注冊的預(yù)先指定的協(xié)議,注冊號為CRD42023411697。

1.1 文獻檢索

計算機檢索知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed,the CochraneLibrary,Embase,Web of Science等數(shù)據(jù)庫,檢索從建庫至2023年3月30日所有相關(guān)文獻,中文檢索詞包括“運動”“步行”“舞蹈”“騎行”“游泳”“體力活動”“老年人”“老人”“認知衰弱”,英文檢索詞包括“aged”“older”“adults”“elderly”“aging”“aged”“exercise”“training”“physicalactivity”“walking”“dancing”“cycling”“swimming”“sport”“cognitivefrailty”采取主題詞與自由詞結(jié)合方式進行檢索。

1.2 納入和排除標準

納入標準如下。1)研究類型:隨機對照試驗;2)研究對象:年齡≥60歲;診斷為認知衰弱;3)干預(yù)措施:干預(yù)組予運動干預(yù);4)結(jié)局指標:(至少包括一項)衰弱表型(Frailty Phenotype,FP)量表、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、簡易智能精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、額葉功能評定量表(Frontal Assessment Battery,FAB)、握力值、步行速度等。排除標準:1)數(shù)據(jù)不完整或有嚴重錯誤;2)無法獲取全文;3)重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價

由2名研究者獨立完成數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價,如有不同意見,討論協(xié)商或征求第3位研究者的意見。提取資料包括第一作者、發(fā)表時間、樣本量、干預(yù)措施、對照條件、結(jié)局指標、資料收集時間。質(zhì)量評價采用Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風險評估法評價,內(nèi)容包括:隨機序列的產(chǎn)生、隨機方案的分配隱藏、對病人和試驗人員實施盲法、對結(jié)局評估者實施盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚。每個條目采用低風險、不清楚和高風險對文獻質(zhì)量進行判斷。

1.4 統(tǒng)計分析方法

通過RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。若I2≤50%,認為統(tǒng)計學同質(zhì)性好,采用固定效應(yīng)模型;若I2>50%,說明統(tǒng)計學異質(zhì)性較大,進行敏感性分析或亞組分析,找出異質(zhì)性原因,在I2<75%的情況下采用隨機效應(yīng)模型;若I2≥75%,則進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索3 250篇文獻,剔除重復(fù)文獻1 659篇,閱讀題目和摘要后剔除1 556篇,進一步閱讀全文后剔除文獻22篇,最終納入13篇文獻,其中英文文獻10篇,中文文獻3篇。一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 質(zhì)量評價

共納入13篇文獻,1項研究[7]為便利抽樣,8項研究[9-12,14,16,18-19]說明了具體的隨機方法,3項研究[8,10,13]僅提到了隨機字樣,未說明具體實施方法。12項研究[7-17,19]提供了基線資料的數(shù)據(jù)分析,其中僅1項研究[8]差異有統(tǒng)計學意義,其余均展示了良好的均衡可比性,且1項研究[9]在干預(yù)實施時為避免沾染,將兩組在時間地點上分開。偏倚風險見圖1。

圖1 偏倚風險圖

2.3 運動干預(yù)內(nèi)容

4項研究[8,9,11-12]采用了中國傳統(tǒng)健身氣功進行干預(yù);3項研究[7,14-15]采用了抗阻運動;3項研究[10,13,17]采用了多成分運動干預(yù),即包括有氧、抗阻等;1項研究[18]采用了Otago運動計劃;2項研究[16,19]在干預(yù)中融合了智能技術(shù),如移動設(shè)備和VR;多項研究[7,9,16,17]在干預(yù)中加入了認知干預(yù)手段,如認知訓練、正念療法等。4項研究[7,10,13-14]采用主觀疲勞評定量表(RPE)對干預(yù)實施的強度進行評估。且多項研究[7-8,10,12,13,15,17-18]在干預(yù)實施中進行了運動管理,即在運動過程中將熱身運動、正式運動、拉伸運動作為運動的關(guān)鍵環(huán)節(jié),并咨詢了專業(yè)人員。

2.4 運動干預(yù)對老年認知衰弱病人身體功能的影響

5項研究[9,14-16,18]測量了計時啟動測試(Timed Upand Gotest),以評估兩組的活動能力,其中兩項研究數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換,將剩余3項研究納入Meta分析,顯示研究異質(zhì)性較高(I2=85%,P=0.001),經(jīng)逐一剔除后發(fā)現(xiàn)Chen等[18]的研究為異質(zhì)性來源,重新分析后顯示I2=0%,P=0.55,采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示干預(yù)組的TUG低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.07,95%CI(-1.36,-0.78),P<0.01];3項研究[8,11-12]使用EFS來測定兩組身體衰弱狀況,各研究間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.9),采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果干預(yù)組EFS分數(shù)低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,[MD=-0.97,95%CI(-1.30,-0.64),P<0.01]。3項研究[10,16,19]測定了兩組干預(yù)前后的握力值,結(jié)果顯示干預(yù)組握力高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義。但1項研究[9]顯示干預(yù)組的30 s椅子測試得分與對照組相比,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.112)。1項研究[10]在干預(yù)后的3個月和6個月對兩組間進行了6 min步行時間的測試,結(jié)果顯示干預(yù)組所需時間顯著低于對照組(P=0.02),且組間差異與干預(yù)時間呈交互效應(yīng)(P=0.001)。

2.5 運動干預(yù)對老年認知衰弱病人認知功能的影響

7項研究[8,10-12,16,19]使用MoCA來評估認知功能,其中2項研究[16,19]數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換,將另外5項研究進行Meta分析,結(jié)果顯示異質(zhì)性較高(I2=74%,P=0.004),分析異質(zhì)性來源是Merchant等[17],將其剔除后重新分析,顯示I2=41%,采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示干預(yù)組MoCA評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=3.78,95%CI(3.09,4.47),P<0.01]。且1項研究[10]表明,多組分運動不僅能有效改善認知衰弱老年人的認知功能,且有較長的持久效應(yīng)。3項研究[7,9,14]采用了MMSE來作為干預(yù)后認知功能的評估,由于研究數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換,因此只做描述性分析,結(jié)果表明經(jīng)干預(yù)后,干預(yù)組MMSE評分高于對照組,認知功能有明顯改善。3項研究[7,9,15]采用了FAB來評估認知功能,因I2=62%,P=0.17,采用隨機效應(yīng)模型,結(jié)果顯示干預(yù)組評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=1.47,95%CI(0.33,2.62),P=0.01]。

3 討論

3.1 運動干預(yù)的時間、頻率、強度會影響認知和身體功能的改善程度

3.1.1 干預(yù)時間

在一項證據(jù)總結(jié)中建議衰弱老年人多組分運動干預(yù)持續(xù)時間≥5個月[20],本文納入的3項[10,13,17]多組分運動干預(yù)研究僅1項研究的[17]的干預(yù)時間為3個月,其余均大于5個月。針對認知衰退老年人的身體活動指南中提到:建議身心運動至少持續(xù)3個月。本文中納入的4項[8-9,11-12]采取身心運動作為干預(yù)手段的研究中,干預(yù)時長均為24周(>3個月),與指南建議一致。且多項研究[8-10]表明干預(yù)時間與組間差異呈明顯的交互效應(yīng),提示運動干預(yù)時長會影響干預(yù)效果。

3.1.2 干預(yù)頻率

相關(guān)證據(jù)表明最佳運動頻率為每周2次或3次[21],與本文納入的研究一致。另一項Meta分析[22]發(fā)現(xiàn),對認知衰退老年人開展身心運動和冥想干預(yù)超過12周(每周3～7次)可提升老年人群的整體認知功能,本文納入的4項采用身心運動干預(yù)的研究中,僅1項研究[9]的干預(yù)頻率為每周2次,其余均為每周3～5次。居家老年人運動功能評估與干預(yù)專家共識中推薦抗阻運動應(yīng)為每周2次或3次,與本文納入的研究一致。

3.1.3 干預(yù)強度

干預(yù)強度與運動管理相關(guān)實踐指南中提到:推薦認知衰退老年人除日?；顒油?在身體耐受的前提下,每周累計身體活動總時間至少達中等強度150～300 min或高強度75～150 min[23]。但在干預(yù)強度的評估上,本文大部分研究尚未采取運動強度的監(jiān)測。在另一項證據(jù)總結(jié)中建議為衰弱的老年人制定包含阻力訓練成分的漸進的、個性化的身體活動計劃(推薦等級為A)[24],這可能為我們選擇運動強度提供新思路。相關(guān)證據(jù)表明,實施運動干預(yù)時應(yīng)做好相應(yīng)的運動管理以減少運動性不良事件的發(fā)生[23],8項[7-8,10,12-13,15,17-18]研究報告了在干預(yù)過程中進行了運動管理。在未來的研究中應(yīng)多注意運動管理的實施,以減少運動性傷害。

3.2 運動干預(yù)能有效改善認知衰弱老年人身體功能

本文納入的研究中采用抗阻運動、身心運動、多元化運動作為干預(yù)手段的較多,結(jié)果均表明與對照組相比,干預(yù)組能使身體功能的多個方面得到改善。羅寶林等[25]的證據(jù)總結(jié)中也表明多成分運動干預(yù),特別是阻力訓練,以及有氧、平衡和柔韌性訓練,是一項有效的策略,可以改善衰弱前期和衰弱老年人的身體功能(證據(jù)等級為A)。

3.3 運動干預(yù)能有效改善認知衰弱老年人認知功能

運動干預(yù)逐漸被證實可以減少焦慮和抑郁,并對記憶力、注意力、執(zhí)行功能、處理速度等認知功能產(chǎn)生積極影響[24],與本文得出的結(jié)果一致。Wollesen等[26]認為運動對認知的有益影響主要體現(xiàn)在高、中強度的有氧運動中,與本次納入文獻中所采取的運動干預(yù)手段一致。且4項研究[7,9,16-17]在實施運動干預(yù)時聯(lián)合了認知干預(yù),結(jié)果表明二者的聯(lián)合可有效提高病人MoCA及MMSE評分,改善認知功能。在未來的研究中可將運動干預(yù)手段與認知訓練充分聯(lián)合,從而有效提高認知衰弱病人的認知水平。

3.4 研究局限性

1)由于運動干預(yù)的特殊性,多數(shù)研究無法對參與者及教練施盲,可能會存在選擇性偏倚和實施偏倚;2)各研究間干預(yù)方案及測量工具的選擇和評估時間存在差異,導致部分研究間異質(zhì)性較大,無法進行定量分析。

4 小結(jié)

運動干預(yù)對改善認知衰弱老年人身體和認知功能的有效性已經(jīng)得到驗證,但國內(nèi)的研究仍處于初步探索階段。且當前關(guān)于不同的運動強度對認知衰弱老年人的益處仍有爭議,缺乏固定最佳運動強度的證據(jù)。因此,在今后的研究中應(yīng)擴大樣本量,增加干預(yù)時長及隨訪時間,進行多中心大樣本研究,開發(fā)擬定適合中國老年認知衰弱人群的運動干預(yù)方案。應(yīng)進一步探討認知衰弱老年人最佳的運動方案、強度、頻率、時間等詳盡的實施細則,以確定安全有效的干預(yù)策略。