紀(jì) 斌 姜日進(jìn) 張志勤

（青島市長期照護(hù)協(xié)會 青島 266071）

為應(yīng)對人口老齡化帶來的失能老人照護(hù)需求急劇增長的壓力，青島市于2012年率先在職工和城鎮(zhèn)居民中開展長期護(hù)理保險制度（簡稱長護(hù)險）試點(diǎn)，2015年試點(diǎn)擴(kuò)大到全體城鄉(xiāng)居民。2016年國家開始在部分省市開展長護(hù)險制度試點(diǎn)，2020年又下發(fā)了《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》?？偟目丛圏c(diǎn)進(jìn)展順利，目前大部分城市的試點(diǎn)已覆蓋到全體職工和城鎮(zhèn)居民，受到群眾普遍歡迎，得到社會各界的認(rèn)可。但是農(nóng)村地區(qū)的試點(diǎn)，卻是困難重重，步履維艱。據(jù)國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)，目前49個國家試點(diǎn)城市中已有22個城市將農(nóng)村居民納入了試點(diǎn)范圍，但實際實施情況并不樂觀。早在7年前，青島市長護(hù)險試點(diǎn)就已覆蓋到全體城鄉(xiāng)居民，但受資金不足、政策乏力等多種因素的影響，農(nóng)村地區(qū)工作進(jìn)展緩慢，鮮有照護(hù)機(jī)構(gòu)介入農(nóng)村服務(wù)，保險受益人數(shù)也是非常有限。近兩年有關(guān)部門逐步調(diào)整完善了相關(guān)政策，特別是2021年城鄉(xiāng)居民長護(hù)險建立了獨(dú)立籌資渠道、失能居民的生活照料也納入保障范圍后，情況已有所好轉(zhuǎn)，但其保障程度及服務(wù)水平仍遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工，至今仍是長護(hù)險發(fā)展的短板，應(yīng)引起政府和社會各界的關(guān)注。

1 農(nóng)村地區(qū)建立長期照護(hù)體系的緊迫性

21世紀(jì)初，我國進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展時期，我們用20年的時間走完了西方發(fā)達(dá)國家80年的老齡化歷程。一般認(rèn)為，我國目前的高速老齡化，與20世紀(jì)70年代末開始推行的計劃生育和獨(dú)生子女政策密切相關(guān)。由于當(dāng)時國家對農(nóng)村地區(qū)及農(nóng)業(yè)戶籍的計劃生育政策比城市相對寬松（如頭胎是女孩的允許生二胎），計劃生育管理上也難以到位，農(nóng)村的一胎率遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)，因此其老齡化程度理應(yīng)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)，但實際上卻恰恰相反。

1.1 農(nóng)村人口老齡化現(xiàn)狀及其對建立長期照護(hù)體系的影響

全國第七次人口普查顯示,我國農(nóng)村60歲、65歲及以上老人的占比分別為23.81%、17.72%,比城鎮(zhèn)分別高出7.99、6.61個百分點(diǎn)[1]。與第六次人口普查數(shù)據(jù)比較,農(nóng)村60歲以上老年人口占比(14.98%)上升約8個百分點(diǎn)，比六普城鄉(xiāng)60歲及以上老年人口差距(3.19%) 高出4.8個百分點(diǎn)，鄉(xiāng)村老齡化程度更高、更嚴(yán)重。

1.1.1 農(nóng)村地區(qū)人口超老齡化的現(xiàn)狀。這是因為近年我國加快了城鎮(zhèn)化發(fā)展的速度，而城鎮(zhèn)化一個最基本的特征就是農(nóng)村人口向城市轉(zhuǎn)移。早期主要是年輕人外出打工，近年隨著城市落戶政策的放寬和公共服務(wù)的改善，不少留守婦女兒童作為所謂“核心家庭”的成員，也跟隨打工者落戶城市。但是農(nóng)村老年人群體卻因種種原因選擇繼續(xù)“留守”，這進(jìn)一步加劇了農(nóng)村的老齡化程度。

還有一個影響我國城鄉(xiāng)實際老齡化程度卻容易被忽視的因素，即每年2億多的流動人口。這些人口的流出地大部分是農(nóng)村，而流入地則基本是大城市。據(jù)國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)，2019年上海、廣州、深圳、北京的流動人口都在近千萬人。這些流動人口（老年人比重很低），因居住時間短或居所不定，沒有列入流入城市的常住人口統(tǒng)計，因此不會加重城市的老齡化程度。但是對于流出地來說，這些人為了謀生而常年背井離鄉(xiāng)流落在外，實實在在地加重了當(dāng)?shù)氐睦淆g化程度。

青島市有關(guān)部門近期對本市部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村老齡化的狀況進(jìn)行了調(diào)查。所轄平度市有15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，戶籍總?cè)丝?086924人，60歲以上老年人271553人，老齡化比例為24.98%。如果減去外出打工的青壯年129275人，其實際老齡化比例已達(dá)到28.35%。本次調(diào)查未統(tǒng)計隨同遷出的兒童，考慮到這一因素，實際老齡化的比例會更高。據(jù)第七次人口普查公布的數(shù)據(jù)，青島市常住人口1007萬，60歲以上的老年人為204萬，老齡化比例為20%，平度的老齡化比全市高8.35個百分點(diǎn)，但考慮到統(tǒng)計口徑均為戶籍人口，由于中青年勞力進(jìn)城務(wù)工等因素，按常住人口口徑統(tǒng)計的老齡化率會更高。由此可見，即便地處東部沿海的青島市，農(nóng)村地區(qū)的老齡化程度也大大高于全市平均水平。

1.1.2 農(nóng)村地區(qū)超老齡化對建立“覆蓋城鄉(xiāng)、惠及全民”的長期照護(hù)體系的影響。對于老齡化的“城鄉(xiāng)倒掛”問題，國家相關(guān)部門近年已經(jīng)注意到，在人口統(tǒng)計上有所分類。如，第七次人口普查在統(tǒng)計老齡化水平時，即是以某一地區(qū)的常駐人口為基數(shù)，不再以戶籍人口為基數(shù)。但是受地方利益驅(qū)動及財政機(jī)制的影響，各地在設(shè)計長護(hù)險試點(diǎn)方案、制定養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)政策時，基本上仍是依據(jù)本地戶籍人口的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，通常都是高估了城鎮(zhèn)、低估了農(nóng)村的老齡化程度，從而嚴(yán)重影響了地方政府對農(nóng)村地區(qū)應(yīng)對老齡化的決策。

有的長護(hù)險試點(diǎn)城市對農(nóng)村留守失能老人的照護(hù)需求重視不夠，致使長護(hù)險試點(diǎn)在農(nóng)村遲遲排不上日程；還有的試點(diǎn)城市雖將農(nóng)村納入了試點(diǎn)范圍，但因其按戶籍人口測算老齡化，全市實行統(tǒng)一的試點(diǎn)政策，在操作管理上，同樣對農(nóng)村地區(qū)強(qiáng)烈的照護(hù)需求及照護(hù)資源嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀有所忽視，因而缺乏具體的應(yīng)對措施，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)的試點(diǎn)政策基本得不到落實。

還有的城市近幾年出臺養(yǎng)老照護(hù)方面的優(yōu)惠政策，基本只考慮本地戶籍的老年人。如，為解決養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)高老人住不起、收費(fèi)低機(jī)構(gòu)虧損的問題，不少地方按收本地戶籍老人的人數(shù)給予運(yùn)營補(bǔ)貼（青島市的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為每床位每月220元—350元）。這一規(guī)定實際上把相當(dāng)一部分跟隨子女到其打工地養(yǎng)老的老人擋在門外，迫使其選擇“留守”，加劇了農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老照護(hù)負(fù)擔(dān)。

1.2 農(nóng)村地區(qū)建立長期照護(hù)體系已迫在眉睫

2016年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》指出，“全球化和全球聯(lián)結(jié)使年輕人更容易遷移到不斷發(fā)展的地區(qū)，這將導(dǎo)致老年家庭成員被留在貧困的農(nóng)村地區(qū)，失去從前可以支持、幫助他們的傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)”。我國農(nóng)村地區(qū)老齡化逐步高于城市的現(xiàn)狀，正是這種全球性人口遷移的真實寫照。據(jù)民政部2016年的摸底排查，全國已有1600萬左右的農(nóng)村留守老年人。龐大的留守老年人群體，不同程度存在生活缺乏照料、安全缺乏保護(hù)、精神缺乏慰藉、失能缺乏護(hù)理等問題。他們面臨的最嚴(yán)酷現(xiàn)實是，當(dāng)身體功能下降到無人幫助就不能完成其基本日常生活活動時，他們將會因無人照護(hù)而陷入困境甚至絕境。據(jù)有關(guān)研究，農(nóng)村留守老人已成為中國自殺率最高人群[2]。當(dāng)前農(nóng)村失能留守老人的照護(hù)面臨著以下幾個嚴(yán)峻問題。

1.2.1 留守老人的基本生活缺乏保障。為解決農(nóng)村地區(qū)的“老有所養(yǎng)”問題，我國自2009年開始逐步推行新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度，由政府補(bǔ)貼建立基礎(chǔ)養(yǎng)老金，由個人繳費(fèi)和集體補(bǔ)助建立個人賬戶金，用于將來的養(yǎng)老。由于該項制度起步晚，加之中老年農(nóng)民的保險意識差，個人繳費(fèi)晚且少，滿60歲后能夠領(lǐng)取到的基本就是政府出資的基礎(chǔ)養(yǎng)老金（各地的標(biāo)準(zhǔn)55元至100多元不等，青島市2023年為110元）。每月的基礎(chǔ)養(yǎng)老金保障能力有限，留守老人為維持生活，即使年事已高也仍需靠自己勞動，不能勞動了就需靠子女來供養(yǎng)，因此不能反對子女外出打工掙錢。老人一旦失能，在家將無人照料。

1.2.2 農(nóng)村總體上緊缺照料老人的人力資源。留守老人自身無人照護(hù)，卻要送子女到城市照護(hù)別人，心理上難以接受（目前北京、上海、廣州等大城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理員大部分是外來農(nóng)民工，大城市中照顧失能老人的住家保姆，大部分也是撇家舍業(yè)的農(nóng)村婦女）。由于總體上人力短缺，鄰里間的相互照料都成為難事。能夠照料失能老人的大都是50歲左右、文化水平很低的留守婦女，且無人對其進(jìn)行起碼的專業(yè)培訓(xùn)，照料的質(zhì)量可想而知。以青島市即墨區(qū)下設(shè)的段泊嵐鎮(zhèn)為例，青島市長期照護(hù)協(xié)會2023年對該鎮(zhèn)居家照護(hù)護(hù)理員進(jìn)行技能培訓(xùn)時發(fā)現(xiàn)，前來聽課的護(hù)理員平均年齡接近60歲，年紀(jì)最大的是68歲。有的人已經(jīng)提供居家照護(hù)服務(wù)兩年了，但之前從未接受過系統(tǒng)規(guī)范的技能培訓(xùn)。我們在現(xiàn)場考核時發(fā)現(xiàn)，有的人為失能老人喂飯時采取平臥位這種極易發(fā)生噎食的體位，有的人不理解為何要每兩小時為失能老人翻身一次。護(hù)理員隊伍高齡化、低學(xué)歷和照護(hù)培訓(xùn)資源的匱乏嚴(yán)重限制了農(nóng)村地區(qū)長期照護(hù)事業(yè)的發(fā)展。

1.2.3 農(nóng)村的醫(yī)護(hù)資源和照護(hù)設(shè)施嚴(yán)重不足。以青島平度市為例，轄區(qū)1770個自然村，只有1098個村設(shè)有衛(wèi)生室（占比62%），而這些衛(wèi)生室一般都只有一名村醫(yī)（大部分無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證），難以滿足失能老人的醫(yī)療護(hù)理需求，更不要說其余38%的沒有衛(wèi)生室的村落。另外從養(yǎng)老（照護(hù)）服務(wù)設(shè)施狀況看，目前大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺少收住失能老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。多年前，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)就普遍建立了以收住“五?！崩先藶橹鞯木蠢显?。但隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，“五?！崩先酥鸩綔p少，加之“五?！崩先藢嵭锌h域集中供養(yǎng)，不少敬老院被關(guān)停。2013年左右，青島的平度、萊西兩個農(nóng)業(yè)市分別在城區(qū)附近建設(shè)了有1000多張床位的社會福利中心，集中供養(yǎng)“五?！崩先耍⑼瑫r關(guān)停了幾十所鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院。近些年，隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展和老齡化的加劇，農(nóng)村空巢及留守的失能老人逐漸增多，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為剛需，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（敬老院）卻都關(guān)停了。據(jù)了解，各地投巨資在城區(qū)建立的社會福利中心（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)），大部分床位空置率很高，有的“五?！崩先瞬幌胱。行┯行枨蟮霓r(nóng)村老人因其離家遠(yuǎn)、收費(fèi)高而住不起?？紤]到農(nóng)村照護(hù)資源缺乏、照護(hù)人力的不足，國家有關(guān)部門十多年前就要求地方政府投入財力，支持在農(nóng)村建立以老年人互助和自立為主要模式的“幸福院”。2013年中央財政曾從福彩公益金撥出專項資金支持農(nóng)村“幸福院”建設(shè)，山東省、青島市也先后幾次下發(fā)文件，支持和規(guī)范農(nóng)村“幸福院”的發(fā)展。但因這種模式既缺乏專業(yè)性，又缺乏后續(xù)資金（支付體系）支持，沒有建立起維持日常運(yùn)營的機(jī)制，因此各級投入大量資金建立起的“幸福院”基本成為擺設(shè)。

上述問題已引起國家層面的重視。2017年，黨的十九大報告明確提出“健全農(nóng)村留守兒童和婦女、老年人關(guān)愛服務(wù)體系”。同年，民政部等9部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村留守老年人關(guān)愛服務(wù)工作的意見》，提出了6個方面的意見，各地也都進(jìn)行了轉(zhuǎn)發(fā)和貫徹。但時至今日，其效果并不明顯，關(guān)鍵是沒有抓住逐步建立長期照護(hù)體系這個根本。長期照護(hù)體系應(yīng)包括保障體系（支付體系）和服務(wù)體系兩個方面，上述問題體現(xiàn)的主要是服務(wù)體系的不完善，但其根本卻是保障體系的缺失。沒有保障體系的支撐，服務(wù)體系就不會完善，農(nóng)村失能留守老人無人照護(hù)的問題就難以解決。因此，加快推進(jìn)農(nóng)村長護(hù)保障制度的建立已是當(dāng)務(wù)之急。

2 農(nóng)村地區(qū)建立長期照護(hù)體系的可行性分析

實踐證明，社會需求是社會制度產(chǎn)生的催化劑。日本、德國等國家此前都是因老齡化的發(fā)展、失能老人巨大的照護(hù)需求幾乎擠垮財政和醫(yī)保，于是催生了長期照護(hù)保險制度。我國也即將進(jìn)入這樣一個階段，且除了“少子化”“老齡化”等問題外，還面臨著“未富先老”等現(xiàn)實困難。

2.1 農(nóng)村長期照護(hù)保障制度的現(xiàn)實需求

為加快經(jīng)濟(jì)發(fā)展和轉(zhuǎn)型，促進(jìn)農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移，國家出臺了一系列政策，如改革戶籍和住房管理辦法、放寬城市落戶、加強(qiáng)城市公共服務(wù)、方便進(jìn)城務(wù)工人員子女入托入學(xué)等，唯獨(dú)農(nóng)村留守老人隨遷問題難以解決。老人不能隨遷，一旦失能誰來照顧？這個問題不解決，將對經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定帶來越來越突出的問題，也將影響建成“覆蓋城鄉(xiāng)、惠及全民、均衡合理、優(yōu)質(zhì)高效”的長期照護(hù)服務(wù)體系。鑒于大部分農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、資源不足的現(xiàn)狀，廣大農(nóng)村老人雖有強(qiáng)烈的長期照護(hù)需求，卻難以單純依靠市場機(jī)制來引導(dǎo)推動長期照護(hù)服務(wù)體系的建立。要真正解決這個問題，必須靠政府加大投入來盡快完善農(nóng)村社會保障制度，而不能被動地等待條件成熟再考慮。

李小樹沒有直接回答我的話，他把酒放在花臺上饒有興致地搓了搓手說：“天下怎么可能會有這樣的女人？這到底是一個什么樣的女人？我從來沒有見到過這么甜美的微笑，不！她的微笑我仿佛又似曾相識，我冥冥中在哪見過的，在夢里？還是……”

2.2 農(nóng)村地區(qū)社會保障體系建立的制度框架

要真正實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所依”，就必須有養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險和照護(hù)保險三大基本社會制度的保障。青島市在2012年探討試點(diǎn)長護(hù)險制度、2014年探討將農(nóng)村居民納入保障范圍。有業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為時機(jī)不成熟，因為農(nóng)村連基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療都沒解決，如何建立長期照護(hù)制度[3]？但近些年國家和地方財政投入了大量資金，初步建起了低水平的農(nóng)村基本養(yǎng)老制度，以及為貧困居民“兜底”的保障制度，參保率已達(dá)到90%以上。特別是基本醫(yī)療保險制度，已經(jīng)覆蓋農(nóng)村居民，且實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民制度的統(tǒng)一，保障功能持續(xù)增強(qiáng)，這些都為建立農(nóng)村長期照護(hù)保障制度打下了一定基礎(chǔ)。同時，各級政府的福利和救濟(jì)制度也在不斷完善，如不少地方建立了高齡補(bǔ)貼、失能補(bǔ)貼、老年人免費(fèi)體檢等制度，對農(nóng)村困難老年群體兜底線的標(biāo)準(zhǔn)也在穩(wěn)步提高。這些制度的建立及完善，為長期照護(hù)保障制度的建立作了鋪墊。

2.3 農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和照護(hù)設(shè)施建設(shè)的現(xiàn)實基礎(chǔ)

近些年，各級政府為農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系和設(shè)施建設(shè)投入了大量資金。據(jù)山東省民政廳公布，僅為了支持22個重點(diǎn)貧困縣打造新型農(nóng)村幸福院，省級兩年就安排資金1.76億元。目前山東省已建成農(nóng)村幸福院11620處。青島市現(xiàn)已在所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道建立了至少一所具有住宿功能的示范性居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心。這些已建成的設(shè)施或機(jī)構(gòu)，雖因后續(xù)缺乏維持正常運(yùn)營的資金和機(jī)制等原因造成設(shè)施空置較高，或未能發(fā)揮應(yīng)有的作用，卻也為盡快建立長期照護(hù)體系提供了一定的組織和物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，如果建立長護(hù)保障制度，有了基金的支持，建立起正常運(yùn)營機(jī)制，就能發(fā)揮這些設(shè)施和機(jī)構(gòu)的作用，促進(jìn)長期照護(hù)服務(wù)體系的完善。

2.4 部分地區(qū)先行試點(diǎn)的借鑒經(jīng)驗

雖然國家長護(hù)險試點(diǎn)意見規(guī)定，“試點(diǎn)階段，長期護(hù)理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群”，但有不少地區(qū)同時在職工和城鄉(xiāng)居民中啟動試點(diǎn)。如南通實行職工和城鄉(xiāng)居民同一籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)；成都、蘇州對職工和城鄉(xiāng)居民實行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，享受不同的待遇標(biāo)準(zhǔn)；部分未列入國家試點(diǎn)范圍自行開展長護(hù)險試點(diǎn)的城市（如河北省巨鹿縣）也是同時開展了職工和城鄉(xiāng)居民兩個群體的試點(diǎn)。這些地區(qū)的試點(diǎn)雖然起步籌資標(biāo)準(zhǔn)不高、服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人數(shù)有限，但是試點(diǎn)成效還是可圈可點(diǎn)。山東省2022年已部署開展城鄉(xiāng)居民長護(hù)險試點(diǎn)，濟(jì)南、東營等城市已實現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋，雖然試點(diǎn)規(guī)模不大、保障范圍尚窄，但畢竟為后來者“蹚了路子”。另外，前期各地以城鎮(zhèn)為主的試點(diǎn)，實際上也已經(jīng)為長護(hù)險在城鄉(xiāng)全面推開培育了人才隊伍，探索積累了經(jīng)驗。

3 對策建議

綜上所述，建立農(nóng)村長護(hù)保障制度已非常緊迫，且已具備了建立該項制度的條件，據(jù)此提出以下對策建議。

3.1 合理解決農(nóng)村長期照護(hù)保障籌資問題

解決農(nóng)村居民長護(hù)保障籌資的問題，既要考慮農(nóng)村的現(xiàn)狀，又要考慮將來與職工長護(hù)制度的接軌、并軌。國家擴(kuò)大試點(diǎn)的指導(dǎo)意見確定的長護(hù)險籌資原則是：“探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制”“籌資以單位和個人繳費(fèi)為主，單位和個人繳費(fèi)原則上按同比例分擔(dān)”，這是國際上通行的一般社保的籌資模式。但是我國廣大農(nóng)村地區(qū)居民大都無就業(yè)單位，也就無單位繳費(fèi)一說?？梢越梃b德國和日本解決退休人員長護(hù)險籌資的辦法，由個人和財政共同負(fù)擔(dān)。實際上我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險也是采用了此種辦法，只不過因目前居民的保險意識弱等原因，財政承擔(dān)更多的份額（60%以上）。考慮到起步階段長護(hù)險籌資額度不高，可以分步實現(xiàn)財政與個人同比例分擔(dān)。為淡化因建立獨(dú)立險種增加個人繳費(fèi)的問題，可在每年提高居民基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)時，從新增的個人醫(yī)保繳費(fèi)中劃出一定數(shù)額，作為長護(hù)險的個人繳費(fèi)。學(xué)生兒童不繳費(fèi)，困難群體的個人繳費(fèi)，可通過救濟(jì)的渠道由財政負(fù)擔(dān)。關(guān)于籌集標(biāo)準(zhǔn)，可以低水平起步，逐步提高。具體籌資形式可以按絕對額，亦可按居民年人均收入的一定比例確定。筆者傾向按居民年人均收入的一定比例來籌資，這樣可以與居民的收入狀況直接掛鉤，且不必頻繁地調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于實施步驟，可按農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民及職工確定不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，逐步過渡（如青島），亦可同一標(biāo)準(zhǔn)一步到位（如南通），但應(yīng)認(rèn)真考慮籌資的可行性及服務(wù)提供的可及性。如果按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)籌資，農(nóng)村地區(qū)因服務(wù)可及性不足，導(dǎo)致保障對象享受不到相應(yīng)的待遇，就會形成農(nóng)村反哺城市、弱勢反哺強(qiáng)勢的不合理狀況[4]。

3.2 從實際出發(fā)推進(jìn)農(nóng)村長期照護(hù)保障體系的發(fā)展

近期，國家醫(yī)保部門已明顯加快了推進(jìn)長護(hù)險試點(diǎn)的步伐，不少試點(diǎn)城市也將目光投向農(nóng)村。鑒于現(xiàn)階段城鄉(xiāng)發(fā)展在各方面都存在重大差別，各地在制定相關(guān)政策時應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別，在確定農(nóng)村長護(hù)險具體的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、支付方式、管理模式等方面，一定要從實際出發(fā)，不能照搬城市的經(jīng)驗和做法。

3.2.2 服務(wù)形式。國際上長護(hù)險的服務(wù)形式一般都是機(jī)構(gòu)照護(hù)與居家照護(hù)兩種，且以居家照護(hù)為主。從我國的國情出發(fā)，農(nóng)村地區(qū)的長護(hù)險服務(wù)更應(yīng)堅持以居家照護(hù)為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮家庭成員及左鄰右舍的照護(hù)作用。同時，應(yīng)依托村“幸福院”，積極推進(jìn)“日間照護(hù)、互助養(yǎng)老、志愿服務(wù)”，探索創(chuàng)新多種服務(wù)形式。農(nóng)村的機(jī)構(gòu)照護(hù)，應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級大力發(fā)展普惠型的小規(guī)模、多功能社區(qū)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，輻射周邊農(nóng)村居民，以解決無人照護(hù)留守失能老人入住機(jī)構(gòu)的剛性需求。

3.2.3 支付形式。關(guān)于農(nóng)村地區(qū)的長護(hù)險保障，是以實物支付形式為主還是以現(xiàn)金支付形式為主的問題，應(yīng)從實際出發(fā)，合理確定。對于近郊及經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的農(nóng)村，可以實物支付為主導(dǎo)，以支持培育照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊伍的發(fā)展，同時對部分具備家庭照護(hù)能力的保障對象實行現(xiàn)金支付（支付標(biāo)準(zhǔn)可低于實物支付），以鼓勵發(fā)揮家庭照護(hù)的作用，節(jié)省長護(hù)基金和社會資源。對于偏遠(yuǎn)、貧困、社會照護(hù)服務(wù)可及性不足的農(nóng)村，應(yīng)以現(xiàn)金支付為主（如我國西部長護(hù)險試點(diǎn)城市），逐步向?qū)嵨镏Ц稙橹鬟^渡。

3.2.4 管理模式。長護(hù)險的經(jīng)辦管理由隸屬于醫(yī)保局的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受人員編制的限制，很難再承擔(dān)新增險種的具體經(jīng)辦管理工作，因此現(xiàn)行大部分試點(diǎn)城市都是引進(jìn)商業(yè)保險公司開展長護(hù)險的經(jīng)辦管理工作。商業(yè)保險公司在城區(qū)建立服務(wù)點(diǎn)（或與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公），面向參保人及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展工作。但是農(nóng)村地區(qū)特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)，居住分散且交通不便，商業(yè)保險公司的經(jīng)辦管理也是鞭長莫及。因此，農(nóng)村地區(qū)長護(hù)險的經(jīng)辦管理也要因地制宜，不能照搬城區(qū)的辦法和模式。農(nóng)村地區(qū)要注意重視發(fā)揮基層政權(quán)、村、居委會的組織和監(jiān)督作用，以彌補(bǔ)長護(hù)險經(jīng)辦管理力量不足等問題?？梢蕴剿髟阪?zhèn)、村建立長護(hù)險聯(lián)絡(luò)員（類似日本的照護(hù)經(jīng)理、我國臺灣的照護(hù)管理專員、國內(nèi)部分地區(qū)的養(yǎng)老顧問）制度，逐步建立起“保、需、供”三方有機(jī)銜接、相互協(xié)調(diào)的機(jī)制[6]。

3.3 加強(qiáng)農(nóng)村長期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)

由于歷史的原因，目前農(nóng)村的醫(yī)療資源配置總體上遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城鎮(zhèn)，不少地方農(nóng)村的照護(hù)設(shè)施近乎空白，照護(hù)服務(wù)的人力資源也嚴(yán)重不足，農(nóng)村長期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)任重道遠(yuǎn)。

3.3.1 盡快建立農(nóng)村長期照護(hù)服務(wù)隊伍和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)村地區(qū)長期照護(hù)需求雖然強(qiáng)烈，但醫(yī)療照護(hù)人力嚴(yán)重短缺，社會力量參與積極性不高，因此很難形成長期照護(hù)服務(wù)鏈。這成為目前農(nóng)村長期照護(hù)服務(wù)體系發(fā)展的瓶頸因素。建議政府通過長護(hù)險的基金支付政策，并整合發(fā)改部門支持老齡事業(yè)發(fā)展的政策、財政和民政部門的養(yǎng)老補(bǔ)助政策、衛(wèi)健部門促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療健康及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，引導(dǎo)長期照護(hù)服務(wù)的專業(yè)化、連鎖化機(jī)構(gòu)深入農(nóng)村，發(fā)揮其組織管理和專業(yè)的優(yōu)勢，就地發(fā)展低成本的勞務(wù)協(xié)議員工，組織專業(yè)培訓(xùn)，并指導(dǎo)和監(jiān)督其開展照護(hù)服務(wù)工作，逐步形成農(nóng)村照護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

3.3.2 大力支持“農(nóng)村幸福院”建設(shè)。依靠村集體，建好“幸福院”，并發(fā)揮其承上啟下綜合性照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，是農(nóng)村長期照護(hù)體系的一大特色。建議政府繼續(xù)認(rèn)真落實支持“幸福院”發(fā)展的財政補(bǔ)助政策，并及時將“幸福院”提供的相關(guān)照護(hù)服務(wù)項目納入長護(hù)險的支付范圍，以解決其日常運(yùn)營的資金。依托“幸福院”探索互助養(yǎng)老（照護(hù)）、低齡健康老人照護(hù)失能老人、時間銀行、志愿者服務(wù)等基金支持及管理模式。支持鼓勵專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)承接農(nóng)村“幸福院”運(yùn)營管理，拓展其服務(wù)功能，規(guī)范其服務(wù)行為，逐步將其打造成農(nóng)村長期照護(hù)體系的核心環(huán)節(jié)。

3.3.3 加快發(fā)展農(nóng)村普惠型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（住宿型長期照護(hù)機(jī)構(gòu)）。建議對現(xiàn)有公辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院實行改制或公建民營，并將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與敬老院等機(jī)構(gòu)合并或合作（如青島市推行的“兩院一體”），共同承擔(dān)長護(hù)險服務(wù)。改制后的機(jī)構(gòu)，除繼續(xù)保障“五保”老人入住外，重點(diǎn)收住高齡留守老人和失能老人。無敬老院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，至少應(yīng)有一所政府政策扶持的具有住宿功能的普惠型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以解決周邊鄉(xiāng)村難以居家照護(hù)的失能老人就近入住問題。

3.3.4 充分發(fā)揮家庭照護(hù)人員的作用。隨著長護(hù)險試點(diǎn)的深入，不少試點(diǎn)地區(qū)為了提高服務(wù)質(zhì)量制定了一系列的服務(wù)和管理標(biāo)準(zhǔn)，其中包括一線照護(hù)人員的持證上崗等。這些規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)從長遠(yuǎn)發(fā)展來看是必須的，但在現(xiàn)階段的農(nóng)村卻很難落實。目前照護(hù)農(nóng)村失能老人的主要是女性家庭成員或其他親屬、鄰居，年齡一般都在五六十歲以上，文化程度很低，難以取得上崗資格證書。即使是將來引進(jìn)品牌照護(hù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)農(nóng)村長護(hù)險服務(wù)，其就地招聘的協(xié)議員工，主要也是以這些人員為主，他們同樣難以取得證書。因此，農(nóng)村地區(qū)長護(hù)險的持證上崗政策應(yīng)當(dāng)緩行，但同時必須加強(qiáng)對這些人員的照護(hù)技能培訓(xùn)，提高其服務(wù)能力。按以往的政策規(guī)定，一般只有列入國家職業(yè)資格目錄的工種，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和時間進(jìn)行了培訓(xùn)，才能享受政府培訓(xùn)補(bǔ)貼，且還要受年齡、戶籍、是否投繳社保等條件的限制。建議地方政府劃出專項基金，制定專門辦法，支持農(nóng)村照護(hù)人員的培訓(xùn)，以逐步提高其服務(wù)能力。

3.4 整合多方資源，加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)

長期照護(hù)體系建設(shè)涉及多個部門。在現(xiàn)行體制下，各部門都有一定的權(quán)限，掌管著一定的資源。在某些情況下，難免從各自的職責(zé)范圍出臺有關(guān)政策，極易出現(xiàn)政策“碎片化”、資源分散、效率低下等現(xiàn)象。此外，大部分農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，各種資源緊缺的現(xiàn)實，也使單一部門推進(jìn)工作難以見到成效，這是農(nóng)村長護(hù)險試點(diǎn)推進(jìn)遲緩的主要原因之一。為協(xié)調(diào)好各部門的關(guān)系，整合各方面的資源，協(xié)力推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)（長期照護(hù)）體系發(fā)展，國家層面已建立了養(yǎng)老服務(wù)部際聯(lián)席會議制度。建議地方各級政府落實好這一制度，加強(qiáng)長期照護(hù)體系建設(shè)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)與規(guī)劃，整合資源，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，同心協(xié)力，積極推進(jìn)農(nóng)村長期照護(hù)體系的發(fā)展。