[摘 " 要] " 目的：探討胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合消融治療多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床效果。方法：多發(fā)肺結(jié)節(jié)患者64例，分為胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合消融治療組（聯(lián)合組）23例和單純胸腔鏡手術(shù)組（胸腔鏡組）41例。比較兩組患者治療前后肺功能變化、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。結(jié)果：聯(lián)合組治療前后用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）分別為（80.38±13.48）%、（70.70±9.89）%，一秒鐘用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）分別為（69.87±7.19）%、（63.10±6.73）%，每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）分別為（58.74±11.93）L/min、（51.67±10.0）L/min。胸腔鏡組治療前后FVC分別為（94.48±13.73）%、（84.11±13.45）%，F(xiàn)EV1分別為（84.87±.6.20）%、（76.98±7.34）%，MVV分別為（79.84±15.56）L/min、（71.23±15.27）L/min。治療后兩組肺功能均較治療前下降（P＜0.05），但聯(lián)合組和胸腔鏡組間FVC［（9.69±5.16）% vs （10.31±6.49）%］、FEV1［（6.77±3.98）% vs （7.89±4.22）%］、MVV［（7.07±3.24）% vs （8.61±5.99）%］下降率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%，胸腔鏡組為14.6%，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合消融治療與單純胸腔鏡手術(shù)比較，對多發(fā)肺結(jié)節(jié)患者肺功能的影響相似，不增加術(shù)后合并癥，尤其是肺功能較差的老年患者可供選擇的治療模式。

[關(guān)鍵詞] " 胸腔鏡手術(shù)；消融；多發(fā)肺結(jié)節(jié)；肺功能

[中圖分類號] " R655 [文獻標志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.019

隨著低劑量螺旋CT篩查的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率呈爆發(fā)性增長，而在檢出的肺結(jié)節(jié)中以多發(fā)肺結(jié)節(jié)較常見[1-2]。鑒于多發(fā)肺結(jié)節(jié)的多樣性和復(fù)雜性，其處理方式仍未達成共識。目前胸腔鏡手術(shù)為主流治療方式，但是也有認為消融治療可替代大部分手術(shù)。消融治療目前尚未被廣大多發(fā)肺結(jié)節(jié)患者及家屬認知和接受。本研究選擇我科2021年2月—2024年4月收治的64例多發(fā)肺結(jié)節(jié)患者，探討胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合消融治療多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床效果。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " 多發(fā)肺結(jié)節(jié)患者64例在多學科討論基礎(chǔ)上與患者共同決策，對其中23例采用胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合消融治療（聯(lián)合組），41例采用單純胸腔鏡手術(shù)治療（胸腔鏡組）。聯(lián)合組中男性16例，女性7例；年齡≤65歲2例，＞65歲21例；肺部結(jié)節(jié)位于肺外帶32枚，肺中、內(nèi)帶29枚；伴發(fā)慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）8例，其他疾病11例；有吸煙史13例，無吸煙史10例。胸腔鏡組中男性12例，女性29例；年齡≤65歲27例，＞65歲14例；肺部結(jié)節(jié)位于肺外帶40枚，肺中、內(nèi)帶55枚；伴發(fā)COPD 4例，其他疾病25例；有吸煙史5例，無吸煙史36例。納入標準：（1）年齡18～85歲；（2）原發(fā)性肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，最大肺結(jié)節(jié)直徑≤3 cm；（3）未經(jīng)放化療等抗腫瘤治療；（4）無凝血機制障礙、嚴重肺纖維化，可耐受微波消融；（5）簽署知情同意書。排除麻醉藥物及手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會批準（批準號：EL2024007）。

1.2 " 手術(shù)方法 " 胸腔鏡組：依據(jù)患者的肺功能及結(jié)節(jié)的分布、形態(tài)及術(shù)中快速病理結(jié)果決定手術(shù)范圍，采取相應(yīng)術(shù)式（楔形切除、肺段切除或肺葉切除）行同期或分期胸腔鏡手術(shù)。聯(lián)合組：在胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合消融治療。嚴格按照《熱消融治療肺部結(jié)節(jié)專家共識（2021版）》執(zhí)行[3]，在CT引導(dǎo)下依據(jù)薄層CT掃描顯示的結(jié)節(jié)位置、大小、實性成分比例及肺組織質(zhì)地等具體情況，選擇進針路徑和患者體位（平臥位、俯臥位或側(cè)臥位）。2%利多卡因局部浸潤麻醉，首先將同軸鞘針經(jīng)皮穿刺至病灶附近建立工作通道，然后送入微波消融針到達病灶合適位置，經(jīng)CT掃描再次確認，選擇合適的功率和時間行消融治療。

1.3 " 觀察指標 " （1）手術(shù)情況、病理結(jié)果及預(yù)后。（2）肺功能：于治療前、治療后3個月檢測患者用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、一秒鐘用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）。（3）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后1個月統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥，包括①肺部感染：白細胞計數(shù)gt;10×109/L或lt;3.5×109/L，發(fā)熱、咳痰伴呼吸急促等癥狀；②胸腔積氣：胸腔閉式引流瓶有持續(xù)性氣體溢出或胸片提示肺壓縮30%以上；③胸腔積液：直立位胸部X線片顯示肋膈角變鈍或胸部CT和超聲提示胸腔中等量以上液體；④心律失常：心電監(jiān)護提示心律失常，經(jīng)處理后及時緩解；⑤咯血：術(shù)后出現(xiàn)痰中帶血，短期內(nèi)自行緩解；⑥皮下氣腫。

1.4 " 統(tǒng)計學處理 " 應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 " 結(jié) " " "果

2.1 " 兩組患者手術(shù)情況、病理結(jié)果及預(yù)后 " 兩組患者均順利完成治療，聯(lián)合組楔形切除+消融17例，肺段切除+消融1例，肺葉切除+消融3例，肺葉+楔形切除+消融2例（其中1例為分期胸腔鏡手術(shù)+消融）。胸腔鏡組同期手術(shù)35例，分期手術(shù)6例，單純楔形切除7例，單一肺段切除3例，聯(lián)合肺段切除3例，肺葉切除9例（包括分期雙側(cè)肺葉1例），肺段+楔形切除6例，肺葉+楔形切除12例，肺葉+肺段切除1例。

手術(shù)切除病理結(jié)果：每例患者處理的多發(fā)結(jié)節(jié)中至少一枚是惡性結(jié)節(jié)。聯(lián)合組處理結(jié)節(jié)61枚，其中原位腺癌12枚，微浸潤腺癌15枚，浸潤腺癌25枚，良性結(jié)節(jié)9枚。胸腔鏡組切除結(jié)節(jié)95枚，其中原位腺癌13枚，微浸潤腺癌19枚，浸潤腺癌41枚，鱗癌2枚，淋巴上皮樣癌1枚，良性結(jié)節(jié)19枚。

圍術(shù)期內(nèi)均無死亡病例，隨訪期（3～24個月）內(nèi)兩組無死亡病例，惡性肺結(jié)節(jié)病變未見轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。

2.2 " 兩組患者肺功能比較 " 治療前聯(lián)合組患者各項肺功能指標較胸腔鏡組差，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；治療后3個月兩組患者各項肺功能指標較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），但兩組間各項肺功能指標下降率的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表1、2。

2.3 " 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 " 術(shù)后1個月兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

3 " 討 " " "論

目前對于多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床處理尚無明確標準，也無殘留結(jié)節(jié)后續(xù)處理的公認原則。臨床處理既要盡可能多的切除結(jié)節(jié)，又要盡可能多的保護肺功能，優(yōu)先處理主病灶，同時兼顧次要病灶，這一決策基于：（1）肺部多發(fā)結(jié)節(jié)多為原發(fā)性肺癌，而非轉(zhuǎn)移性，預(yù)后優(yōu)于肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤和肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；（2）主病灶決定肺部多發(fā)結(jié)節(jié)患者的長期生存率；（3）次要病灶同期手術(shù)或病變發(fā)生變化后再次手術(shù)預(yù)后良好[4]。鑒于多發(fā)肺結(jié)節(jié)處理常涉及多個肺葉，對肺功能的影響不容忽視。SHIMADA等[5]提出，當病灶在同側(cè)肺時，爭取切除全部病灶，優(yōu)先切除10 mm以上或新出現(xiàn)的實性結(jié)節(jié)。另有學者提出，亞肺葉切除不影響多發(fā)肺結(jié)節(jié)的預(yù)后[6]。本研究采用個性化術(shù)式，胸腔鏡手術(shù)包括楔形切除、肺段切除、肺葉切除以及聯(lián)合肺段切除、肺葉+肺段切除、肺段聯(lián)合楔形切除、肺葉聯(lián)合楔形切除等術(shù)式，盡可能切除多發(fā)結(jié)節(jié)，同時盡量保護肺功能。

近年來研究表明，消融治療早期肺癌的效果不亞于手術(shù)切除[7-8]，已成為治療多發(fā)肺結(jié)節(jié)的有效方法。本研究采用胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合微波消融的治療模式，期望在取得良好臨床療效的前提下降低手術(shù)風險，同時盡最大可能多保護肺功能。結(jié)果顯示，兩組患者治療后3個月各項肺功能指標下降率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），提示兩種治療模式對肺功能的影響相似；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），說明胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合消融治療未增加術(shù)后并發(fā)癥。短期隨訪（3～24個月）顯示，胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合消融治療多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床療效良好，無圍術(shù)期及隨訪期死亡病例，惡性肺結(jié)節(jié)病變未見轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。

本研究聯(lián)合組多為老年、男性患者，有吸煙史占比高，肺功能差，與胸腔鏡組的差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），但兩組患者臨床結(jié)局相似，提示胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合消融尤其為肺功能較差的老年多發(fā)肺結(jié)節(jié)患者提供了可選擇的治療模式。

[參考文獻]

[1] SAMADZADEH T N，GALLANT B，HARRIS E，et al. Contemporary incidence of synchronous multiple primary lung cancers and survival in the era of lung cancer screening［J］. Innovations，2024，19（1）：23-29.

[2] HEUVELMANSM A，WALTERJ E，PETERSR B，et al. Relationship between nodule count and lung cancer probability in baseline CT lung cancer screening： the NELSON study［J］. Lung Cancer，2017，113：45-50.

[3] 葉欣，王俊，危志剛，等. 熱消融治療肺部亞實性結(jié)節(jié)專家共識（2021年版）［J］. 中國肺癌雜志，2021，24（5）：305-322.

[4] 劉廣杰，賈宇軒，徐文華，等. 肺部同時性多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)胸腔鏡診治流程研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2020，23（15）：1956-1960.

[5] SHIMADA Y，SAJI H，OTANI K，et al. Survival of a surgical series of lung cancer patients with synchronous multiple ground-glass opacities，and the management of their residual lesions［J］. Lung Cancer，2015，88（2）：174-180.

[6] 王群，蔣偉，奚俊杰. 肺部多發(fā)磨玻璃影的外科治療［J］. 中國肺癌雜志，2016，19（6）：355-358.

[7] UHLIG J，LUDWIGJ M，GOLDBERGS B，et al. Survival rates after thermal ablation versus stereotactic radiation therapy for stage 1 non-small cell lung cancer： a national cancer database study［J］. Radiology，2018，289（3）：862-870.

[8] HUANG G H，YANG X，LI W H，et al. A feasibility and safety study of computed tomography-guided percutaneous microwave ablation： a novel therapy for multiple synchronous ground-glass opacities of the lung［J］. Int J Hyperthermia，2020，37（1）：414-422.

[收稿日期] 2024-08-23

（本文編輯 " 趙喜）