朱 玄 王 萍

(天津市第一中心醫(yī)院 天津 300190)

慢性腎病特別是終末期腎病，是世界公認的嚴重危害人類健康的公共衛(wèi)生問題。由于腎臟供體有限，絕大多數(shù)終末期腎病患者需要進行腎透析治療，即血液透析或腹膜透析。而透析治療作為一種價格高昂的維持性治療，社會與個人負擔十分沉重。最新數(shù)據(jù)顯示，截至2022年底，我國大陸地區(qū)登記血液透析和腹膜透析患者人數(shù)分別為84.43萬和15.66萬，相比2011年透析患者總?cè)藬?shù)增加了3.5倍[1]。國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的一項Meta分析指出，根據(jù)當前國內(nèi)外對血液透析和腹膜透析的15項藥物經(jīng)濟學評價研究結(jié)果，作為治療終末期腎病的治療手段，腹膜透析與血液透析相比具有成本—效果優(yōu)勢[2]。提高透析患者使用腹膜透析的比例，可以更大程度地保護殘腎功能，也可以在很大程度上提高醫(yī)保資金的使用效率、減輕患者疾病經(jīng)濟負擔[3]。但是，受到公立醫(yī)院藥占比考核、藥品零加成等相關政策的影響，醫(yī)護人員開展腹膜透析相關評估、指導、隨訪、培訓等服務的價值缺少合理補償，醫(yī)療機構更傾向于開展血液透析，腹膜透析治療規(guī)模十分有限。

為鼓勵醫(yī)療機構開展腹膜透析，自2018年4月1日起，天津市對腎透析門診特定疾病（以下簡稱“門特”）中的腹膜透析患者開展按人頭付費試點改革，簽約患者選擇一家定點醫(yī)療機構接受腹膜透析治療，基于歷史費用測算將人頭費用標準定為7050元/月并沿用至今，由醫(yī)保基金和參保人員共同分擔，“結(jié)余留用，超支不補”[4]。本研究基于天津市腎透析門特患者醫(yī)保數(shù)據(jù)，對該項政策醫(yī)療機構與患者行為的實際效果進行綜合評估，為下一步調(diào)整和優(yōu)化腎透析人頭付費政策、優(yōu)化醫(yī)療機構內(nèi)部管理、深化醫(yī)保支付方式改革提供證據(jù)和支持。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于天津市醫(yī)保腎透析門特就診數(shù)據(jù)庫和腹膜透析按人頭付費簽約醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)庫，以2018—2020年期間就診的血液透析和腹膜透析門特患者為研究對象。數(shù)據(jù)庫主要變量包括患者編碼、性別、年齡、參保類型、就診日期、門特診斷、費用明細、按人頭付費簽約時間等?；颊呒{入標準：（1）在2018年1月1日至2020年12月31日期間有腎透析門特記錄；（2）門特診斷或門特費用明細中含“血液透析”項目的為血透患者，門特診斷或門特費用明細中含“腹膜透析”項目的為腹透患者。

在此基礎上，為進行政策效果評價模型分析，本研究進一步篩選適宜樣本，以參與按人頭付費的腹透患者為干預組，未參與按人頭付費的腹透患者為對照組。干預組的納排標準為：（1）2019年1月1日后參加天津市腹膜透析按人頭付費試點的腹透患者，簽約開始日期為入組日；（2）排除入組日后一年內(nèi)死亡或因其他原因中斷簽約的患者。對照組的納排標準為：（1）2018—2020年間從未簽約過按人頭付費的腹透門特患者；（2）排除第一次就診和最后一次就診時間差距不足兩年的患者，第一次就診日后的第365天為入組日；（3）排除在其就診記錄中既有血透治療又有腹透治療的患者。干預組和對照組患者入組日前一年定義為基線期（改革前），入組日后一年為隨訪期（改革后）。通過上述篩選標準，可篩選出滿足具備一年基線期和一年隨訪期的干預組和對照組樣本。最終得到干預組樣本208人，對照組樣本516人。

1.2 研究方法

本研究首先采用描述性統(tǒng)計，對2018—2020年天津市腹透和血透就診人次進行分析，并對腹膜透析按人頭付費簽約人數(shù)及費用情況進行分析。在此基礎上，建立雙重差分（difference-in-difference，DID）模型，控制患者年齡、性別、參保類型等混雜因素，分析按人頭付費和非按人頭付費腹透患者在改革試點前后多項指標的變化，包括透析患者健康監(jiān)測相關的各類檢查頻次、透析門特就診次數(shù)、透析門特醫(yī)療費用和個人負擔等，以評估按人頭付費政策實施的實際效果。p＜0.05認為具有統(tǒng)計學意義。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)?；颊咄肝鲋委熓褂们闆r

2018—2020年，天津市血透門特就診患者從2018年第一季度（Q1）的5649名增長至2020年第四季度（Q4）的6745名，累計共9579名患者；腹透門特就診患者從2018年第一季度的1340名增長至2020年第四季度的1677名，累計共2676名患者（見圖1）。

腹透-血透人數(shù)比總體呈現(xiàn)上漲趨勢，從2018年第一季度的0.237增長至2020年第四季度的0.249，增長約1.2個百分點，腹膜透析使用率逐步提高（見圖1）。其中，該比例在2019年和2020年的第一季度均出現(xiàn)降低的情況，這可能與春節(jié)前后腹透患者可開具長處方而不必前往醫(yī)療機構就診，血液透析患者因其治療的特殊性必須前往醫(yī)療機構就診有關。

2.2 腹膜透析按人頭付費實施情況

天津市自2018年4月在一家定點醫(yī)療機構啟動腹膜透析按人頭付費試點，而后又納入兩家試點機構。至2020年底，共計三家醫(yī)療機構實行腹膜透析按人頭付費。試點剛啟動時，按人頭付費簽約人數(shù)不足天津市腹透患者總?cè)藬?shù)的15%，隨著試點醫(yī)療機構的增加和試點工作的推進，按人頭付費患者數(shù)量快速增長。截至2020年底，全市按人頭付費的腹透患者人數(shù)達到992名，約占全市腹透門特患者的60%（見圖2）。

圖2 2018年-2020年天津市腹膜透析按人頭付費試點醫(yī)院簽約人數(shù)

2018—2020年期間，腹透按人頭付費患者的月均透析門特費用為6134元，月均醫(yī)?；鹬Ц叮êy(tǒng)籌基金、大病救助等）5153元，月均個人負擔1601元（見表1）。在這三年中，總體費用基本穩(wěn)定，醫(yī)?；鹬Ц对黾樱瑐€人負擔有所減少。在醫(yī)療機構結(jié)余方面，平均來說，試點醫(yī)院每月可獲得結(jié)余915元/人，累計一年可結(jié)余10980元/人，醫(yī)療機構收入增加。

表1 2018年-2020年天津市腹膜透析按人頭付費簽約患者費用情況（單位：元）

2.3 腹膜透析按人頭付費改革實施效果

2.3.1 改革對患者健康監(jiān)測的影響。通過構建雙重差分模型研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析按人頭付費實施后，與未參加按人頭付費的患者相比，透析患者健康監(jiān)測相關的檢查頻次有所提高（見表2）。其中，C反應蛋白檢查年人均增加0.027次，多導心電圖檢查年人均增加0.306次，計算機X線成像檢查年人均增加0.740次，甲狀旁腺激素測定年人均增加2.754次，糖化血紅蛋白測定年人均增加0.041次，鐵蛋白測定年人均增加1.313次，各項結(jié)果具有統(tǒng)計學顯著性。

表2 天津市腹膜透析按人頭付費試點對患者健康監(jiān)測檢查次數(shù)的影響

2.3.2 改革對患者醫(yī)療資源使用的影響。雙重差分模型結(jié)果顯示，腹透按人頭付費實施后，與未參加按人頭付費的患者相比，透析患者的透析門特就診次數(shù)、門特總費用和個人負擔未發(fā)生顯著變化（見表3）。對于費用結(jié)構，年人均檢查費顯著增加937元，這與上述檢查頻次增加的研究結(jié)果一致，治療費和藥品費無明顯差異。

表3 天津市腹膜透析按人頭付費試點對患者醫(yī)療資源使用的影響

3 討論

3.1 腹膜透析按人頭付費提高醫(yī)療服務提供者積極性

根據(jù)上述研究結(jié)果，腹膜透析按人頭付費實施后，簽約患者快速增長，試點醫(yī)院每簽約一名患者，平均一年可獲得醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用1萬余元，醫(yī)療機構進行腹膜透析治療服務的積極性得到提升，天津市腹透-血透人數(shù)比提高。腹膜透析治療使用率的增長，有助于減少慢性腎病患者因治病產(chǎn)生的誤工誤學，提高患者整體生活質(zhì)量。

但也需要指出的是，按人頭付費實施三年，人均結(jié)余有所下降。這一方面可能是由于患者疾病自然進展，醫(yī)療花費有所提高；另一方面，也可能是由于疾病輕、費用低的患者已經(jīng)在早期被挑選簽約，后續(xù)簽約的患者疾病更重、治療費用更高。隨著人頭付費實施時間的推移，醫(yī)療機構結(jié)余率可能會越來越低，這可能會在一定程度上影響醫(yī)療機構的積極性。此外，可能也與醫(yī)療費用隨時間自然增長而人頭支付標準始終未變有關。為維持結(jié)余，醫(yī)療機構應當采用合理方式控制醫(yī)療費用，包括對合并癥和并發(fā)癥進行早期干預、使用更具性價比的藥品耗材費用等，不能縮減必要服務，影響患者醫(yī)療安全和質(zhì)量。同時，醫(yī)保部門也可根據(jù)實際診療情況，定期調(diào)整付費標準，保障醫(yī)療機構的合理利益。

3.2 腹膜透析按人頭付費有益于開展患者健康監(jiān)測

通過上述研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹膜透析按人頭付費實施后，透析相關的重要健康監(jiān)測檢查頻次顯著提高。這說明按人頭付費實施后，醫(yī)療服務提供者對患者的健康管理更加重視。在過去的按項目付費模式下，患者可去多家醫(yī)療機構就診取藥，各醫(yī)療機構缺乏對患者進行長期健康管理的責任和動力；而在按人頭付費機制引導下，患者被要求固定在一家醫(yī)療機構長期就診，醫(yī)療機構可對其建立完整的入組和隨訪檔案，充分、及時掌握患者的疾病進展情況，提供更加精準的診療服務，因病施治，也能更加精準地控制醫(yī)療費用。

由于醫(yī)保數(shù)據(jù)缺乏準確的健康結(jié)局指標，且以一年作為隨訪期可能尚短，本研究不能直接評估按人頭付費對患者健康產(chǎn)出的實際影響。但根據(jù)對上述診療過程性指標的研究可以初步推斷，按人頭付費實施后，通過對患者多種合并癥和并發(fā)癥進行早篩、早診、早治，有利于將疾病控制在初期階段，延緩疾病進展，維持患者健康水平。

3.3 腹膜透析按人頭付費對醫(yī)療費用影響不顯著

理論上，由于人頭付費標準固定和“結(jié)余留用、超支不補”的激勵機制，定額預付費下醫(yī)療服務提供者通常會降低醫(yī)療費用，以避免虧損或獲得更多結(jié)余[5]。但本研究結(jié)果顯示，天津市腹透按人頭付費對患者透析醫(yī)療費用和個人負擔均未降低。這可能是由三方面因素引起的。第一，政策試點剛剛開始，參與患者病情較輕，醫(yī)療機構控費壓力較小；第二，醫(yī)療機構對按人頭付費患者增加了健康監(jiān)測檢查，檢查費有所增加；第三，在試點初期，醫(yī)療機構對一線醫(yī)護人員的激勵機制可能還不完善，盡管醫(yī)療機構總體上獲得了醫(yī)?；鸾Y(jié)余，但對醫(yī)護人員的績效分配還未落實。改革對醫(yī)療費用的影響還需要更加長期的隨訪研究來觀察。

此外，在患者就診行為方面，盡管患者門特就診次數(shù)未產(chǎn)生明顯變化，但考慮到健康監(jiān)測檢查頻次提高，可在一定程度上說明患者單純?nèi)∷幍木驮\次數(shù)相對減少，這可能與試點機構為患者提供藥品寄送服務有關，患者就醫(yī)取藥更加便捷。