楊麗芝，林哲聰，何文貞

1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，汕頭 515000；

2揭陽市人民醫(yī)院，揭陽 522000；

3汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，汕頭 515000

腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是由多種病理生理機(jī)制導(dǎo)致的腦內(nèi)微血管病變綜合征。其中，由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的CSVD 在人群中非常常見，其危險(xiǎn)因素有年齡、高血壓、動(dòng)脈硬化等。CSVD 可增加血管性認(rèn)知障礙、癡呆及卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

為了更好地評(píng)估腦功能損害，近年來提出了“腦小血管病總負(fù)荷”的概念[1]。本研究通過分析CSVD患者血紅細(xì)胞分布寬度與腦小血管總負(fù)荷的相關(guān)性，為臨床腦小血管病總負(fù)荷評(píng)估提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 該回顧性研究納入自2018 年8 月份至2023 年在揭陽市人民醫(yī)院行頭顱磁共振檢查（包括平掃、SWI、DWI）的CSVD 患者臨床資料，應(yīng)用腦小血管病影像學(xué)標(biāo)志物評(píng)估所有患者腦小血管病總負(fù)荷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；所有入選患者均符合國際神經(jīng)影像學(xué)血管性改變報(bào)告標(biāo)準(zhǔn) (STandards for Reporting Vascular changes on Neuroimaging,STRIVE)[2]和2015 年《中國腦小血管病診治共識(shí)》[3]中提出的關(guān)于CSVD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭部MRI 或CT 證實(shí)有動(dòng)靜脈畸形、海綿竇血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、或者合并有鈣化的患者；②影像學(xué)疑似多發(fā)性硬化、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)變性疾??；③有明確的腦外傷史；④既往明顯腦軟化灶周圍白質(zhì)高信號(hào)從而干擾腦白質(zhì)病變的病例；⑤有凝血功能異常或血液病的患者，如繼發(fā)性紅細(xì)胞增多等；⑥多器官功能損害（心肺肝腎功能不全）；⑦精神病、惡性腫瘤、無法配合的患者；⑧顱內(nèi)其他器質(zhì)性病變?nèi)顼B內(nèi)感染、免疫性腦損害或中毒性腦病。所有影像學(xué)診斷評(píng)價(jià)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師和神經(jīng)科醫(yī)師各一名判定。本研究經(jīng)過汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 對(duì)患者影像學(xué)資料進(jìn)行腦小血管病總負(fù)荷評(píng)分，收集此類患者血常規(guī)的紅細(xì)胞分布寬度以及相關(guān)臨床資料。

1.2.2 研究分組 CSVD 的總負(fù)荷的檢查通過磁共振檢查統(tǒng)計(jì)，主要MRI 改變包括：無癥狀腔隙性腦梗死（LIs），腦白質(zhì)高信號(hào)（WMHs），腦微出血（CMBs），血管周圍間隙擴(kuò)大（EPVSs）。分別對(duì)無癥狀、廣泛、以及中度至廣泛進(jìn)行評(píng)分，總分為0～4 分，分為0 分，1 分，2 分，3 分和4 分五組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 26.0 為統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素ANOVA 檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，多組間比較采用 Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。采用Spearsman相關(guān)性分析CSVD 總負(fù)荷與血紅細(xì)胞分布寬度的相關(guān)性。所有分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05，說明數(shù)據(jù)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入133 例患者，其中男87 例（65.4%）。年齡、高血壓、卒中史、頸動(dòng)脈硬化、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）、RDW 在不同CSVD 總負(fù)荷分組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。性別、糖尿病、糖化血紅蛋白、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）等項(xiàng)目在不同CSVD 總負(fù)荷分組中對(duì)比無差異（均P＞0.05）。見表1。

2.2 CSVD 總負(fù)荷評(píng)分與 RDW 的相關(guān)性 Spearsman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CSVD 與RDW 呈正相關(guān)，r=2.203，P=0.002）。

3 討論

既往研究認(rèn)為年齡、吸煙、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化為腦小血管總體負(fù)荷的危險(xiǎn)因素。國內(nèi)外多個(gè)研究顯示血常規(guī)的紅細(xì)胞分布寬度與腦小血管病的單個(gè)影像學(xué)標(biāo)志物有關(guān)系，如紅細(xì)胞分布寬度與腦白質(zhì)病變相關(guān)性[4-5]，與腦小血管病變中的白質(zhì)病變嚴(yán)重程度、病變體積相關(guān)也見于中外報(bào)道[6]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、RDW 是CSVD 患者M(jìn)RI 總體負(fù)擔(dān)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。已有研究發(fā)現(xiàn)Hb、RDW 和貧血與腦血管關(guān)鍵標(biāo)志物之間存在一定的相關(guān)性，包括缺血性腦血管疾病、全腦灌注和腦白質(zhì)病變分級(jí)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)血紅細(xì)胞分布寬度與CSVD 總負(fù)荷存在正相關(guān)性，分布寬度越高，CSVD 總負(fù)荷越高。

以RDW 升高為標(biāo)志的紅細(xì)胞形態(tài)異常可能伴隨著紅細(xì)胞變形能力的降低，從而引發(fā)微血管功能障礙、微循環(huán)血流下降，導(dǎo)致組織灌注受損、微循環(huán)障礙[8]。腦微循環(huán)障礙會(huì)導(dǎo)致慢性缺血，長期的慢性腦供血不足是腦小血管病發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制。因此，紅細(xì)胞變形能力降低是造成大腦微循環(huán)損傷的一項(xiàng)重要因素，最終導(dǎo)致的微循環(huán)缺血缺氧，有助于解釋與RDW 升高相關(guān)的腦小血管病變加重。中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥已在CSVD 中證實(shí)，有研究認(rèn)為RDW 也反映了一種潛在的炎癥性病理生理機(jī)制[9]。

盡管CSVD 的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，但是具有相似的發(fā)病機(jī)制，較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制包括內(nèi)皮功能障礙、血腦屏障功能障礙、慢性腦灌注不足、氧化應(yīng)激和炎癥[10]。RDW 是反映紅細(xì)胞體積大小的參數(shù)，高水平的RDW 提示紅細(xì)胞大小不一，攜氧能力下降，變形能力下降，導(dǎo)致血液氧飽和度降低，導(dǎo)致循環(huán)遠(yuǎn)端的微循環(huán)功能障礙，造成組織缺血缺氧，發(fā)生在腦不僅會(huì)加重腦小血管病總負(fù)荷，也會(huì)影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

本研究是單中心回顧性研究，樣本量較小，存在選擇偏倚，對(duì)于紅細(xì)胞分布寬度與CSVD 的關(guān)系仍需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本、多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。其次，本研究采用的是橫斷面研究，未來還需進(jìn)行縱向研究，進(jìn)一步探討RDW 與CSVD負(fù)荷的準(zhǔn)確關(guān)系。