李佳晉 黃天笑 孫育杰 喻 陸

（1北京大學未來技術(shù)學院 北京 100871；2西安交通大學未來技術(shù)學院 西安 710049；3國藥集團國藥醫(yī)療公司 北京 100029；4北京大學先進技術(shù)研究院 北京 100871）

1 導語

衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment，HTA）起源于20世紀70年代的美國，如今已被許多國家和地區(qū)應用。在傳統(tǒng)概念中，HTA基于循證醫(yī)學，整合了衛(wèi)生經(jīng)濟學、社會學、醫(yī)學倫理學以及其他相關(guān)學科的原理和方法，以全面系統(tǒng)的方式評估衛(wèi)生技術(shù)的綜合價值，包括有效性、安全性和經(jīng)濟性。2020年，O'Rourke團隊對HTA進行了重新定義，將其視為一個多學科評估過程，采用明確的方法來確定衛(wèi)生技術(shù)在其生命周期的各個階段的價值。其主要目標是為衛(wèi)生決策提供關(guān)鍵信息，從而推動公平、高效和高質(zhì)量的衛(wèi)生系統(tǒng)的建立[1]。

多國的實踐經(jīng)驗表明，HTA的參與對醫(yī)保系統(tǒng)更有效應對健康問題至關(guān)重要。而對這些寶貴實踐經(jīng)驗進行學習借鑒，將會對迎接醫(yī)療費用不斷上漲、醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展和老齡化加速等挑戰(zhàn)產(chǎn)生重要助力。英國、法國因為HTA發(fā)展的成熟而被特別關(guān)注[2,3]，美國為HTA概念的起源地[4]，瑞典為國家型HTA機構(gòu)的起源地[5]，德國與加拿大則因其獨特的機構(gòu)體系而被納入考慮[6]。本文旨在探討HTA在英、美、法、德、瑞典與加拿大等六國醫(yī)保體系中的運用，涵蓋其HTA機構(gòu)介紹與在醫(yī)保體系中應用的技術(shù)流程，為我國HTA的進一步引入、融合與運用提供有益參考。

2 資料與方法

2名研究者獨自按照文獻檢索策略提取文獻資料，根據(jù)納入與排除標準篩選文獻，最終將納入文獻合并且重復核對2次。如遇不明確文獻，則咨詢相關(guān)專家協(xié)助判斷。

2.1 資料納入與排除標準

納入標準：納入公開發(fā)表的完整的有關(guān)各國醫(yī)保體系運用HTA的實踐報告，其報告內(nèi)容針對衛(wèi)生技術(shù)評估，且報告了技術(shù)的機構(gòu)或技術(shù)流程至少一個方面的內(nèi)容；納入已發(fā)表的有關(guān)HTA在英、美、法、德、瑞典與加拿大等六國醫(yī)保體系中實際運用的綜述；納入各國醫(yī)保與HTA機構(gòu)官網(wǎng)發(fā)布的公告。排除標準：重復發(fā)表的文獻；會議摘要、研究方案等內(nèi)容不全的研究。

2.2 文獻檢索策略

計算機檢索Web of Science、CNKI、Pub Med、Embase、WANFANG數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2023年11月1日，檢索方式為在高級檢索界面通過“檢索表達式”進行主題檢索。檢索表達式為(＂Health Technology Assessment＂ OR ＂HTA＂) AND(＂Heal thc are System＂ OR＂Healthcare Insurance＂ OR＂Medical Insurance＂ OR ＂Health Coverage＂) AND (＂England＂OR ＂America＂ OR ＂France＂ OR＂Germany＂ OR ＂Sweden＂ OR＂Canada＂)等。檢索來自各國HTA相關(guān)權(quán)威機構(gòu)官網(wǎng)。

2.3 文獻檢索結(jié)果

在Web of Science數(shù)據(jù)庫中共檢索到82篇相關(guān)文獻，在CNKI（中國知網(wǎng)）中找到44篇文獻，在PubMed中檢索到50篇文獻，在Embase中檢索到104篇文獻，在WANFANG（萬方）數(shù)據(jù)庫中檢索30篇文獻。經(jīng)過合并去重后，共獲得310篇相關(guān)文獻。在導入EndNote軟件進行篩重后，得到178篇相關(guān)文獻。通過對這些文獻的標題和摘要進行仔細閱讀，并排除與本文主題無關(guān)的文獻后，獲得了79篇相關(guān)文獻。在通讀全文的基礎(chǔ)上，進一步篩選出符合納入標準的42篇文獻，并排除不符合排除標準的3篇文獻。最終，共有39篇文獻被納入本文。在撰寫過程中，為了保障本文內(nèi)容的完整性，研究者又添加了15篇于各國權(quán)威機構(gòu)官網(wǎng)發(fā)布的文章（見圖1）。

圖1 文獻篩選流程圖

3 文獻回顧

通過分析檢索到的文獻，文獻回顧部分將分別介紹英、美、法、德、瑞、加等六國進行HTA的主要機構(gòu)及其具體的技術(shù)流程。

3.1 英國的HTA機構(gòu)及其技術(shù)流程

英國的國際臨床衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)（NICE）成立于1999年[7]，其主要任務便是評估藥品和技術(shù)的臨床和經(jīng)濟效益，為國民衛(wèi)生服務系統(tǒng)（NHS）提供技術(shù)指導，也就是為英國醫(yī)療保健服務的主體提供技術(shù)指導，確定哪些藥品可以納入NHS系統(tǒng)。多年來，受益于NICE的支持，英國在應用HTA進行醫(yī)保目錄遴選過程中積攢了豐富的經(jīng)驗，把藥品的成本—效果分析結(jié)果作為衡量藥品是否納入醫(yī)保報銷的主要標準，將臨床療效與經(jīng)濟性擺在醫(yī)保目錄遴選的首要位置，在有限的NHS預算約束下使患者獲益最大化。通常，除了藥品以外，進行HTA的項目還包括醫(yī)療設(shè)備、診斷技術(shù)、外科技術(shù)、醫(yī)藥產(chǎn)品以外的治療技術(shù)、篩查工具和系統(tǒng)護理[8]。下面介紹英國HTA的技術(shù)流程。

英國HTA主要分為三種：單一技術(shù)鑒定（STA），是對單一藥物、技術(shù)應用于單一適應癥的評估；多技術(shù)鑒定（MTA），是對單一或多種藥物、技術(shù)應用于多種適應癥的評估；快速技術(shù)鑒定（FTA），是對滿足一定要求的藥物、技術(shù)的快速評估。FTA審評程序是在STA標準審評程序的基礎(chǔ)上建立的，適用于所有可進行STA或MTA審評的項目。通常，STA的最短審評時間為43周，MTA的最短審評時間為60周，而FTA的最短審評時間為32周[9]。

英國HTA流程可分成3個階段，分別為審視期、評估期和批準期[10]。審視期判定項目是否有必要進行評估；評估期和批準期對項目進行評估，并給出最終建議。建議分為5類，包括：推薦、限制使用、僅在研究中使用、用于癌癥藥物基金和不推薦使用[11]。

在審視期階段，NICE根據(jù)衛(wèi)生部提供的建議評估項目清單進行文獻檢索和證據(jù)評估。這個階段的內(nèi)容包括目標人群、對比方案、潛在亞組人群、健康產(chǎn)出測量等。之后，NICE邀請顧問和評論者對草案進行評價，并召開研討會討論草案及評審人員意見，生成最終審視結(jié)果，上報給衛(wèi)生部[12]。

在評估期階段，一旦NICE接收到衛(wèi)生部開展HTA的正式?jīng)Q定，便開始對項目進行全面評估。醫(yī)藥企業(yè)需要按照NICE提供的模板，在規(guī)定時間內(nèi)提交相關(guān)證據(jù)，包括項目已發(fā)布的成本效益研究和藥物經(jīng)濟學模型等信息。在藥物經(jīng)濟學評估中，英國著重用到了ICER（增量成本效果比）和QALY（每質(zhì)量調(diào)整生命年）兩個概念，ICER是成本效果分析中使用的一個統(tǒng)計量，用于比較兩個或多個行動方案的相對成本和結(jié)果（通常以健康效果衡量）。它通過將兩種可能干預措施的成本差異除以它們效果的差異來計算；QALY是衡量疾病負擔的一個指標，一個QALY等于一年的完美健康狀態(tài)，QALY模型要求將健康狀態(tài)賦予一個介于0（死亡）和1（完美健康）之間的值，并根據(jù)在每種健康狀態(tài)下度過的時間調(diào)整這些值。2022年，為保證各醫(yī)藥項目能被更精準地評估，英國新的HTA方法引入嚴重疾病的權(quán)重系數(shù)，其算法是：在嚴重疾病臨床試驗比較過程中，計算兩組QALY相差的絕對值或QALY相差百分比，絕對QALY值相差在12～18區(qū)間或QALY相差比例在0.85和0.95范圍內(nèi)，使用1.2的效益調(diào)整系數(shù)。當絕對QALY值相差≥18或QALY值相差比例≥0.95時，則使用1.7的效益調(diào)整系數(shù)。上述兩種情況如果換算到成本效果閾值大約分別為每QALY36000英鎊（或歐元）和每QALY50000英鎊（或歐元）。再采用“機會成本中性”原則，將不同的效益調(diào)整系數(shù)重新分配給不同的疾病[13]。

此外，評審人員也可以向NICE提交報告，這些報告應反映評估委員會和NHS系統(tǒng)內(nèi)患者和臨床醫(yī)生所關(guān)心的問題。NICE會將提交的材料送交給審查小組，以確保評估資料的準確性和完整性。當項目申請進行FTA時，外部審查小組會對提交的材料進行審核。如果不符合FTA的申請要求，項目將按照STA的程序進行審查。

在批準期階段，審查小組完成了評估和提交分析報告后，NICE將召開第一次評估委員會會議,可能的委員成員包括醫(yī)學專家、衛(wèi)生經(jīng)濟專家、流行病專家、患者代表、護理專業(yè)人員、倫理專家、技術(shù)評估專家。在會上，委員們審查文件，綜合評估藥物或技術(shù)的臨床效果和成本效益，進而決定是否需要進行評估咨詢或最終評估。若委員會初步不建議使用，或需要更多決策信息，則進行評估咨詢文檔（ACD）。相反，若現(xiàn)有證據(jù)足以支持決策，將直接形成最終評估文檔（FAD）[14]。當企業(yè)或評審人員提交了新的證據(jù)材料時，只有在項目負責人簽字同意后，才能以附件的形式加入評審。評審人員進行評估咨詢審查，隨后召開第二次委員會會議，根據(jù)之前的協(xié)商結(jié)果形成最終評估，得出結(jié)果。評審人員可以對最終評估的結(jié)果提出上訴，上訴理由包括NICE在進行評估時未公平行事或超出其權(quán)限[15]。上訴委員會只考慮這兩個理由的上訴，不會考慮其他理由。如果上訴委員會接受上訴理由，NICE將要求評估委員會重新審查最終推薦結(jié)果。

最終，HTA項目負責人將FAD與總結(jié)報告提交給NICE指南制定負責人，以確認評估是否符合衛(wèi)生部要求。滿足要求后，NICE發(fā)布評估并上報給衛(wèi)生部。一旦NICE推薦某治療方案并獲衛(wèi)生部批準，NHS須在3個月內(nèi)提供相應服務[16]。

3.2 美國的HTA機構(gòu)及其技術(shù)流程

美國是第一個開展HTA工作并建立HTA組織的國家。自1972年美國國會頒布技術(shù)評估法案以來，HTA在美國迅速發(fā)展，為醫(yī)療技術(shù)準入、管理、價格制定及藥品耗材報銷提供關(guān)鍵證據(jù)支撐。美國的HTA體系由公立和私立機構(gòu)共同構(gòu)成，公立機構(gòu)根據(jù)HTA報告制定全國范圍內(nèi)的衛(wèi)生政策，而私立機構(gòu)則對保險范圍和決策提供更全面的依據(jù)。美國的衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機構(gòu)（AHRQ）與醫(yī)療證據(jù)發(fā)展與覆蓋咨詢委員會（MEDCAC）的設(shè)立進一步促進了HTA的發(fā)展，AHRQ作為聯(lián)邦政府資助的主要公立HTA機構(gòu)，公開發(fā)布其研究結(jié)果，供研究人員和機構(gòu)使用，從而為保險范圍決策提供科學可靠依據(jù)。MEDCAC則負責對AHRQ的HTA結(jié)果提供無偏見的當前審議。該委員會參與審查和評估醫(yī)學文獻、技術(shù)評估、公眾證詞，并審查有關(guān)醫(yī)療項目和服務（已被Medicare覆蓋或可能符合覆蓋條件的）的益處、危害和適當性的數(shù)據(jù)和信息。此評估過程實際上涉及判斷可用證據(jù)的力度，并基于這些證據(jù)向醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（CMS）提出建議。總體而言，美國的HTA在醫(yī)療保險體系中扮演著關(guān)鍵角色，為政策制定提供了重要的科學依據(jù)，并為全球其他國家提供了寶貴的經(jīng)驗和借鑒[17]。下面將詳細介紹美國HTA的技術(shù)流程。

AHRQ的HTA程序為CMS提供技術(shù)評估。這些評估被CMS用于指導其針對Medicare計劃的國家覆蓋決策，并為Medicare運營商提供信息。AHRQ的技術(shù)評估程序采用最先進的方法來評估醫(yī)療干預的臨床效用。技術(shù)評估基于對文獻的系統(tǒng)性審查，結(jié)合適當?shù)亩ㄐ院投糠椒▉砭C合多項研究的數(shù)據(jù)。這些評估由AHRQ的循證實踐中心（EPC）程序進行，或者由AHRQ的內(nèi)部員工完成。潛在的技術(shù)評估主題可能會經(jīng)歷AHRQ的正式主題細化過程。當CMS請求主題細化時，會由邀請的利益相關(guān)者審查潛在技術(shù)評估的關(guān)鍵問題和總體范圍，并將結(jié)果文件公開征求公眾意見。為了全面公開審查，AHRQ的技術(shù)評估程序會在其網(wǎng)站上發(fā)布草案報告。為了符合2003年《Medicare處方藥、改進和現(xiàn)代化法案》規(guī)定的Medicare覆蓋決策時間表，草案技術(shù)評估報告將在有限時間內(nèi)供公眾審查。草案報告發(fā)布前一周，將在CMS Medicare覆蓋和AHRQ有效健康保健郵件分發(fā)名單上發(fā)出通知。每份報告在網(wǎng)站上公開審查總共3周時間。AHRQ的技術(shù)評估程序支持并致力于其審查過程的透明度。因此，從2009年3月18日開始，受邀同行審查意見和公眾審查意見將在相關(guān)最終報告在網(wǎng)站上發(fā)布后的3個月內(nèi)公開發(fā)布在技術(shù)評估程序網(wǎng)站上。報告作者對評論的回應將發(fā)布在與相關(guān)評論相同的網(wǎng)頁上[18]。

3.3 法國的HTA機構(gòu)及其技術(shù)流程

在法國，HTA的主要機構(gòu)是國家衛(wèi)生管理局（HAS），它是一個財政自主且獨立于政府的公共機構(gòu)。HAS與國家健康保險基金（CNAM），也就是法國的官方醫(yī)療保險機構(gòu)保持密切聯(lián)系，其職責包括評估藥品、醫(yī)療器械及診療過程、出版指南，以及對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師進行認證[19]。HAS下設(shè)兩個重要機構(gòu)：透明委員會（TC）和國家醫(yī)療設(shè)備和衛(wèi)生技術(shù)評估委員會（CNEDiMTS）。TC主要負責對醫(yī)藥產(chǎn)品的實際臨床效益和臨床附加值進行評估，并就藥品是否納入醫(yī)保目錄及合理使用提供建議[20]。CNEDiMTS則負責評估與醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備和健康技術(shù)[21]。這些機構(gòu)共同參與法國的HTA評估體系，用于指導藥物、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的使用和納入醫(yī)保目錄的決策。下面介紹法國HTA的技術(shù)流程。

首先介紹主要負責醫(yī)保藥物目錄遴選部分的透明委員會。在法國，一旦藥品獲準上市，藥品生產(chǎn)企業(yè)可以提交申請，以將藥品納入醫(yī)保報銷目錄，此時HTA過程會啟動。TC將通過兩個關(guān)鍵評級指標對藥品進行評估，即臨床效益水平（SMR）和臨床效益改善程度（ASMR）。

SMR主要用于評估藥品的實際臨床效益，根據(jù)藥品的臨床治療效果、疾病嚴重程度、在治療決策中的重要性、是否有替代品、治療屬性以及對衛(wèi)生系統(tǒng)的影響，將SMR分為SMRⅠ（重要）、SMRⅡ（適度）、SMRⅢ（輕微）和SMRⅣ（不足）四個級別。藥品的SMR等級反映了該藥是否應該納入醫(yī)療保障目錄或是否需要引起臨床關(guān)注。ASMR主要用于評估藥品的臨床效益改善程度，根據(jù)效益的大小，ASMR分為ASMRⅠ（主要改善）、ASMR Ⅱ（重要改善）、ASMR Ⅲ（適度改善）、ASMR Ⅳ（較少改善）和ASMR Ⅴ（無改善）五個級別。藥品的ASMR等級反映了該藥與已有藥品相比是否能夠改善患者的臨床狀態(tài)[22]。

通過HTA和利益相關(guān)方建議，評估藥品價值，確定其是否納入醫(yī)保報銷目錄。藥品納入后，根據(jù)價格和償付比例決定報銷。每五年，TC會重新評估報銷目錄中的藥品，根據(jù)結(jié)果調(diào)整醫(yī)保決策。若藥品價值不足或無治療進展，衛(wèi)生部可降低償付比例或從目錄刪除，決策將在藥品報銷狀態(tài)到期前公布。藥企可對評估提出上訴，需在一個月內(nèi)回應。

由TC進行的SMR和ASMR評估在醫(yī)療產(chǎn)品定價和償付方面提供了重要的參考依據(jù)。SMR等級影響藥品的償付比例，而ASMR等級則影響產(chǎn)品的定價。根據(jù)ASMR等級，藥品分為高創(chuàng)新門診藥品（外部參考定價，包括ASMRⅠ、Ⅱ、Ⅲ級藥品）和非創(chuàng)新門診藥品（內(nèi)部參考定價，包括ASMRⅤ級藥品），以及低創(chuàng)新門診藥品。高創(chuàng)新門診藥品可以通過“快速通道”加速納入償付體系，藥品生產(chǎn)企業(yè)可以自主定價，但價格應與主要歐盟市場國家相一致。CNAM根據(jù)SMR等級和疾病嚴重程度制定不同的報銷比例：SMRⅣ級的藥品報銷比例為0；治療的疾病嚴重程度較低且為SMRⅠ級的藥品以及SMRⅡ、Ⅲ級的藥品（無論所治療的疾病嚴重程度是低還是高）的報銷比例為35%；治療的疾病嚴重程度較高且為SMRⅠ級的藥品其報銷比例為65%；某些不可替代且昂貴的藥品以及部分慢性疾病或者嚴重疾病患者治療藥物的報銷比例為100%[22,23]。

而CNEDiMTS的評估流程是一個細致且復雜的過程，設(shè)計了多個階段以確保醫(yī)療設(shè)備和健康技術(shù)的全面科學評估。這個流程的第一步是由制造商、分銷商或服務提供商向CNEDiMTS及醫(yī)療產(chǎn)品經(jīng)濟委員會（CEPS）提交申請材料。在評估中，如果涉及效率方面的考量，CNEDiMTS會與經(jīng)濟與公共衛(wèi)生評估委員會（CEESP）進行合作。接下來，HAS的醫(yī)療設(shè)備評估部門將對制造商提交的申請文件進行深入分析，并研究相關(guān)已發(fā)表的文獻，基于這些資料起草一個初步文件。之后，CNEDiMTS負責對醫(yī)療設(shè)備進行實際臨床效益（ACB）和臨床附加價值（CAV）的評估，這是確定設(shè)備是否應由醫(yī)療保險支付的關(guān)鍵。此外，評估流程中包含一個重要的聽證階段，制造商可以在此階段提交書面意見或要求與CNEDiMTS進行面對面的聽證。這個階段是互動和溝通的關(guān)鍵時刻，允許制造商對評估過程中的任何問題或顧慮進行闡述。最后，CNEDiMTS會綜合以上所有評估和聽證結(jié)果，向CNAM、CEPS和衛(wèi)生部提出最終建議，并在HAS網(wǎng)站上進行公布。這個流程確保了在醫(yī)療設(shè)備和健康技術(shù)獲得法國醫(yī)療保險報銷前，都經(jīng)過了嚴格的評估和審查[24]。

3.4 德國的HTA機構(gòu)及其技術(shù)流程

在德國，國家層面有三大重要的HTA機構(gòu)，分別是德國醫(yī)學文獻與信息研究所（DIMDI）、聯(lián)邦聯(lián)合委員會（G-BA）、衛(wèi)生保健質(zhì)量和效率研究院（IQWiG）。其中，DIMDI下設(shè)機構(gòu)德國衛(wèi)生技術(shù)評估局（DAHTA）在HTA過程中具有重要作用，其主要職責是建立信息化數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫中主要包含DIMDI和其他德國醫(yī)療保健機構(gòu)（如IQWiG）的HTA報告[25]。2020年，DIMDI的主要職能部門與德國聯(lián)邦藥品和醫(yī)療器械管理局（BfArM）合并，合并的目的是結(jié)合雙方的資源共促醫(yī)療保健系統(tǒng)的數(shù)字化。G-BA獨立于政府，由國家法定健康保險醫(yī)師協(xié)會、國家法定健康保險牙醫(yī)協(xié)會、德國醫(yī)院聯(lián)盟和聯(lián)邦醫(yī)?；饏f(xié)會組成。它的主要任務是組織或委托其他機構(gòu)進行HTA，并根據(jù)評估結(jié)果、利益相關(guān)方的建議以及其他證據(jù)來制定衛(wèi)生決策[26]。IQWiG是由G-BA于2004年下設(shè)的獨立HTA機構(gòu)，它的職責包括進行HTA，并編寫獨立的循證報告，涵蓋醫(yī)療產(chǎn)品、非藥物治療方法、診斷和篩查方法、治療指南以及疾病管理方案等領(lǐng)域，為G-BA提供決策參考[27]。下面介紹德國HTA的技術(shù)流程。

G-BA通過HTA參與醫(yī)療保險政策制定時，遵循一個多步驟、涉及多方參與的綜合流程。這一流程開始于議題的確定，確定后與其他機構(gòu)（如IQWiG）合作來收集和評估數(shù)據(jù)。IQWiG在執(zhí)行HTA時，遵循一個精細且系統(tǒng)化的技術(shù)流程。首先，IQWiG從政府機構(gòu)、醫(yī)療專家或公眾的建議中選擇和確定評估話題。隨后，機構(gòu)進行系統(tǒng)性的文獻回顧，收集和分析現(xiàn)有的科學研究和證據(jù)，確保決策基于最佳可用的科學數(shù)據(jù)。接下來，IQWiG對健康技術(shù)的有效性、安全性、成本效益及患者相關(guān)結(jié)果進行綜合評估。在此過程中，可能會涉及專家咨詢和公開意見征集，以確保評估包括所有相關(guān)視角和信息。評估完成后，IQWiG將編寫一份詳細報告提交給G-BA，總結(jié)其發(fā)現(xiàn)和建議[28]。G-BA根據(jù)評估決定是否將技術(shù)或服務納入醫(yī)保覆蓋，制定相關(guān)政策和指南，并公開決策以確保透明和公眾參與。最后，G-BA會監(jiān)督政策實施效果，并按需調(diào)整，以保證醫(yī)療服務質(zhì)量與效率[29]。

在藥物報銷方面，德國幾乎所有上市藥品均有資格獲得醫(yī)保報銷，并定期接受再評估以調(diào)整其報銷價格。特別是對于創(chuàng)新藥，會根據(jù)是否具有額外臨床效益進行價格調(diào)整。這一政策旨在確保藥品價格反映醫(yī)療進展，同時控制成本，確保患者獲得最新有效藥物[30]。藥品價格形成機制分為參考價格定價（主要用于仿制藥）和創(chuàng)新藥定價。自2011年起，新藥（除特定低銷售額藥品外）在上市首年可自主定價。這期間，藥企需提交證明藥品額外效益的材料，作為與國家法定醫(yī)療保險基金協(xié)會（GKV-SV）談判新價格的基礎(chǔ)[31]。創(chuàng)新藥定價涉及HTA，由G-BA委托IQWiG進行。評估結(jié)果決定藥品價格，無額外效益藥品將依參考藥品定價，有額外效益者與GKV-SV協(xié)商確定價格。如一年內(nèi)未達成共識，藥企可向仲裁委員會求助，以確定最終價格。自2011年醫(yī)藥行業(yè)改革法案后，德國確立了透明的創(chuàng)新藥評估體系，所有結(jié)果公開于IQWiG網(wǎng)站，確保公眾了解定價過程[27]。

3.5 瑞典的HTA機構(gòu)及其技術(shù)流程

瑞典是第一個建立國家級HTA機構(gòu)的國家，在1987年就建立了瑞典衛(wèi)生技術(shù)評估委員會（SBU）。政府指定董事會對SBU進行管理，并且規(guī)定SBU在評估時應優(yōu)先考慮大多數(shù)人關(guān)心的健康問題（如背痛、肥胖、高血壓等），而藥品評估不在SBU的優(yōu)先級設(shè)置范圍內(nèi)[32]。在瑞典，藥品評估是由另外的專業(yè)組織來負責的，該組織是一個隸屬于衛(wèi)生與社會福利部的政府機構(gòu)— 牙科及藥品福利管理局（TLV），其職責是確定藥品福利計劃覆蓋的藥品目錄以及制定藥品的定價和報銷政策，然后由TLV與省議會（醫(yī)療保健提供方）共同審議藥品的定價與報銷流程[33]。下面介紹瑞典HTA的技術(shù)流程。

瑞典SBU評估健康問題過程始于確定評估主題，人員來源包括政府機構(gòu)、專業(yè)人員及SBU委員會。其目的在于判定治療方法的有效性，采用標準化格式如PICO，將評估視為項目。SBU組建跨學科工作組，收集、評估、比較科學文獻以回答特定問題，如最佳治療方法、診斷方式或社會服務支援措施，進行科學材料的深入評估，包括定量回顧（元分析或綜合分析）和定性回顧（元綜合分析）。評估按照GRADE原則和GRADE CERQual原則進行。GRADE原則是一種系統(tǒng)性的方法，用于評估醫(yī)學領(lǐng)域中臨床研究的證據(jù)質(zhì)量，并制定相應的治療和干預建議。GRADE原則考慮了研究設(shè)計、證據(jù)的一致性、直接性、精確性和可能的偏見?；谶@些因素，它將證據(jù)質(zhì)量分為四個等級：高、中、低和非常低。GRADE CERQual原則是GRADE方法的一個擴展，專門用于評估定性研究的證據(jù)質(zhì)量。此外，健康經(jīng)濟學和倫理評估也是過程的重要部分[34]。特別值得一提的是，SBU在其評估中還采用了核心結(jié)果集（COS）。COS是指在針對特定狀況的所有臨床試驗中最基本的結(jié)果。COS的開發(fā)過程包含了來自利益相關(guān)者的意見，其中患者的參與在COS的開發(fā)中占據(jù)核心地位[35]。HTA的評價部分，獨立于評估環(huán)節(jié)，考慮評估結(jié)果與更廣因素（如衛(wèi)生政策、價值觀、患者證詞）結(jié)合，決定是否將新技術(shù)納入醫(yī)保報銷。通常稱為審議性評價，涉及多視角，以形成全面建議。審查環(huán)節(jié)同樣關(guān)鍵，SBU采用倫理框架，允許廣泛利益相關(guān)者審查建議，確保評估公正、透明，并允許提出上訴[36]。

瑞典的藥品是否能夠納入醫(yī)保藥品目錄是由TLV決定的。首先，藥品生產(chǎn)企業(yè)向TLV提交準入申請文件，文件中需要說明藥品的臨床療效、增量成本效益比（ICER）、邊際效益和邊際成本（與現(xiàn)有公認的最佳療法相比），以及對社會的總期望成本，同時給出藥品的報價[33]。然后，在接下來的3個月內(nèi)，TLV按照《藥品福利法案》規(guī)定的報銷準入標準，基于人人平等、優(yōu)先考慮最需要的患者（即疾病嚴重者）和成本效益最大化的原則進行評估。滿足《藥品福利法案》的藥品（消除煙癮和自然療法的非處方藥除外）便可以進入醫(yī)保藥品目錄[37]。

值得特別關(guān)注的是，瑞典的成本效益是從社會角度進行分析的。TLV收集與該藥品有關(guān)的所有成本（藥品成本、藥品副作用成本等）與效益（對健康的有益作用、節(jié)省成本等）進行權(quán)衡，并經(jīng)省議會、藥品福利委員會與TLV共同審議后，再由TLV結(jié)合各利益相關(guān)方的意見做出接受或者拒絕藥品納入醫(yī)保藥品目錄的決策。

若TLV做出拒絕的決策，藥品企業(yè)可以通過降低價格或提交新證據(jù)的方式再次提出準入申請；TLV應在接到完整申請的120天內(nèi)宣布決策，并將決策在TLV官網(wǎng)進行公示[37-39]。TLV也會對納入報銷目錄的藥品進行重新評估（由TLV做出修改報銷和定價狀態(tài)或從福利方案中完全刪除的決定，且藥品生產(chǎn)企業(yè)可以對TLV的決定進行上訴）[40]。

3.6 加拿大的HTA機構(gòu)及其技術(shù)流程

在加拿大，HTA體系是協(xié)同管理和支持醫(yī)保體系的關(guān)鍵組成部分，這一體系以國家層面的聯(lián)邦衛(wèi)生技術(shù)評估署（CADTH）和各省HTA機構(gòu)為主體，還包括大學、科研院所以及基于醫(yī)院的HTA機構(gòu)等。CADTH是一個獨立的非營利機構(gòu)，前身是加拿大衛(wèi)生技術(shù)評估協(xié)調(diào)辦公室，與衛(wèi)生行政部門有著緊密的聯(lián)系，主要作用是為衛(wèi)生決策者提供客觀的決策證據(jù)支持。CADTH由代表聯(lián)邦、省和地方（不含魁北克?。┬l(wèi)生部門的委員會進行管理，并協(xié)調(diào)各省HTA機構(gòu)，避免或減少重復評估。CADTH的HTA部門主要開展非腫瘤藥評估、腫瘤藥評估、藥物優(yōu)化使用等三類藥物評估（衛(wèi)生技術(shù)評估等由衛(wèi)生技術(shù)再評估負責）[41,42]。CADTH的HTA工作有助于加拿大的醫(yī)保體系更好地平衡可獲得性、成本效益和質(zhì)量，以確保公眾獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務。加拿大的醫(yī)療設(shè)備、器械等由衛(wèi)生技術(shù)再評估進行，故不予本文中呈現(xiàn)。下面介紹加拿大HTA的技術(shù)流程。

加拿大HTA的評估流程主要包括三個重要環(huán)節(jié)：（1）議題設(shè)定。由聯(lián)邦、省、地區(qū)衛(wèi)生副部長任命的代表以及社會公眾人員共13人組成的理事會負責確定CADTH的年度評估項目主題；（2）HTA小組專業(yè)評估?；诰唧w研究問題組建多學科研究團隊，制定評估方案，收集研究所需要的數(shù)據(jù)與資料，撰寫報告初稿；（3）專家委員會審議及推薦。由CADTH內(nèi)外部組建的專家對報告初稿進行同行評審，項目評估結(jié)果傳播[43]。

HTA小組專業(yè)評估的主要評估工作包括非腫瘤藥物評估、腫瘤藥物評估以及藥物優(yōu)化使用等三個方面，關(guān)注維度包括評估背景、臨床需求、安全性、有效性、患者視角、經(jīng)濟性、管理融合性、合規(guī)性、倫理性以及環(huán)境影響等。評估過程包括評估準備、接受申請、咨詢醫(yī)生和病人團體、臨床評審和經(jīng)濟學評審、專家委員會初審、推薦意見初稿公示、專家委員會終審以及最終推薦意見公布等八個主要環(huán)節(jié)，通常耗時一年到兩年。為提高評估效率，CADTH等評估機構(gòu)已研發(fā)并應用了快速技術(shù)評估模型，以將評估周期縮短至150天左右[41-45]。

CADTH基于循證證據(jù)進行評估，運用多維度決策分析（MCDA），關(guān)注藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟性。評審專家為各維度和指標分配權(quán)重，使用0至3的定量打分，并提供詳細描述。這些評分結(jié)果在藥品報銷建議報告中反映，確保評估科學全面。CADTH的工作確保醫(yī)保體系對新藥物進行基于科學證據(jù)和多維度決策分析的全面評估。

4 各國經(jīng)驗帶給我們的啟示

HTA在我國醫(yī)保體系已經(jīng)有了一些應用，但仍處于發(fā)展階段，且依舊存在局限性。在符合我國國情的基礎(chǔ)之上，對以上國家的經(jīng)驗進行部分遷移學習可以為HTA在我國醫(yī)保領(lǐng)域的進一步應用提供導向型思路。

4.1 我國HTA在醫(yī)保體系的發(fā)展現(xiàn)狀與局限性

HTA在我國醫(yī)保體系中發(fā)揮著重要作用，支持醫(yī)保制度改革措施和決策過程。自20世紀90年代起，多個學術(shù)機構(gòu)建立HTA研究中心，推動理論和應用研究。2018年9月，國家衛(wèi)健委設(shè)立了國家級HTA中心—國家藥物和衛(wèi)生技術(shù)綜合評估中心，并聯(lián)合國家兒童醫(yī)學中心、國家癌癥中心等建設(shè)分中心和評價基地,推動衛(wèi)生技術(shù)評估工作的開展[46]。國家醫(yī)療保障局借助HTA提升醫(yī)保治理能力，包括醫(yī)保目錄調(diào)整、醫(yī)用耗材管理和擴大支付范圍等方面[47]。

表1 各國醫(yī)保體系中HTA應用現(xiàn)狀的對比

首先，專家團隊運用HTA原則，綜合考慮藥品的安全性、有效性和性價比，對年度藥品目錄進行調(diào)整。2018年，國家醫(yī)保局在基本醫(yī)保目錄的更新流程中強化HTA的作用，并由專業(yè)機構(gòu)提供高水平的衛(wèi)生技術(shù)評估報告輔助醫(yī)保目錄的準入決策[48]。同年，我國首次基于HTA科學循證更新了國家醫(yī)保藥品報銷目錄（NRDL），其中包括17種抗癌藥，平均降價達56.7%。國家醫(yī)療保障局還要求藥企提供全面證據(jù)，參與價格談判，形成“信封價”，標志著從定性評估向基于HTA的定量評估轉(zhuǎn)變[49]。類似地，HTA也應用于基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理。組織臨床、醫(yī)用耗材管理、醫(yī)保管理、衛(wèi)生技術(shù)評估和經(jīng)濟學等領(lǐng)域的專家，對符合申報條件的醫(yī)用耗材進行評審。這涉及對創(chuàng)新產(chǎn)品和與現(xiàn)有品種相比有改進的產(chǎn)品進行多維度綜合價值判斷試點，為后續(xù)類似醫(yī)用耗材的評審提供借鑒[50]。

總之，HTA在我國的醫(yī)療保險系統(tǒng)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，協(xié)助決策過程，評估衛(wèi)生技術(shù)的有效性和成本效率，并支持醫(yī)療保險目錄的動態(tài)調(diào)整。其多學科方法和基于證據(jù)的評估是我國持續(xù)的醫(yī)保改革和醫(yī)療資源有效配置的重要技術(shù)工具。雖然我國在醫(yī)保體系內(nèi)已經(jīng)開始應用HTA并取得一定的成效，但目前的應用仍面臨一些局限性。

首先，我國的HTA體系尚未完全成熟，特別是在綜合考慮經(jīng)濟、倫理和社會影響方面，方法論和評估體系需要進一步發(fā)展和完善，尤其是醫(yī)用耗材方面，大多數(shù)仍然建立在委員會決議或?qū)＜乙庖姷幕A(chǔ)上，缺乏規(guī)范的評價指標[51]。其次，HTA的參與主體相對有限，多為政府和部分醫(yī)療機構(gòu)，缺少相關(guān)利益方公開透明地參與，導致利益調(diào)整困難，同時也缺乏患者和廣大公眾的廣泛參與。此外，HTA在地方層面的應用不足，導致評估結(jié)果可能不完全適應各地區(qū)的具體情況。同時，HTA應用于醫(yī)療保險領(lǐng)域也面臨著價值取舍的問題，從國際經(jīng)驗看，各個國家應用HTA的領(lǐng)域不甚相同，有些國家專注于指南，有些國家專注于藥物遴選與醫(yī)用耗材；不同國家醫(yī)保報銷決策中的HTA側(cè)重點也存在差異。就藥物遴選部分來說，有些國家更關(guān)注疾病嚴重程度和藥物療效,也有些國家專注成本效益[52]；各國HTA技術(shù)流程中值得借鑒的點與內(nèi)容占比也不同。還有，HTA在醫(yī)療決策中的實際影響力有待加強，其在體制機制建設(shè)上仍存在欠缺，一是缺乏有效的機制組織開展HTA研究，部門協(xié)調(diào)、工作流程優(yōu)化、整合性證據(jù)開發(fā)等均為制約因素;二是由于制度性安排缺失，HTA的決策轉(zhuǎn)化和應用機制尚未建立，致使其評估結(jié)果未能充分應用于醫(yī)療政策制定和資源分配[46]。三是HTA的獨立性和專業(yè)性亟待提高，以提高評估的客觀性和公信力。

4.2 對各國經(jīng)驗進行符合國情的學習借鑒

針對以上局限性，我國可以借鑒國際經(jīng)驗，結(jié)合國情，進一步發(fā)展和完善醫(yī)保體系中HTA的方法論和評估體系。

4.2.1 臨床效果與成本效益的并重。學習英國的HTA經(jīng)驗，強調(diào)在評估醫(yī)療技術(shù)時同時考慮臨床效果和成本效益以及所對應的人群差異。英國利用QALY模型，有效衡量治療效果與成本的關(guān)系，這一方法在NICE的HTA中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。QALY結(jié)合了生命質(zhì)量和壽命延長兩方面，為不同醫(yī)療干預的成本效益提供客觀依據(jù)。NICE使用QALY作為核心指標，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)公共衛(wèi)生投資的最大化效益。在后疫情時代與老齡化壓力并重的前提條件下，我國醫(yī)療資源相對有限，亟須科學的成本效益分析來助于提高評估藥物、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用耗材等的性價比，進而提高資源的利用率、使用效率和公平性。此外，QALY模型在我國已經(jīng)開始被用于衛(wèi)生經(jīng)濟學評價中[54]，基于經(jīng)濟效益也是我國HTA評估計劃發(fā)展的一環(huán)，這也在一定程度上說明了遷移學習QALY模型至我國HTA評估過程中的可行性。因而研究者認為，對于英國該方面的學習應是我國HTA對外借鑒的第一步。

4.2.2 綜合評估方法的完善。我國可以借鑒瑞典在藥物與醫(yī)療技術(shù)綜合評估方面的先進方法，將臨床效果、經(jīng)濟成本、倫理影響以及對社會的廣泛影響等均納入我們的評估體系中。鑒于我國龐大的人口基數(shù)和地區(qū)間經(jīng)濟差異的現(xiàn)實，全面考量醫(yī)療干預的多方面效果對于作出精確且公正的政策決策至關(guān)重要。為實現(xiàn)這一目標，首先要構(gòu)建全流程的HTA組織管理路徑，從政策上建立全方位的HTA醫(yī)保決策轉(zhuǎn)化機制[46]，明確“是什么”“為什么”“怎么做”“誰來做”；同時，技術(shù)的跟進也是尤為重要的，我們可以采用如“My Positive Health（MPH）”蜘蛛網(wǎng)可視化工具以及機器學習等高級技術(shù)手段，提高評估效率與精度，以實現(xiàn)在醫(yī)療保險領(lǐng)域更全面、綜合的HTA[53]；人才與資源的投入也是十分重要的，要通過國家科研基金支持、專項財政撥款等形式為開展HTA活動提供充足的經(jīng)費保障，也要加強多學科背景的專業(yè)評估人才隊伍建設(shè)，提高國家層面上開展HTA的專業(yè)能力和水平[46]。此外，我國可以針對特定疾病負擔和健康需求（如高血壓、糖尿病、冠心?。┑冗M行HTA，以節(jié)省資源、提高效率、積累經(jīng)驗。

4.2.3 多方參與和代表性的提升。鑒于我國的政府、醫(yī)療機構(gòu)、患者群體、制藥公司等各方利益相關(guān)者眾多，學習德國和法國的模式，加強各利益相關(guān)方在醫(yī)療決策過程中的參與度，將可以更好地平衡各方利益，確保決策的廣泛代表性和透明度，提高社會認可度和實施效果。在我國目前的國情下，可以依據(jù)不同地域的特點，建立區(qū)域性HTA委員會，讓更多的利益相關(guān)方參與。

4.2.4 公私部門角色的平衡。參考加拿大的公私結(jié)合模式，我國可以優(yōu)化公共和私人部門在醫(yī)療技術(shù)評估中的作用。這對于應對我國醫(yī)療保健系統(tǒng)的多樣性和復雜性非常重要。明確各部門的職責和合作機制，可實現(xiàn)高效與公正的平衡，提高整體醫(yī)療水平。同時，我國可以鼓勵私營部門參與醫(yī)療技術(shù)的研發(fā)和創(chuàng)新，以促進更多高質(zhì)量醫(yī)療技術(shù)的引入。

4.2.5 地方層面的自主性和靈活性。借鑒加拿大省級HTA機構(gòu)的實踐，我國可以鼓勵各地區(qū)根據(jù)自身特點制定醫(yī)療政策和評估標準，增強地方層面的自主性和針對性。由于我國地域廣泛、醫(yī)療資源和需求分布不均，因地制宜的政策制定將更好地滿足不同地區(qū)的實際需求，提高政策的實施效果。這也可以促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，更好地滿足地方層面的健康需求。

4.2.6 獨立性與專業(yè)性的結(jié)合。美國獨立非營利機構(gòu)如ICER的模式通過結(jié)合政府監(jiān)管與專業(yè)機構(gòu)的專業(yè)性，提高了HTA評估的客觀性和公信力。我國可以通過建立獨立的HTA機構(gòu)或引入第三方評估機制，增加評估結(jié)果的科學性和公正性，提高社會信任度。這需要確保HTA機構(gòu)的專業(yè)性和獨立性，同時加強政府監(jiān)管，以確保評估的客觀性。

通過以上策略的實施，我國可以更有效地在醫(yī)保體系中運用HTA，提升醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率，同時確保醫(yī)療資源的合理分配和醫(yī)療決策的科學性。這將有助于推動我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，提高公眾健康水平，增進民生福祉。