楊青青

山東省濟(jì)南市山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南 250000

股骨頸骨折是骨科臨床常見(jiàn)疾病，多發(fā)生于老年人。隨著我國(guó)社會(huì)的快速發(fā)展及逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口的數(shù)量與機(jī)動(dòng)車(chē)的數(shù)量均不斷增加，交通事故引起股骨頸骨折的發(fā)生率逐漸上升[1]。老年人股骨頸骨折后的愈合較慢，一般需5～6 個(gè)月，且骨折不愈合的發(fā)生率較高，為15%左右[2]。對(duì)于老年股骨頸骨折患者，若無(wú)明顯的手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，患者受傷后短時(shí)間內(nèi)機(jī)體的機(jī)能尚且良好，對(duì)手術(shù)的耐受力更強(qiáng)，患者在接受人工股骨頭置換術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)時(shí)間可更短，手術(shù)效果將更加理想[3]。多維度護(hù)理注重從健康教育、術(shù)前評(píng)估、術(shù)中靜脈輸液護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、術(shù)后疾病認(rèn)知干預(yù)等角度探尋并滿(mǎn)足患者的臨床護(hù)理需求，從而促進(jìn)臨床手術(shù)治療效果的進(jìn)一步提升[4]。階段性功能康復(fù)指的是根據(jù)患者病情程度給予個(gè)性化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，以滿(mǎn)足患者各個(gè)階段康復(fù)的訓(xùn)練需求，現(xiàn)已逐漸被應(yīng)用于多種術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，并取得了令人滿(mǎn)意的效果[5]。本研究回顧性分析2022 年1—12 月醫(yī)院收治的67 例老年股骨頸骨折患者的病歷資料，旨在探討多維度強(qiáng)化護(hù)理結(jié)合階段性功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年股骨頸骨折患者運(yùn)動(dòng)功能、自護(hù)能力及疼痛程度的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。本研究為回顧性分析，將在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院于2022 年1—12 月，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的67 例老年股骨頸骨折患者納入研究，。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者通過(guò)影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折；患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折者；精神障礙者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病不能接受手術(shù)者。

1.2 方法 將納入的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用多維度強(qiáng)化護(hù)理結(jié)合階段性功能康復(fù)訓(xùn)練。全部患者術(shù)前均經(jīng)詳細(xì)檢查，對(duì)于有合并癥的患者，術(shù)前積極調(diào)控血壓、血糖及呼吸功能。采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，再予以常規(guī)低分子肝素鈉抗凝治療10～14 d。出院后叮囑患者口服利伐沙班預(yù)防血栓至術(shù)后5 周。同時(shí)兩組均進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，直至出院后1 個(gè)月。

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，即術(shù)前根據(jù)患者病情，給予口服降糖藥、注射胰島素治療；對(duì)血糖進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止低血糖水平變化影響傷口愈合，同時(shí)給予常規(guī)并發(fā)癥護(hù)理、飲食指導(dǎo)。

觀察組采取多維度強(qiáng)化護(hù)理結(jié)合階段性功能康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 多維度強(qiáng)化護(hù)理 ①健康教育：股骨頸骨折患者受疾病困擾，多存在抑郁、煩躁、焦慮等情緒，影響治療依從性。護(hù)理人員積極與患者交流，傾聽(tīng)患者真實(shí)想法，給予正確疏導(dǎo)，緩解其消極情緒，促使患者增加對(duì)疾病的認(rèn)知，提高自我預(yù)防意識(shí)并提高臨床護(hù)理工作的配合度。②術(shù)前評(píng)估：術(shù)前評(píng)估患者血流、血糖、血脂等情況，密切觀察其有無(wú)外傷史和深靜脈血栓形成史，根據(jù)患者情況制訂預(yù)防方案。③術(shù)中靜脈輸液護(hù)理：優(yōu)先選擇上肢進(jìn)行靜脈輸液，避免反復(fù)穿刺同一部位而損傷靜脈血管壁，可給予靜脈留置針。④術(shù)后護(hù)理：術(shù)后患肢采用外展中立位制動(dòng)，抗感染及皮下注射低分子肝素抗凝，視引流量24～48 h 拔除引流管；給予清淡、低脂且具有豐富膳食纖維食物，每日飲水2000 ml以上，促使血液黏稠度降低。對(duì)體溫、血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保持傷口干燥、清潔，換藥時(shí)嚴(yán)格堅(jiān)持無(wú)菌操作原則。⑤術(shù)后疾病認(rèn)知干預(yù)：評(píng)估患者對(duì)股骨頸骨折病因和誘因的錯(cuò)誤認(rèn)知，與患者建立信任關(guān)系，建立微信群，定期性推送股骨頸骨折常見(jiàn)的病因和誘因相關(guān)文字、圖片、視頻等，為患者制訂針對(duì)性的干預(yù)計(jì)劃。每周由骨外科主任醫(yī)師通過(guò)群直播的方式進(jìn)行及疾病相關(guān)只是的講解，向患者說(shuō)明正確認(rèn)知對(duì)于術(shù)后康復(fù)的影響，并且展開(kāi)問(wèn)答，積極解決患者線上提問(wèn)。護(hù)理人員通過(guò)微信定期提醒患者復(fù)習(xí)相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容，強(qiáng)化患者對(duì)股骨頸骨折常見(jiàn)的病因和誘因的認(rèn)知，同時(shí)護(hù)理人員要鼓勵(lì)患者在康復(fù)過(guò)程中主動(dòng)尋求幫助，進(jìn)行自我調(diào)整。幫助患者明確術(shù)后積極配合康復(fù)鍛煉的重要性，同時(shí)指導(dǎo)其拓展興趣愛(ài)好，避免負(fù)性情緒的產(chǎn)生。此外，還需告知其情緒、飲食、運(yùn)動(dòng)等自我調(diào)節(jié)的重要性，叮囑患者家屬給予患者充足的家庭支持，確?；颊叻e極應(yīng)對(duì)疾病。

1.2.2 階段性功能康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后及時(shí)評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能、運(yùn)動(dòng)耐受力等內(nèi)容，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)員，根據(jù)患者情況為其制訂分階段遞進(jìn)訓(xùn)練計(jì)劃?；颊咴谧≡浩陂g由康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)師聯(lián)合手術(shù)醫(yī)師制訂階段性功能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表，在患者后護(hù)理人員敦促患者開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，由家屬進(jìn)行監(jiān)督?；颊叱鲈寒?dāng)天為患者發(fā)放階段性功能康復(fù)計(jì)劃打卡表，由患者隨身攜帶，每次進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后在對(duì)應(yīng)條目處反饋，由患者或其家屬每周定期將康復(fù)計(jì)劃完成情況發(fā)送給護(hù)理人員，護(hù)理人員根據(jù)其完成情況及時(shí)進(jìn)行階段性護(hù)理指導(dǎo)。①第一階段：術(shù)后1～3 d，指導(dǎo)患者抬高下肢20°～30°（略高于心臟水平），同時(shí)進(jìn)行下肢的主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練，包括按摩腿部、足背屈伸訓(xùn)練、膝踝關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練、下肢腿部比目魚(yú)肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)等。②第二階段：術(shù)后4 d 至1 周，指導(dǎo)患者實(shí)施直腿抬高練習(xí)、屈髖屈膝練習(xí)、患側(cè)外展練習(xí)、臥位轉(zhuǎn)半臥位練習(xí)等。③第三階段：術(shù)后1～2 周指導(dǎo)患者開(kāi)展仰臥位外展練習(xí)、臥位轉(zhuǎn)至坐位練習(xí)、定地練習(xí)等。④第四階段：術(shù)后3～4 周指導(dǎo)患者開(kāi)展蹲起訓(xùn)練、爬樓梯訓(xùn)練等。均為20 min/次，2 次/d

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)于以下指標(biāo)進(jìn)行觀察：①分別于干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月以Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）評(píng)估兩組的肢體運(yùn)動(dòng)功能，總分為0～34 分，得分與肢體運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。②分別于干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月通過(guò)自我護(hù)理能力測(cè)定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）評(píng)估兩組的自護(hù)能力。該量表共包含25 個(gè)項(xiàng)目，評(píng)估個(gè)體在生活自理、身體衛(wèi)生、鍛煉和減肥等方面的自我護(hù)理能力，總分范圍是25～100 分，分?jǐn)?shù)越高表述患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。③分別于干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月通過(guò)視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組干預(yù)前后的疼痛程度，0 分表示無(wú)疼痛，10 分表示劇烈疼痛，根據(jù)患者主訴進(jìn)行疼痛評(píng)分，0～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為劇烈疼痛需采用藥物支持，疼痛閾值越低說(shuō)明護(hù)理措施越顯著。④分別于干預(yù)前和干預(yù)后1 個(gè)月使用簡(jiǎn)易版疾病認(rèn)知問(wèn)卷[6]評(píng)估患者疾病認(rèn)知情況，該問(wèn)卷Cronbach's α 系數(shù)為0.83，內(nèi)容包括治療控制、病程、疾病影響、個(gè)人控制、癥狀鑒別、情緒反應(yīng)、關(guān)注、疾病理解共8 個(gè)條目，每個(gè)條目0～10 分，總分0～80 分，得分越高說(shuō)患者對(duì)疾病的認(rèn)知越差。⑤統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)后1 個(gè)月的深靜脈血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析處理采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，其中FMA 評(píng)分、ESCA 評(píng)分、VAS 評(píng)分等計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，深靜脈血栓發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 共納入行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者67 例，觀察組34 例，男性19 例（55.88%）；年齡范圍63～87 歲，平均（68.56±5.34）歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?1 例，糖尿病9 例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病7 例；受傷原因：摔傷23 例，交通事故傷11 例；股骨頸骨折分型：Garden Ⅱ型5 例，Garden Ⅲ型19 例，Garden Ⅳ型10 例。對(duì)照組33 例，男性21 例（63.64%）；年齡范圍62～86 歲，平均（69.24±5.69）歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?3 例，糖尿病10 例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病6 例；受傷原因：摔傷24 例，交通事故傷9 例；股骨頸骨折分型：Garden Ⅱ型7 例，Garden Ⅲ型17 例，Garden Ⅳ型患者9 例。兩組患者在年齡、性別、骨折類(lèi)型等方面比較，P＞0.05，具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月FMA 評(píng)分比較 干預(yù)前，觀察組FMA 評(píng)分（11.96±3.38）分，對(duì)照組（12.27±3.41）分，兩組對(duì)比無(wú)差異（t＝0.374，P＝0.710）；干預(yù)后1 個(gè)月，觀察組（25.13±3.16）分高于對(duì)照組的（20.09±4.25）分（t＝5.520，P＜0.001）；兩組干預(yù)后1 個(gè)月FMA 評(píng)分均高于干預(yù)前（t＝16.597、8.244，均P＜0.001）。

2.3 兩組干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月ESCA 評(píng)分比較 干預(yù)前，觀察組ESCA 評(píng)分（17.63±1.54）分，對(duì)照組（17.65±1.56）分，兩組對(duì)比無(wú)差異（t＝0.053，P＝0.958）；干預(yù)后1 個(gè)月，觀察組ESCA 評(píng)分（36.19±3.45）分高于對(duì)照組的（28.16±2.63）分（t＝10.691，P＜0.001），兩組干預(yù)后1 個(gè)月評(píng)分高于干預(yù)前（t＝28.645、19.744，均P＜0.001）。

2.4 兩組干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月VAS 評(píng)分比較 干預(yù)前，觀察組VAS 評(píng)分（5.21±0.92）分，對(duì)照組（5.39±0.89）分，兩組對(duì)比無(wú)差異（t＝0.814，P＝0.419）；干預(yù)后1 個(gè)月，觀察組評(píng)分（1.98±0.64）分低于對(duì)照組的（2.57±0.62）分，（t＝3.831，P＜0.001）；兩組干預(yù)后1 個(gè)月VAS 評(píng)分均低于干預(yù)前（t＝20.343、14.935，均P＜0.001）。

2.5 兩組干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月疾病認(rèn)知情況比較 干預(yù)前，兩組治療控制、病程、疾病影響、個(gè)人控制、癥狀鑒別、情緒反應(yīng)、關(guān)注、疾病理解8 個(gè)條目評(píng)分比較均無(wú)差異（均P＞0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月，觀察組治療控制、病程、疾病影響、個(gè)人控制、癥狀鑒別、情緒反應(yīng)、關(guān)注、疾病理解8 個(gè)條目評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.6 兩組深靜脈血栓發(fā)生率比較 觀察組深靜脈血栓發(fā)生1 例，發(fā)生率為2.94%，對(duì)照組深靜脈血栓發(fā)生6 例，發(fā)生率為15.15%（χ2＝4.157，P＝0.042）。

3 討論

股骨頸骨折是臨床常見(jiàn)骨折疾病之一，約占成人骨折的3.60%[7]。股骨頸骨折多見(jiàn)于老年患者，一方面是由于隨著年齡的增長(zhǎng)骨質(zhì)逐漸疏松，骨強(qiáng)度下降，骨的力學(xué)結(jié)構(gòu)減弱，遇外力時(shí)容易出現(xiàn)骨折；另一方面由于老年人髖關(guān)節(jié)周?chē)∪馔俗?，?duì)髖關(guān)節(jié)應(yīng)力的消減作用降低[8]?？紤]到老年人常伴有高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等，術(shù)后易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、骨折不愈合等情況，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅患者生命[9]。目前大多數(shù)學(xué)者主張如果老年股骨頸骨折患者的身體狀況允許，應(yīng)盡早接受手術(shù)治療?？紤]到多數(shù)股骨頸骨折患者通常存在較多錯(cuò)誤認(rèn)知，而提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平對(duì)于改善預(yù)后有積極的影響，在接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量期間需輔以階段性的護(hù)理干預(yù)，有助于進(jìn)一步提升預(yù)后效果，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究采用多維度強(qiáng)化護(hù)理聯(lián)合階段性功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行干預(yù)。多維度強(qiáng)化護(hù)理通過(guò)健康教育、術(shù)前評(píng)估、靜脈輸液護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、疾病認(rèn)知干預(yù)5 個(gè)步驟，緩解患者抑郁、煩躁、焦慮等情緒，通過(guò)評(píng)估患者血流、血糖、血脂為患者制訂針對(duì)性的預(yù)防方案，通過(guò)圖片、視頻、重點(diǎn)講解等方式，提升了患者對(duì)股骨頸骨折病因、疾病影響、癥狀、病程等內(nèi)容的認(rèn)知程度，轉(zhuǎn)變了其對(duì)該病的認(rèn)知意識(shí)，糾正了其錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助患者進(jìn)行自我調(diào)整，主動(dòng)尋求信息，確保其積極應(yīng)對(duì)病情，獲得疾病控制感，繼而促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)[10-11]。在維度強(qiáng)化護(hù)理的同時(shí)予以患者階段性功能康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者不同階段的康復(fù)需求，將整個(gè)康復(fù)過(guò)程分為4 個(gè)階段，期間由經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)員進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，可使康復(fù)訓(xùn)練更加完善、準(zhǔn)確，滿(mǎn)足患者當(dāng)下的康復(fù)需求[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1 個(gè)月，兩組FMA、ESCA 評(píng)分均高于干預(yù)前（均P＜0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月，觀察組FMA、ESCA 評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。干預(yù)后1 個(gè)月，兩組VAS 評(píng)分低于干預(yù)前（P＜0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月，觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。干預(yù)前，兩組治療控制、病程、疾病影響、個(gè)人控制、癥狀鑒別、情緒反應(yīng)、關(guān)注、疾病理解8 個(gè)條目評(píng)分比較無(wú)差異（均P＞0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月，觀察組治療控制、病程、疾病影響、個(gè)人控制、癥狀鑒別、情緒反應(yīng)、關(guān)注、疾病理解8 個(gè)條目評(píng)分均低于對(duì)照組，（均P＜0.05）。由此可見(jiàn)，多維度強(qiáng)化護(hù)理聯(lián)合分階段遞進(jìn)訓(xùn)練有助于改善患者的平衡能力、肢體運(yùn)動(dòng)能力及本體感覺(jué)[13]。此外，考慮到患者出院后會(huì)受到多種因素的影響，康復(fù)鍛煉依從性會(huì)有所下降，如果患者疾病認(rèn)知干預(yù)較差將會(huì)對(duì)股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性產(chǎn)生不良影響。因此在患者出院后，護(hù)理人員通過(guò)微信對(duì)患者的疾病認(rèn)知及康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)積極發(fā)揮家屬的監(jiān)督作用，有助于促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的落實(shí)，并進(jìn)一步保障康復(fù)訓(xùn)練效果[14]。

綜上所述，對(duì)于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折患者采用多維度強(qiáng)化護(hù)理結(jié)合階段性功能康復(fù)訓(xùn)練有助于改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、自護(hù)能力，減輕疼痛程度，降低深靜脈血栓發(fā)生率。