畢穎楠

（山東大學(xué)政治學(xué)與公共管理學(xué)院 青島 266200）

1 前言

德國作為世界上最早實施社會醫(yī)療保障制度的國家，其長達(dá)140年的改革歷史演進(jìn)揭示了一個明確的趨勢：隨著社會健康觀的轉(zhuǎn)變，法定醫(yī)?；鸬穆氊?zé)和角色也經(jīng)歷了顯著的調(diào)整。從最初僅提供就醫(yī)資金支持的生活保障者到提供診療實物福利的支付代理人，再到兼顧提供公共衛(wèi)生服務(wù)的健康代理人，德國法定醫(yī)療保險基金順利完成了從強調(diào)保障就醫(yī)平等向更加注重健康公平的目標(biāo)轉(zhuǎn)變。通過發(fā)揮健康代理人角色，德國醫(yī)保基金成功實現(xiàn)了臨床診療與公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同保障，這一改革經(jīng)驗為我國醫(yī)保制度改革提供了寶貴的經(jīng)驗借鑒。因此，有必要從健康觀演進(jìn)的視角重新回溯德國法定醫(yī)療保險制度的改革歷程。通過深入剖析德國法定醫(yī)?；鸬慕巧葑冞^程，闡述醫(yī)?；鹑绾瓮ㄟ^充當(dāng)健康代理人實現(xiàn)臨床診療與公共衛(wèi)生服務(wù)的緊密銜接，并最終形成對健康代理人運行邏輯的完整明確認(rèn)識。

2 健康觀視角下德國法定醫(yī)保基金的兩次角色演變

將德國法定醫(yī)療保險制度改革置于健康觀演變之中可以發(fā)現(xiàn)，每一次系統(tǒng)性改革所引發(fā)的醫(yī)?；鸾巧D(zhuǎn)換都與健康觀演變有著密切聯(lián)系。從生活保障者到支付代理人，再到職責(zé)更為豐富的健康代理人，法定醫(yī)?；鹈拷?jīng)歷一次角色變遷，其保障范圍、服務(wù)內(nèi)容、福利待遇均得到明顯提升，最終目的都是在有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置下盡可能地滿足人們對更高水平健康的需求。

2.1 消極健康觀的影響——由生活保障者到支付代理人（19世紀(jì)末到20世紀(jì)70年代）

1883 年俾斯麥政府基于當(dāng)時社會上廣泛存在的互助基金模式，設(shè)計并推出了《工人健康保險法》（Gesetz,betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter,KVG），其目的是利用醫(yī)療保險的互助共濟(jì)作用保障工人在患病時期的生計，從而防止工人運動引發(fā)的社會動蕩[1]。根據(jù)這一設(shè)計思路，最初的法定醫(yī)療保險制度顯然更側(cè)重于提供現(xiàn)金福利。因此，在法定醫(yī)療保險體系建立早期，醫(yī)?；饘嶋H上扮演了藍(lán)領(lǐng)工人的生活保障者角色。

然而，19世紀(jì)末醫(yī)學(xué)的發(fā)展改變了人們對生命、健康以及疾病的認(rèn)識。在相當(dāng)長一段時期內(nèi)，主張“健康就是沒有疾病”的消極健康觀引領(lǐng)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向。受到同一時期醫(yī)療服務(wù)注重疾病治療的影響，德國法定醫(yī)療保險制度的發(fā)展方向也從最初防止工人因病致困轉(zhuǎn)向為廣大社會成員提供疾病診療保障轉(zhuǎn)變。在這一背景下，法定醫(yī)?；鹗状伟l(fā)生了角色轉(zhuǎn)換，從生活保障者轉(zhuǎn)變?yōu)橹Ц洞砣?，主要體現(xiàn)在以下兩個方面。

首先，醫(yī)療保險覆蓋范圍全面擴大。法定醫(yī)?；鸬谋Ｕ蠈ο髲淖畛醯漠a(chǎn)業(yè)工人擴展至廣大社會成員，這是通過將更多職業(yè)、更多非就業(yè)人群納入醫(yī)?；鸬谋Ｕ戏懂?，以及提高法定醫(yī)療保險參保的收入上限等措施逐步實現(xiàn)的。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示[2]，1885年，德國18776個醫(yī)?；饍H覆蓋10%的人口，之后參保覆蓋率呈現(xiàn)高速增長，到1960年，全國2028個醫(yī)?；鹨迅采w83%的人口。這一數(shù)據(jù)已與當(dāng)前法定醫(yī)療保險的參保率差別不大。

其次，醫(yī)保基金的福利供給由現(xiàn)金福利轉(zhuǎn)向?qū)嵨锔＠?。這一變化主要通過兩種方式實現(xiàn)，一是增加診療服務(wù)保障、藥品供應(yīng)等實物福利供給，二是控制現(xiàn)金福利支出規(guī)模。在增加實物福利供給方面，更多的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容被納入法定醫(yī)?；鹬Ц斗懂牐瑓⒈Ｈ嗽诮邮茚t(yī)療服務(wù)時幾乎不需要支付任何費用，而是由醫(yī)?；鸫湎蜥t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者結(jié)算。在控制現(xiàn)金福利支出方面，各醫(yī)保基金逐漸限制了津補貼的發(fā)放彈性，從整體上規(guī)范了津補貼的發(fā)放規(guī)模。數(shù)據(jù)顯示，法定醫(yī)療保險制度成立初期，醫(yī)?；鹛峁┑默F(xiàn)金福利是實物福利的1.7倍，但到了1925年，法定醫(yī)保基金提供的現(xiàn)金福利與實物福利的支出水平已近乎持平，而在1955年，這一比率逆轉(zhuǎn)為1:4，1977年為1：10，1984年為1：16[3]。

從以上兩個方面的轉(zhuǎn)變可以明確法定醫(yī)?；鹬Ц洞砣私巧母拍睿菏紫龋诒Ｕ蠈ο蠓秶矫?，不再局限于藍(lán)領(lǐng)工人，而是向廣大參保人提供保障服務(wù)；其次，在福利提供方面，以提供實物福利為主。作為支付代理人，醫(yī)保基金受參保人委托，為患病的參保人購買所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.2 積極健康觀的影響——由支付代理人向健康代理人過渡（20世紀(jì)70年代至今）

相對于消極健康觀，積極健康觀具有更廣泛且抽象的內(nèi)涵。1948年，世界衛(wèi)生組織將健康描述為“不僅僅是沒有疾病和不虛弱，而是要保持軀體、精神和社會適應(yīng)等方面的完美狀態(tài)”。這一概念不僅吸收了消極健康觀的主張，還對健康的界定進(jìn)行了拓展和深化。1986年，《渥太華憲章》（Ottawa Charter for Health Promotion）再一次強調(diào)了積極健康觀的概念、意義與作用。為了回應(yīng)《渥太華憲章》的倡導(dǎo)，德國政府于1988年頒布了《健康改革法案》 (Gesundheits-Reformgesetz,GRG)[4]，標(biāo)志著法定醫(yī)療保險制度改革正式進(jìn)入“大醫(yī)保模式”時代。在這一模式下，醫(yī)?；鹛峁┑谋Ｕ戏?wù)不僅限于疾病治療，還逐漸向廣大參保人提供包括疾病預(yù)防和健康促進(jìn)、健康監(jiān)測與疾病早篩等屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的保障。

此時，醫(yī)?；鹪俅蚊媾R角色轉(zhuǎn)換，從職責(zé)單一的支付代理人向職責(zé)更加豐富、作用更加重要的健康代理人角色過渡。這種角色的轉(zhuǎn)變主要體現(xiàn)在三個方面：一是醫(yī)?；鹬鲃犹峁┕残l(wèi)生服務(wù)保障，在服務(wù)內(nèi)容上實現(xiàn)了從保障疾病診療到保障健康的轉(zhuǎn)型；二是醫(yī)?；鹱鳛榻】祪r值共創(chuàng)的主要責(zé)任主體，直接或間接參與健康價值共創(chuàng)，從職責(zé)履行上由單純的保障疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榻】档姆e極參與者；三是通過設(shè)置激勵機制，醫(yī)保基金在臨床治療與公共衛(wèi)生服務(wù)之間搭建了互通的橋梁，強化了參保人、雇主，甚至是全社會的健康共創(chuàng)責(zé)任意識。

2.2.1 主動提供公共衛(wèi)生服務(wù)保障。從20世紀(jì)70年代開始，德國法定醫(yī)療保險制度逐步接受積極健康觀的思想，先后通過一系列改革將疾病早篩和健康體檢、疾病初級預(yù)防和健康促進(jìn)納入醫(yī)?；饒箐N范圍，與保障疾病診療一起組成法定醫(yī)?；鸬娜蠡A(chǔ)職責(zé)。

最先被納入醫(yī)?；鸨Ｕ戏懂牭氖羌膊≡绾Y和健康體檢。1970年，《關(guān)于進(jìn)一步發(fā)展法定健康保險法的法案》（Gesetz zur Weiterentwicklung des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung,2.KV?G）[5]首次將部分常見腫瘤的疾病篩查與4歲以下兒童的體檢列為法定醫(yī)?；鸬谋Ｕ下氊?zé)。經(jīng)過1989年[4]、1997年[6]兩次改革之后，疾病篩查與健康體檢在適用人群、適用年齡以及篩查內(nèi)容等方面都比1970年范圍更加廣泛。2015年，《加強健康促進(jìn)和預(yù)防法》（Gesetz zur St?rkung der Gesundheitsf?rderung und der Pr?vention,Pr?vG）[7]對疾病早篩保障進(jìn)行升級，將提供健康查體保障服務(wù)提升為健康風(fēng)險監(jiān)測。除了完成疾病篩查與健康體檢全年齡段覆蓋以外，該法案還要求醫(yī)?；鹩涗泤⒈Ｈ说慕】碉L(fēng)險，并根據(jù)其健康狀況向參保人提供預(yù)防以及健康生活建議。從最初的通過體檢發(fā)現(xiàn)疾病到現(xiàn)在的根據(jù)健康監(jiān)測記錄提供健康生活建議，充分顯示出法定醫(yī)保基金的重點已經(jīng)從關(guān)注疾病轉(zhuǎn)向關(guān)注健康。

隨后被整體納入醫(yī)?；鸶＠懂牭氖羌膊〕跫夘A(yù)防和健康促進(jìn)。早在1977年，《健康保險成本控制法》（Gesetz zur D?mpfung der Ausgabenentwicklung und zur Strukturverbesserung in der gesetzlichen Krankenversicherung,KVKG）[8]提出一項關(guān)于疾病預(yù)防的靈活性保障政策。根據(jù)該法案，醫(yī)保基金管理機構(gòu)有權(quán)自主制定有關(guān)疾病預(yù)防服務(wù)的條款，并將其作為附加福利計劃提供給參保人。1989年實施的《健康改革法案》首次以獨立章節(jié)的形式將促進(jìn)健康和疾病預(yù)防服務(wù)全面引入醫(yī)?；鹇氊?zé)。根據(jù)該法案，保障內(nèi)容主要涉及健康教育、職業(yè)風(fēng)險預(yù)防、預(yù)防性治療、特殊人群以及特殊疾病的預(yù)防保障等六個方面（見表1）。

表1 《健康改革法案》中有關(guān)“促進(jìn)健康和預(yù)防疾病”的服務(wù)內(nèi)容

事實上，醫(yī)?；鹣騾⒈Ｈ颂峁┘膊☆A(yù)防與健康促進(jìn)保障的歷程并不是一帆風(fēng)順的。1996年，科爾政府迫于醫(yī)療衛(wèi)生支出的增長壓力，在《法定健康保險繳費減免法》（Gesetz zur Entlastung der Beitr?ge in der gesetzlichen Krankenversicherung,BeitrEntlG）[9]中刪除“提供健康促進(jìn)服務(wù)”的法律措辭，并縮小疾病預(yù)防的概念，僅保留對疫苗接種、與有關(guān)部門合作參與職業(yè)風(fēng)險預(yù)防以及對疾病自助團(tuán)體進(jìn)行資助等的保障義務(wù)。

然而，1997年至2000年，各法定醫(yī)?；馂榱嗽诩ち业男袠I(yè)競爭中爭奪更多參保人，仍舊以補充福利計劃的形式主動向參保人提供有關(guān)健康促進(jìn)的內(nèi)容[2,10]。此后，2000年《法定健康保險改革法案2000》（GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000）[11]引入了全新的疾病初級預(yù)防概念，不僅取代了《健康改革法案》中疾病預(yù)防與健康促進(jìn)的內(nèi)容，還在此基礎(chǔ)上對保障內(nèi)容進(jìn)行了更為詳細(xì)和全面的規(guī)定。這表明在立法層面，向廣大參保人提供疾病預(yù)防與健康促進(jìn)保障又以另一種形式回歸了醫(yī)?；鸬姆ǘ氊?zé)。2015年，《加強健康促進(jìn)和預(yù)防法》（Gesetz zur St?rkung der Gesundheitsf?rderung und der Pr?vention,Pr?vG）[7]又在前期的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確了醫(yī)?；鹪诩膊〕跫夘A(yù)防和健康促進(jìn)方面的職責(zé)邊界，為這一保障服務(wù)提供了更為明確的法律指導(dǎo)。

2.2.2 參與健康價值共創(chuàng)。德國法定醫(yī)療保險制度在健康觀演進(jìn)中呈現(xiàn)出獨特的應(yīng)變策略。醫(yī)保基金并不僅作為一個簡單的支付方，而是演變?yōu)槎喾焦矂?chuàng)健康價值的核心參與者。

首先，醫(yī)?；痖g接參與健康價值共創(chuàng)。這意味著基金并不直接為參保人提供服務(wù)，而是選擇向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者、公共衛(wèi)生服務(wù)提供者購買服務(wù)的方式為參保人提供與健康有關(guān)的實物福利，包括為參保人支付疾病診療、疾病篩查、健康體檢、免疫預(yù)防接種、健康狀況監(jiān)測的費用等。此外，醫(yī)?；疬€在健康服務(wù)的供給決策中發(fā)揮作用。無論是藥物選擇、醫(yī)生的費用結(jié)算，還是健康體檢和疾病早篩等項目，都是醫(yī)療衛(wèi)生提供者、公共衛(wèi)生服務(wù)提供者與醫(yī)?；鸾?jīng)過深入談判的結(jié)果。

其次，醫(yī)?；鹨仓苯訛閰⒈Ｈ颂峁┯嘘P(guān)促進(jìn)健康的服務(wù)。這些服務(wù)主要體現(xiàn)在工作場所和生活中。德國法定醫(yī)療保險制度尤為注重工作場所的健康促進(jìn)服務(wù)，這在其制度設(shè)計和資金投入中均得到體現(xiàn)。早在2000年，《法定健康保險改革法案2000》提出醫(yī)療保險基金可以實施工作場所健康促進(jìn)，作為職業(yè)健康和安全措施的補充內(nèi)容。到2007年，《加強法定健康保險競爭法》正式將為雇主提供工作場所健康促進(jìn)服務(wù)納入醫(yī)保基金的法定職責(zé)。根據(jù)Kassensuche GmbH的統(tǒng)計[12]，醫(yī)保基金所提供的工作場所健康促進(jìn)服務(wù)內(nèi)容多集中于為雇主提供勞動狀況分析與建議、預(yù)防職業(yè)倦怠和職業(yè)壓力管理、員工健康管理等11個類別。

相比之下，醫(yī)保基金提供生活健康促進(jìn)服務(wù)則是近年來的新增內(nèi)容，由《加強健康促進(jìn)和預(yù)防法》（2015年）首次引入。大多數(shù)醫(yī)?；鸲家蕴峁┙】到逃n程的方式向參保人提供此類服務(wù)，旨在引導(dǎo)他們積極關(guān)注并參與自身的健康管理。在資金投入方面，醫(yī)?；饘ぷ鲌鏊】荡龠M(jìn)的投入比例較高。根據(jù)現(xiàn)行法律有關(guān)規(guī)定，法定醫(yī)?；鹪谏钆c工作場所健康促進(jìn)、職業(yè)病防治等方面的支出限額為7.52歐元/人，其中工作場所健康促進(jìn)的支出至少為3.15歐元/人，占比41.89%，比生活健康促進(jìn)服務(wù)的最低支出（2.15歐元/人）至少高出46.51%。

2.2.3 通過設(shè)置激勵機制強化健康意識。對那些積極追求健康的行為提供獎勵是醫(yī)?；鸪蔀榻】荡砣说莫毺刂贫仍O(shè)計。早在1977年，《健康保險成本控制法》就提出對主動進(jìn)行健康體檢的行為進(jìn)行獎勵的思路。2003年，《法定健康保險現(xiàn)代化法案》（GKV-Modernisierungsgesetz,GMG）則以法律的形式確認(rèn)了激勵機制的合法性，即那些積極追求健康、進(jìn)行疾病早期篩查或參與疾病初級預(yù)防的參保人有權(quán)獲得獎勵[13]。目前，醫(yī)?；鹨婪▽嵤┑募畲胧┌ńo予獎金、保費返還、共付額減免等多種形式。

給予獎金是指醫(yī)?；馂槟切┩瓿深A(yù)防免疫、健康風(fēng)險監(jiān)測、疾病早篩、健康促進(jìn)等公共衛(wèi)生項目的參保人提供現(xiàn)金獎勵，旨在鼓勵他們提高對公共衛(wèi)生服務(wù)的利用率，從而降低對臨床診療服務(wù)的需求。根據(jù)Kassensuche GmbH[14,15]的數(shù)據(jù)，截至目前，有67個法定醫(yī)保基金提供與疾病篩查和疾病初級預(yù)防相關(guān)的獎金計劃，同時還有68個醫(yī)保基金獎勵積極參與工作場所健康促進(jìn)的雇主和參保人。

保費返還是指向保險期內(nèi)未使用醫(yī)療保險福利的參保人提供的一種獎勵機制。通常情況下，返還金額不會超過年度繳費金額的1/12。例如，奧迪健康保險公司（Audi BKK）對那些在保險年度內(nèi)僅使用疾病預(yù)防類服務(wù)而未使用其他醫(yī)療服務(wù)的參保人提供當(dāng)年繳費金額的1/24，作為保費返還。TK保險公司（Techniker Krankenkasse）則提供每年高達(dá)300歐元的保費返還。保費返還的設(shè)立旨在通過這一激勵措施來減少對臨床診療資源的濫用和不必要的浪費。

共付額減免與共付費機制密切相關(guān)，主要應(yīng)用于高額花費的口腔治療和慢性病防治領(lǐng)域。在口腔治療和義齒安裝等治療中，如果符合條件的參保人連續(xù)五年進(jìn)行口腔檢查，醫(yī)?；鹂梢蕴岣?0%的報銷比例，而連續(xù)十年進(jìn)行口腔檢查則可以在此基礎(chǔ)上再提高5%的報銷比例。在慢性病防治方面，如果符合條件的慢性病參保人定期參加健康體檢，個人負(fù)擔(dān)的最大限額可以從每年總收入的2%降低至1%。因此，共付額減免的目的是通過減少參保人的共付額支出來激勵他們履行健康責(zé)任，從而實現(xiàn)管理診療費用的目標(biāo)。

不論是提供獎金、保費返還，還是減免共付額等激勵措施都有一個共同特點，就是構(gòu)建了臨床診療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)之間的緊密聯(lián)系。這一系列措施通過獎勵的方式激發(fā)了參保人和雇主的健康意識，鼓勵他們更加積極地利用公共衛(wèi)生服務(wù)資源，從而減少醫(yī)療保險基金在疾病診療方面的支出。這些措施不僅有助于提高參保人的健康水平，還提高了整個醫(yī)療系統(tǒng)的效率和可持續(xù)性。

3 醫(yī)?；鸾】荡砣私巧母拍詈偷湫吞卣?/h2>

綜上所述，醫(yī)保基金的角色經(jīng)歷了漸進(jìn)式轉(zhuǎn)變，從最初的生活保障者逐漸發(fā)展成為支付代理人，再進(jìn)一步演化為健康代理人。這些新角色都是在舊角色的基礎(chǔ)上擴展而來，吸收了舊角色的特征并加以進(jìn)化。因此，鑒于健康代理人角色是在支付代理人角色之上演變而來，在支付代理人概念基礎(chǔ)上結(jié)合第二次角色轉(zhuǎn)變時醫(yī)?；鹚尸F(xiàn)出的新職能、新變化，可以推導(dǎo)出健康代理人的定義，即受參保人、雇主及社會的委托，向有需要的參保人主動提供相應(yīng)的疾病診療、健康監(jiān)測與疾病早篩，以及疾病預(yù)防與健康促進(jìn)等全面的健康保障服務(wù)。作為健康代理人，醫(yī)?；鹪诮】祪r值共創(chuàng)體系中充當(dāng)了核心角色，它不但直接或間接參與健康價值共創(chuàng)活動，還通過設(shè)置獎勵機制強化參保人、雇主，甚至是全社會的健康意識。

根據(jù)相關(guān)角色的定義，從生活保障者、支付代理人、健康代理人等三個角色的比較中可以得出，健康代理人區(qū)別于其他角色的最典型特征（見表2），主要體現(xiàn)在服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容和角色定位三個方面。

表2 醫(yī)?；鸬牟煌巧容^分析

在服務(wù)內(nèi)容方面，醫(yī)?；鹱鳛榻】荡砣俗畹湫偷奶卣魇悄軌蛑鲃犹峁┕残l(wèi)生服務(wù)。隨著社會健康觀的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重點已經(jīng)從患者轉(zhuǎn)向全體民眾，其目標(biāo)不再僅限于治療疾病，而是通過疾病診療與公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同合作提升全社會的健康水平。在這一背景下，德國法定醫(yī)療保險制度改革依托原有的疾病診療支付保障結(jié)構(gòu)，通過將保障范圍擴大至公共衛(wèi)生服務(wù)來適應(yīng)社會需求的變化。當(dāng)前，法定醫(yī)?；鹬饕ㄟ^以下兩種方式提供有關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)的保障：一是繼續(xù)按照實物福利原則對疾病預(yù)防、疾病篩查、健康體檢等公共衛(wèi)生服務(wù)提供支付保障，二是直接向參保人、雇主等提供生活和工作場所健康促進(jìn)等服務(wù)。這些服務(wù)內(nèi)容的擴展標(biāo)志著醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏繕?biāo)已經(jīng)從保障疾病診療轉(zhuǎn)向保障健康。

在服務(wù)對象方面，醫(yī)?；鹱鳛榻】荡砣瞬粌H向個人提供保障服務(wù)，還提供集體保障。通過比較可以發(fā)現(xiàn)，不論醫(yī)?；鸢缪莸氖巧畋Ｕ险呓巧€是支付代理人角色，在疾病診療保障上，醫(yī)?；鸬姆?wù)內(nèi)容主要是為患病的個人購買疾病診療服務(wù)或支付疾病津貼。對于這兩個角色而言，醫(yī)?；鸬姆?wù)對象始終是具體的個人。與臨床診療服務(wù)相反，公共衛(wèi)生服務(wù)更注重實現(xiàn)集體價值。因此，隨著醫(yī)?；鸨Ｕ戏秶蚬残l(wèi)生服務(wù)擴展，醫(yī)?；痖_始向特定群體提供保障服務(wù)。例如，為雇主提供工作場所健康促進(jìn)服務(wù)、為學(xué)生群體提供統(tǒng)一的口腔檢查等等。這種因服務(wù)內(nèi)容豐富而引發(fā)的服務(wù)對象變化使得醫(yī)?；鸬拇砣私巧尸F(xiàn)出雙重代理特征，既是參保人的個人健康代理人，又成為特定群體的集體健康代理人。作為個人健康代理人，醫(yī)保基金的委托人指的是具體的參保人。醫(yī)?；鸾邮軈⒈Ｈ宋校凑张c參保人簽訂的醫(yī)療保障服務(wù)合同為其提供全面的健康保障服務(wù)。因此，這是一種具體而微觀的委托代理關(guān)系。在這組委托—代理關(guān)系中，醫(yī)保基金圍繞參保人的健康提供具體的醫(yī)療保障服務(wù)，通過幫助參保人解決健康問題、追求更為積極的健康狀態(tài)提高個人健康水平。集體健康代理人則是基于宏觀上的抽象委托—代理關(guān)系。在這組委托—代理關(guān)系中，委托人不是具體的某個人，而是廣義上的團(tuán)體— 小到某一職業(yè)群體、大到一個國家的公民群體。雇主作為某一單位職業(yè)群體的代表、國家作為公民利益的代表，以法律法規(guī)為依據(jù)委托醫(yī)?；鹱鳛閲夜竦慕】荡砣?，通過提供持續(xù)保障服務(wù)提高全體社會成員的健康水平。所以，醫(yī)保基金作為健康代理人承擔(dān)兩種不同層次的健康責(zé)任，從形式上實現(xiàn)個人健康與集體健康的不可分割，進(jìn)而實現(xiàn)個人健康目標(biāo)與國家健康目標(biāo)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

在角色定位方面，健康代理人的角色設(shè)計更多是基于健康公平。作為健康代理人，醫(yī)保基金的職責(zé)不僅包括提供疾病診療保障，還涵蓋提供一系列的公共衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)保基金作為支付代理人時，其主要職責(zé)是通過購買診療服務(wù)為患病的參保人提供保障。這意味著一旦參保人患病，所需的疾病診療服務(wù)均由醫(yī)保基金支付，除了參保人應(yīng)支付的共付費用外，無需額外費用。這種福利安排不受年齡、性別、居住地或者加入哪個法定醫(yī)?；鸬挠绊?，對于每個參保人都是平等的。因此，支付代理人的角色定位是基于就醫(yī)平等的理念。更確切地說，法定醫(yī)?；鹪诩膊≡\療保障方面為患者提供了就醫(yī)平等的機會。與疾病診療服務(wù)不同，公共衛(wèi)生服務(wù)更加注重滿足差異化需求。例如，不同年齡段的人需要定制健康監(jiān)測建議，擁有高脂血癥遺傳史的個體可能需要更加重視體重控制，不同性別的人可能需要不同的疾病篩查項目等等。因此，在積極健康觀的影響下，原本基于就醫(yī)平等的法定醫(yī)療保障制度設(shè)計顯然已無法滿足不斷變化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。為了回應(yīng)這種需求變化，隨后的改革中，政策設(shè)計更加強調(diào)健康公平。需要注意的是，強調(diào)健康公平并不是排斥就醫(yī)平等。根據(jù)目前醫(yī)?；鸬姆ǘ氊?zé)，健康代理人的角色設(shè)計融合了上述兩種理念，旨在為不同類型的保障內(nèi)容和保障目標(biāo)選擇最合適的資源配置方式，更好地滿足個體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，保障每個參保人都能夠獲得公平而個性化的服務(wù)。

4 法定醫(yī)?；鹣蚪】荡砣私巧难葑儗ξ覈t(yī)療衛(wèi)生體制改革的借鑒意義

醫(yī)?；鹣蚪】荡砣宿D(zhuǎn)型，體現(xiàn)了德國醫(yī)療保障制度改革對積極健康觀的精準(zhǔn)回應(yīng)。作為健康代理人，醫(yī)?；鸩辉倬窒抻跒榛颊咛峁┘膊≡\療支付服務(wù)，而是拓展為向全體社會成員提供全面且公平的健康保障。這種角色轉(zhuǎn)型極大地提升了醫(yī)療資源的分配效率和健康服務(wù)的有效性。此外，它在平衡個人與國家的健康目標(biāo)、促進(jìn)健康機會的均等化以及推動全民健康福祉等方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

然而，德國經(jīng)驗似乎與我國國情并不完全適應(yīng)，德國的衛(wèi)生與健康行政管理體制與我國有較大區(qū)分。我國現(xiàn)行的國家—社會基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度選擇了基本醫(yī)療保險制度與基本公共衛(wèi)生保障分置的方案，以更好地回應(yīng)積極的健康觀。由于基本醫(yī)療保險和公共衛(wèi)生服務(wù)在資金籌措和支付方面存在差異，且法律對基本醫(yī)療保險基金的使用有明確的限制，這些因素共同制約了醫(yī)?；饛闹Ц洞砣讼蚪】荡砣说霓D(zhuǎn)型。加之我國尚處于社會主義初級階段，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生投入與德國等發(fā)達(dá)國家存在一定差距，這也在一定程度上影響了醫(yī)?；鸾巧霓D(zhuǎn)變。

因此，在我國現(xiàn)行制度下，醫(yī)?；鹣蚪】荡砣说霓D(zhuǎn)型可能還需進(jìn)一步探索。當(dāng)前，醫(yī)保基金更多地扮演了支付代理人的角色，尚未進(jìn)一步演變?yōu)榻】荡砣藶閰⒈Ｈ颂峁┤娴慕】捣?wù)保障。在健康價值共創(chuàng)以及臨床診療與公共衛(wèi)生服務(wù)有效結(jié)合等方面，醫(yī)保基金的積極作用仍有待進(jìn)一步挖掘和實現(xiàn)。盡管德國的經(jīng)驗不宜被直接復(fù)制，但其在政策設(shè)計邏輯、政策工具和改革理念方面具有普遍意義，為我國今后的醫(yī)療保障制度改革提供了參考。

4.1 理解醫(yī)?；鹱鳛殡p重健康代理人的意義與價值，探索醫(yī)療保障制度改革的新思路

根據(jù)健康代理人的定義和特征，德國法定醫(yī)?；鹪诮】当Ｕ项I(lǐng)域的突出表現(xiàn)與其雙重代理角色密不可分。在個體層面，醫(yī)?；鹱鳛閭€人代理，專注于滿足參保人個性化的健康需求，提供全方位的醫(yī)療保障服務(wù)。這些服務(wù)不僅涵蓋基本的診療保障和疾病早篩服務(wù)，還擴展到對健康管理和健康促進(jìn)等多方面的支持。醫(yī)?；鹱鳛閭€人健康代理人的核心職責(zé)是幫助參保人及時發(fā)現(xiàn)健康風(fēng)險，解決健康問題，并確保其健康得到有效的恢復(fù)與維護(hù)。此外，醫(yī)?；疬€通過各種健康促進(jìn)措施，激勵和引導(dǎo)參保人追求更積極的健康生活方式，從而全面提升個人健康目標(biāo)，實現(xiàn)更好的健康管理和生活質(zhì)量。

在社會層面，醫(yī)?；鹱鳛榧w的健康代理人，肩負(fù)著由國家和社會委托的重要職責(zé)。它通過強化參保人的健康責(zé)任意識和提高對公共衛(wèi)生服務(wù)的利用率，致力于提升整個社會的健康水平。在這個角色中，醫(yī)?；鹛貏e強調(diào)其在疾病預(yù)防和健康促進(jìn)方面的職責(zé)。具體來說，雇主可以委托醫(yī)?；馂閱T工提供職業(yè)健康促進(jìn)服務(wù)，同時國家通過相關(guān)立法確保醫(yī)?；馂椴煌挲g段人群提供必要的健康風(fēng)險監(jiān)測服務(wù)。這樣的服務(wù)不僅直接提高了個體的健康水平，還通過促進(jìn)各方參與健康價值共創(chuàng)，提升了整個社會成員的健康水平，并有助于維持社會勞動力的持續(xù)供應(yīng)。作為雙重健康代理人，醫(yī)?；鹪谂R床診療與公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮了關(guān)鍵作用。通過構(gòu)建兩者之間的有效聯(lián)系，它協(xié)調(diào)了個體與集體健康目標(biāo)的協(xié)同發(fā)展。這種雙重代理人模式，不僅保障了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)供給和公平可及性，還促進(jìn)了公共衛(wèi)生與個人診療服務(wù)的有效融合，為實現(xiàn)更廣泛的社會健康目標(biāo)提供了堅實基礎(chǔ)。

盡管我國與德國的醫(yī)療保障體系架構(gòu)有所不同，但德國經(jīng)驗為我國醫(yī)療保障制度改革提供了新的思路，尤其是在整合臨床診療與公共衛(wèi)生服務(wù)方面。在這一框架下，社會層面可以通過探索多部門協(xié)同治理機制，優(yōu)化和完善現(xiàn)有的保障分置模式，促進(jìn)不同醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域之間的有效合作和資源共享；個體層面則可以通過發(fā)展商業(yè)健康保險，更好滿足人民群眾多層次醫(yī)療保障需求。這一策略包括在國家層面建立一個協(xié)同治理平臺，將醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)合起來，共同規(guī)劃和執(zhí)行公共衛(wèi)生保障項目。通過這種整合，醫(yī)保基金可以在維持其基本醫(yī)療保險支付代理角色的同時，通過擴大職責(zé)范圍成為國家的代理人，承擔(dān)起公共衛(wèi)生的保障職責(zé)。這種角色的擴展賦予了醫(yī)保基金成為全面的健康代理人的可能性。此外，醫(yī)?；疝D(zhuǎn)變?yōu)榻】荡砣耍粌H可以解決我國醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中臨床診療與公共衛(wèi)生服務(wù)割裂的問題，還可以提高健康服務(wù)覆蓋范圍和效率。通過協(xié)同治理，可以實現(xiàn)資源的最優(yōu)配置，促進(jìn)健康服務(wù)的整合創(chuàng)新。這種整合不僅有助于提高參保人群的健康水平，而且還能推動健康公平，實現(xiàn)健康機會均等化。

4.2 發(fā)揮醫(yī)?；鸾】荡砣私巧饔?，統(tǒng)籌保障疾病治療與公共衛(wèi)生服務(wù)，合理配置醫(yī)療資源

根據(jù)健康代理人的定義，醫(yī)保基金的健康代理人角色是在支付代理人的角色基礎(chǔ)上增加并著重強調(diào)對疾病篩查、健康體檢、初級預(yù)防和健康促進(jìn)等公共衛(wèi)生服務(wù)的保障。這樣的制度設(shè)計不僅擴大了醫(yī)?；鸨Ｕ戏懂?，更重要的是從根本上重塑了醫(yī)療保障服務(wù)。

作為支付代理人時，醫(yī)保基金的主要職責(zé)是提供疾病診療保障，重點關(guān)注的是已患病的參保人。而作為健康代理人時，醫(yī)?；馂閺V大參保人提供與維護(hù)和恢復(fù)健康相關(guān)的保障服務(wù)。此時，健康成為醫(yī)療保障的核心，醫(yī)?；饘⒐残l(wèi)生服務(wù)與疾病診療服務(wù)視為一個整體。通過疾病篩查和健康體檢可以盡早地發(fā)現(xiàn)參保人是否存在潛在的健康風(fēng)險，并能夠通過盡早介入治療幫助參保人恢復(fù)健康。對于那些經(jīng)過篩查不存在健康風(fēng)險的參保人，可以通過初級預(yù)防促進(jìn)其維持健康。

不同于支付代理人側(cè)重于診療資源的平等分配，健康代理人強調(diào)起點公平和過程平等。它將疾病篩查和健康體檢視為醫(yī)療保障的初始關(guān)鍵，根據(jù)公平原則為參保人分配所需的篩查和檢查項目，目的是盡可能早地識別影響參保人健康的風(fēng)險，以便有針對性地提供必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。而過程平等則意味著在疾病診療、初級預(yù)防和健康促進(jìn)等方面，保障內(nèi)容的安排始終堅持平等的原則，不以參保人的年齡、性別、居住地、參加了哪個法定醫(yī)?；馂榍疤釛l件，為每個參保人提供平等的保障服務(wù)。此外，通過角色轉(zhuǎn)換，德國法定醫(yī)?；鸩粌H統(tǒng)籌協(xié)調(diào)了臨床診療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的提供，還實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源高效配置。德國的改革經(jīng)驗表明，由醫(yī)保基金統(tǒng)籌提供疾病診療與公共衛(wèi)生服務(wù)保障的模式符合積極健康觀的要求，而激勵機制的成功應(yīng)用則確保了醫(yī)療資源的高效分配。這為我國探索公共衛(wèi)生服務(wù)保障與疾病診療保障之間的高效協(xié)同和無縫銜接提供了一種思路。

4.3 發(fā)揮醫(yī)保基金健康代理人角色作用，解決“看病難”“看病貴”問題

通過審視德國法定醫(yī)療保險基金的職責(zé)結(jié)構(gòu)可以發(fā)現(xiàn)，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬慕】荡砣私巧兄诳刂漆t(yī)療支出高漲，并引導(dǎo)參保人就醫(yī)選擇。因此，深刻理解醫(yī)?；鸬慕】荡砣私巧珜τ诮鉀Q我國基本醫(yī)療保險制度改革中的“看病難”和“看病貴”問題具有重要意義。發(fā)揮健康代理人的角色作用之所以能夠成功實現(xiàn)管理醫(yī)療支出和引導(dǎo)參保人就醫(yī)選擇的目標(biāo)，主要原因在于德國法定醫(yī)療保險基金作為獨立的第三方，通過戰(zhàn)略性購買策略實現(xiàn)這一目標(biāo)。具體而言，戰(zhàn)略性購買主要通過兩種途徑實現(xiàn)：

一是通過積極參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)決策，醫(yī)?；饘崿F(xiàn)了對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)的有效控制。作為健康代理人，德國法定醫(yī)?；鸱?wù)于廣大參保人。因此，醫(yī)?；鹩胸?zé)任代表參保人的利益與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者（包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師及公共衛(wèi)生服務(wù)提供者等）就醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、價格以及質(zhì)量進(jìn)行全面的談判。談判內(nèi)容不僅包括醫(yī)保報銷藥品目錄、醫(yī)療保險報銷原則、藥品和醫(yī)療服務(wù)的價格，還涉及標(biāo)準(zhǔn)化疾病診療指南、醫(yī)療診療質(zhì)量規(guī)范以及藥品和醫(yī)療器械的使用和供應(yīng)規(guī)則的制定，以確保支付價格與服務(wù)內(nèi)容及其質(zhì)量之間建立緊密聯(lián)系。醫(yī)?；鹄闷渥鳛橘徺I者的優(yōu)勢，通過談判協(xié)商積極參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的決策。這一過程不僅專注于成本控制以緩解“看病貴”的問題，尤其是藥品價格，而且還兼顧到服務(wù)的質(zhì)量，從而更全面地維護(hù)了參保人的利益。因此，通過向健康代理人角色轉(zhuǎn)型，醫(yī)?；饘崿F(xiàn)了從單一的價格控制轉(zhuǎn)向質(zhì)量與價格的綜合管理，這一轉(zhuǎn)型從根本上改變了醫(yī)療服務(wù)的整體效率和質(zhì)量，推動了醫(yī)療保障體系向全方位健康購買模式的發(fā)展。

二是通過設(shè)置激勵機制，醫(yī)保基金實現(xiàn)了對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求側(cè)的合理引導(dǎo)。作為健康代理人，德國法定醫(yī)?；鹪谄浞ǘ氊?zé)范圍內(nèi)不僅提供疾病診療保障，還為參保人提供了健康體檢、重點疾病早篩、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)等多樣化的公共衛(wèi)生服務(wù)保障。然而，在現(xiàn)實中，疾病診療與公共衛(wèi)生服務(wù)在利用效率上存在明顯差異。受參保人的文化、知識水平和生活環(huán)境等因素影響，公共衛(wèi)生服務(wù)的利用率往往低于疾病診療。為了避免公共衛(wèi)生服務(wù)閑而不用造成浪費，德國醫(yī)療保障制度改革引入了激勵機制，旨在通過物質(zhì)獎勵鼓勵參保人主動利用這些服務(wù)，從而強化了公共衛(wèi)生服務(wù)的有效使用。這些激勵措施既包括將公共衛(wèi)生服務(wù)使用與疾病診療掛鉤的獎勵，也包括獎勵那些積極追求健康的行為。通過實施物質(zhì)獎勵，醫(yī)保基金實現(xiàn)了對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求側(cè)的合理引導(dǎo)。一方面，這一策略有效地干預(yù)了參保人的就醫(yī)選擇偏好，減輕了對高等級醫(yī)療資源的過度需求，從而間接緩解了“看病難”問題。另一方面，激勵措施提升了參保人對公共衛(wèi)生服務(wù)的利用率，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療資源的有效分配和使用。因此，激勵機制實質(zhì)上可視為醫(yī)?；饘︻A(yù)防性健康行為的一種戰(zhàn)略性購買。其重要意義在于，以較低的成本實現(xiàn)了更高的社會健康水平，展示了醫(yī)?；鹪趯崿F(xiàn)更高社會健康水平方面的戰(zhàn)略性作用和長遠(yuǎn)影響。

5 結(jié)論

醫(yī)?；鸪蔀榻】荡砣藢嶋H上是德國政府為了順應(yīng)社會健康觀變化對醫(yī)療保險制度做出的政策調(diào)整。在積極健康觀的影響下，醫(yī)?；饘⒓膊≡\療、健康監(jiān)測、疾病早篩、疾病預(yù)防與健康促進(jìn)等一并納入保障范疇，實現(xiàn)了對公共衛(wèi)生資源和臨床診療資源統(tǒng)一合理配置。

因此，德國的實踐經(jīng)驗為我國醫(yī)療保障制度改革提供了可借鑒的路徑。充分發(fā)揮醫(yī)保基金健康代理人的作用不僅在實現(xiàn)健康機會均等化方面具有明顯優(yōu)勢，還有助于解決我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中存在的臨床診療與公共衛(wèi)生服務(wù)嚴(yán)重分割的問題。盡管德國法定醫(yī)?；鹣蚪】荡砣私巧难葑儦v程并沒有一個通用的標(biāo)準(zhǔn)范式，但從醫(yī)?；鹣蚪】荡砣说难葑冞^程中總結(jié)出的政策設(shè)計邏輯和改革設(shè)計理念對我國醫(yī)療保障制度改革具有普遍適用性，這一經(jīng)驗可以為我國醫(yī)療保障改革提供有益的參考和借鑒。