付興維 徐懷伏

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 211198）

基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）為參保人提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)[1]，與居民的醫(yī)療保障需求緊密相關(guān)。在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《關(guān)于推進門診費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）等文件的指導(dǎo)下，各地探索經(jīng)辦服務(wù)創(chuàng)新性優(yōu)化舉措，力圖推動服務(wù)規(guī)范化、便捷化、適老化[2]。從參保居民角度出發(fā)，評估當前醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平與質(zhì)量，反映醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)優(yōu)化服務(wù)效果，有利于直觀了解醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化政策的落實情況。

開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)滿意度調(diào)查是實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)績效考察，并獲得政策實施效果指標的重要途徑[3]。目前國內(nèi)大多數(shù)研究使用的滿意度測量工具未參考權(quán)威量表，缺乏規(guī)范、標準的制定與驗證流程[4,5]。作為一種國際公認、可靠有效的測量工具，美國顧客滿意度指數(shù)（American customer satisfaction index，ACSI）模型在我國公共衛(wèi)生服務(wù)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的滿意度評價中有著規(guī)范合理的應(yīng)用[6,7]。本研究基于ACSI模型的理論框架構(gòu)建我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的居民滿意度評價模型，估算醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的整體滿意度指數(shù)，并探討影響經(jīng)辦服務(wù)滿意度的關(guān)鍵因素及其路徑關(guān)系，以期為我國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)優(yōu)化提供參考，同時為我國公共部門服務(wù)滿意度相關(guān)研究提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用隨機抽樣方法進行調(diào)研，調(diào)研員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后被分別指派到我國31個省份（不含港澳臺及兵團）尋找參保居民進行面對面調(diào)查。受訪者具體納入標準：18歲以上；接受過基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。受訪者排除標準：無法獨立完成問卷；前后回答矛盾或有嚴重敷衍嫌疑。本研究最終共發(fā)放問卷791份，回收751份，問卷回收率為94.94%。經(jīng)審核獲得有效問卷536份，有效率為71.37%。

1.2 研究方法

1.2.1 研究框架。ACSI模型是一種用于評價并改善組織績效的測量體系[8]，將六維度因素作為評價指標，并基于偏最小二乘法構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型（partial least squares structural equation modeling，PLS-SEM）。美國已有100多個政府部門將其引入公共部門滿意度評估，形成期望、質(zhì)量、價值、滿意度、抱怨和信任等六維度因素（潛變量）模型框架，并根據(jù)具體評價對象屬性下設(shè)細分變量（觀測變量）[9]。PLSSEM模型能在明確各變量間路徑關(guān)系的前提下，將各級變量納入其中進行迭代運算，適用于公共服務(wù)領(lǐng)域的滿意度評價。

本研究借鑒上述模型框架，參考量表開發(fā)程序和標準，形成醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)居民滿意度評價模型初始測量條目池，并以預(yù)調(diào)研數(shù)據(jù)對模型進行檢驗與調(diào)整，確定了我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)居民滿意度評價模型。本模型共涵蓋6個一級指標和其下各自分屬的24個細分指標，對各個一級指標的解釋如下。

（1）居民期望（resident expectation，RE），是結(jié)合既往接受服務(wù)的經(jīng)驗來預(yù)測今后期望接受到的經(jīng)辦服務(wù)水平。根據(jù)經(jīng)辦服務(wù)的公共屬性分為兩部分：一是對管理水平的期望，包含對辦事流程規(guī)范有序和辦事場所整潔便利的期望2個細分指標；二是對服務(wù)水平的期望，包含對經(jīng)辦人員熱情周到、及時高效、專業(yè)可靠的期望3個細分指標。

（2）感知質(zhì)量（perceived quality，PQ），是參保人對接受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)各方面體驗的評價，對居民滿意度產(chǎn)生最直接的影響。作為需求導(dǎo)向型的公共服務(wù)，經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量體現(xiàn)在程序、信息、效率等諸多層面，因此PQ的細分指標劃分為四個部分。一是對內(nèi)部程序的感知，包含辦事流程規(guī)范性、窗口設(shè)置合理性、部門職責劃分明確性和職能協(xié)調(diào)性4個細分指標。二是對政策信息的感知，包含渠道公開通暢程度、信息真實完整程度和準確有用程度3個細分指標。三是對經(jīng)辦效率的感知，包含經(jīng)辦人員高效專業(yè)程度和辦事流程簡約便捷程度2個細分指標。四是對外部形象的感知，包含辦事場所整潔便利程度和經(jīng)辦人員熱情禮貌程度2個細分指標。

（3）感知價值（perceived value,PV），是相對成本而言感知到的效用評價，包含相對所繳納參保費、相對辦事所耗費時間成本感知到的服務(wù)價值2個細分指標。

（4）居民滿意度（resident satisfaction,RS），上述三個指標為RS的原因變量，RS應(yīng)包含居民對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的總體評價、居民實際感受與預(yù)期的比較2個細分指標。

（5）居民抱怨（resident complaint,RC），是RS的結(jié)果變量，包括居民對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)產(chǎn)生抱怨、投訴、信訪、向媒體公布等想法的程度，以及實際發(fā)生上述行為的程度2個細分指標。

（6）居民信任（resident trust,RT），同為RS的結(jié)果變量，包括居民對經(jīng)辦機構(gòu)的信賴程度、未來對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)支持配合的程度2個細分指標。

1.2.2 問卷設(shè)計?；谏鲜瞿Ｐ涂蚣茏孕性O(shè)計調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括以下3個部分。一是受訪者基本信息，主要描述受訪者年齡、性別、戶籍信息與收入水平等。二是醫(yī)保參保與健康情況，主要詢問受訪者當前參保類型、參保年限、參保地和自我感知健康狀況評價等。三是滿意度評價部分，即根據(jù)評價模型的細分指標設(shè)置相應(yīng)問題。各條目均采用Likert 10級評分法，每個條目設(shè)置1-10分選項，除“居民抱怨”指標為反向評分外，“1”代表最差，“10”代表最好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本文利用SPSS 21.0軟件進行探索性因子分析及描述性統(tǒng)計分析。借助AMOS 21.0軟件構(gòu)建PLSSEM模型，使用正式調(diào)研數(shù)據(jù)進行驗證性因子分析，并結(jié)合χ2/df、RMSEA等擬合優(yōu)度指標進行檢驗[10]，采用最大似然法修正[11]，形成最終模型。以P＜0.05為相關(guān)性顯著水平，采用自舉法（Bootstrap）檢驗路徑相關(guān)性。借助SPSSAU在線軟件計算標準載荷系數(shù)、綜合得分系數(shù)及外部權(quán)重等。

根據(jù)ACSI模型原理，滿意度指數(shù)計算公式如下。其中，E[ξ]為各觀測變量得分的均值加權(quán)，Max[ξ]與Min[ξ]分別為各觀測變量得分的最大值和最小值加權(quán)[11,12]。

將模型中各觀測變量得分均值xi和各觀測變量外部權(quán)重ωi（即綜合得分系數(shù)），代入公式（1），即可推導(dǎo)出如下計算公式。

根據(jù)ACSI模型得分等級與相關(guān)應(yīng)用實踐[8,13]，設(shè)立如下評價標準：（1）滿意度指數(shù)≥80，表示居民對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)非常滿意；（2）70≤滿意度指數(shù)＜80，表示居民對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)比較滿意；（3）60≤滿意度指數(shù)＜70，表示居民對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)基本滿意；（4）滿意度指數(shù)＜60，表示居民對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)滿意度較低。

2 結(jié)果

2.1 描述性統(tǒng)計分析

受訪者人口統(tǒng)計特征見表1。從年齡結(jié)構(gòu)來看，受訪者平均年齡為41.04歲，年齡集中于26歲—60歲；從受教育程度來看，大學(xué)及以上學(xué)歷者有197名（占比36.75%），初中/中專及以上學(xué)歷者共有495名（占比92.35%）；從受訪者工作狀態(tài)來看，以“有正式工作”的受訪者為主，共346名（占比46.82%）。受訪者的醫(yī)保參保情況與健康狀況信息等見表2。受訪者的醫(yī)保參保類型以“職工醫(yī)?！薄熬用襻t(yī)?！睘橹鳎覅⒈?年及以上者有380名（占比70.90%）；有超過半數(shù)的受訪者近一年內(nèi)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)接受過醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，剩余受訪者中有29.89%的人近一年內(nèi)接受過醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)；有358名（占比66.79%）受訪者自我感覺身體健康。

表1 受訪者人口統(tǒng)計特征

表2 受訪者醫(yī)保參保與自我感知健康狀況

2.2 基于探索性因子分析的模型檢驗

在SPSS軟件中以203條預(yù)調(diào)研樣本數(shù)據(jù)進行探索性因子分析，結(jié)果顯示6個潛變量的克朗巴赫系數(shù)（Cronbach's α）分別為0.902、0.971、0.876、0.901、0.961、0.925，所有維度均達到了較好的信度標準（＞0.7），且總問卷的系數(shù)達到了0.922，提示六維度內(nèi)部及問卷整體的內(nèi)在一致性均較好。效度分析結(jié)果顯示KMO值為0.887＞0.8，說明本問卷所收集數(shù)據(jù)適合進行因子分析。巴特利特（Bartlett）球形檢驗的近似卡方值為6628.207，自由度為276，P＜0.001，且初始特征值大于1的6個因子解釋了總方差的82.13%，說明評價模型的效度良好。

2.3 基于驗證性因子分析的模型檢驗

利用正式調(diào)研數(shù)據(jù)，在AMOS中通過結(jié)構(gòu)方程模型擬合進行驗證性因子分析，根據(jù)擬合結(jié)果采用最大似然法進行模型修正。經(jīng)修正后的最終模型結(jié)構(gòu)與路徑關(guān)系圖如圖1所示，擬合優(yōu)度指標χ2/df=2.262，RMSEA=0.049，CFI=0.978，TLI=0.974，其他指標與參考標準對比見表3，可知模型的結(jié)構(gòu)效度較好。各潛變量的平均提取方差值（Average Variance Extracted，AVE）均大于0.5，組合信度系數(shù)均大于0.7，且AVE的平方根分別為0.805、0.875、0.901、0.927、0.953、0.938，均大于與其他潛變量的相關(guān)系數(shù)，說明模型的收斂效度和區(qū)分效度較好（見表4）。

圖1 醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的居民滿意度評價模型

表3 模型擬合優(yōu)度評價結(jié)果

表4 AVE平方根及潛變量間的相關(guān)系數(shù)

2.4 模型路徑相關(guān)性與變量得分分析

2.4.1 路徑相關(guān)性均顯著。6個潛變量間的路徑相關(guān)性分析結(jié)果如表5所示，經(jīng)Bootstrap檢驗可知，其在P＜0.05的水平下均顯著。其中，居民期望到感知質(zhì)量（0.729）、感知質(zhì)量到居民滿意度（0.376）的路徑系數(shù)較大，顯示其相關(guān)性較為強烈。此外，居民滿意度到居民信任（0.271）的路徑系數(shù)為正，表示二者呈顯著正相關(guān)關(guān)系，而居民滿意度到居民抱怨（-0.100）、居民抱怨到居民信任（-0.162）的路徑系數(shù)為負，表示呈顯著負相關(guān)關(guān)系。

表5 潛變量路徑相關(guān)性分析結(jié)果

2.4.2 各觀測變量均值得分較為集中。24個觀測變量的最低得分均為1分，最高得分均為10分（其中RC1與RC2為反向評分），除居民抱怨得分外，觀測變量均值得分最低為對經(jīng)辦人員專業(yè)可靠程度期望（RE2-3），最高為相對所繳納參保費感知到的服務(wù)價值（PV1），均值得分在6.28—7.32范圍之間（見表6）。

表6 觀測變量的標準載荷系數(shù)、Bootstrap檢驗結(jié)果及綜合得分系數(shù)

2.4.3 對經(jīng)辦效率和外在形象的感知質(zhì)量權(quán)重較大。經(jīng)Bootstrap檢驗后可知各觀測變量對整體滿意度的影響在P＜0.05水平下均顯著（見表6），借助SPSSAU分步算出各觀測變量的綜合得分系數(shù)，即為外部權(quán)重（ωi），其計算分為五步，分別如下：

第一步，以正式調(diào)研數(shù)據(jù)進行KMO檢驗，結(jié)果顯示KMO值為0.909＞0.8，說明可進行因子分析；

第二步，進行Bar tlet t球形檢驗，結(jié)果顯示近似卡方值為13653.902，自由度為276，P＜0.001，且初始特征根大于1的6個因子解釋了總方差的82.90%，由此獲得旋轉(zhuǎn)后特征根與方差解釋率（見表7）；

表7 潛變量（6個主因子）的旋轉(zhuǎn)后特征根與方差解釋率

第三步，計算線性組合系數(shù)，將表6中標準載荷系數(shù)除以表7中對應(yīng)特征根的平方根，即可得到各觀測變量的線性組合系數(shù)矩陣；

第四步，計算綜合得分系數(shù)，用線性組合系數(shù)分別與方差解釋率相乘后累加，再除以累積方差解釋率，獲得各觀測變量的綜合得分系數(shù)（見表6）；

第五步，計算權(quán)重占比，將綜合得分系數(shù)進行求和歸一化，即得到各觀測變量的權(quán)重占比（見表6）。

結(jié)果如表6、表7所示。其中居民對經(jīng)辦人員專業(yè)高效程度的感知（PQ3-1）、對辦事流程簡約便捷程度的感知（PQ3-2）、對經(jīng)辦人員熱情禮貌程度的感知（PQ4-2）三個觀測變量的綜合得分系數(shù)較大，權(quán)重占比分別為5.19%、5.18%和5.18%。

2.5 滿意度指數(shù)計算

將表6中的各觀測變量綜合得分系數(shù)作為外部權(quán)重ωi，并與各觀測變量均值得分xi一同代入公式（2）中，分別計算得到：

可求得居民對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的滿意度指數(shù)為64.94。結(jié)合前述評價標準可知，居民對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的滿意度處于“60≤滿意度指數(shù)＜70”區(qū)間水平。對比同樣基于ACSI模型評價我國其他公共服務(wù)居民滿意度的研究結(jié)果，如武漢市農(nóng)民工對公共服務(wù)總體滿意度得分為59.95，沈陽市居民對行政審批服務(wù)滿意度得分為67.79，表明目前居民對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的滿意程度達到了對一般公共服務(wù)的滿意度水平，但還有待提高[15,16]。

此外，如表7所示，在計算外部權(quán)重時，居民期望、感知質(zhì)量、感知價值、居民滿意度、居民抱怨和居民信任6個潛變量對整體滿意度指數(shù)的方差解釋率分別為15.15%、35.89%、8.51%、8.05%、7.94%、7.35%，這說明在整體滿意度指數(shù)計算中居民的感知質(zhì)量評分和居民的期望評分所占權(quán)重較大，其對整體滿意度指數(shù)得分的影響也更大。這也從側(cè)面反映了居民滿意度僅為基本滿意水平的原因，即我國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)尚未完全達到居民的全部預(yù)期期望，服務(wù)質(zhì)量存在一定提升空間。

3 討論與建議

3.1 居民較為注重經(jīng)辦機構(gòu)和人員的經(jīng)辦效率、外在形象

本研究所構(gòu)建的評價模型以樣本數(shù)據(jù)估算出我國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的整體滿意度指數(shù)為64.94，處于基本滿意水平，說明現(xiàn)有醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)滿足了居民的基本需求，但在居民對更多層次、更高質(zhì)量的經(jīng)辦服務(wù)需求上仍有提升空間。本評價模型以ACSI模型作為理論框架，各級變量在縱向上解釋力度較強，同級變量間無交叉，探索性分析表明信效度良好，且結(jié)構(gòu)方程模型的擬合優(yōu)度較好，因而可證實本模型的評價結(jié)果有一定的可信度。

路徑相關(guān)性和權(quán)重分析結(jié)果顯示，對整體滿意度影響最顯著的潛變量為感知質(zhì)量，其次是居民期望，具體表現(xiàn)在經(jīng)辦人員專業(yè)高效程度、熱情禮貌程度、辦事流程簡約便捷程度、經(jīng)辦場所便利整潔程度等方面，或可推知上述服務(wù)質(zhì)量不佳是導(dǎo)致整體滿意度不高的主要原因。Geng等人的研究指出醫(yī)保機構(gòu)如不能充分高效地為參保人帶來待遇保障，將難以達到其繳費參保時的期望，參保人的滿意度將隨之下降[17]。這與本研究得出的結(jié)果存在類似的關(guān)系，對其原因可作如下解釋。在機構(gòu)層面，目前一些地區(qū)的經(jīng)辦環(huán)節(jié)與手續(xù)尚顯繁雜，參保人期望以較短時間辦結(jié)業(yè)務(wù)的訴求難以實現(xiàn)[18]。部分經(jīng)辦機構(gòu)辦事場所布置不夠整潔便利，缺乏相應(yīng)引導(dǎo)，不利于老年參保群體辦理業(yè)務(wù)。在人員層面，由于經(jīng)辦人員的專業(yè)素養(yǎng)和辦事效率可被直觀感受，部分參保人的經(jīng)辦需求較為復(fù)雜，此時經(jīng)辦人員如缺乏相應(yīng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)辦效率會顯著下降，居民的滿意度將大打折扣；再加之事少人多的經(jīng)辦現(xiàn)狀，導(dǎo)致經(jīng)辦人員難以時刻保持笑臉相迎，往往不經(jīng)意間的語氣態(tài)度便會給居民留下不好的印象。

羅伯特等人在新公共服務(wù)理論中提出，公職人員的首要作用是幫助公民明確闡述并實現(xiàn)他們的共同利益[19]。因此，經(jīng)辦機構(gòu)及人員在回應(yīng)居民訴求時，不可囿于服務(wù)提供者的固化模式，而應(yīng)與居民共同尋找解決問題的途徑，并以積極實現(xiàn)其訴求為工作導(dǎo)向。在經(jīng)辦人員培養(yǎng)上，不僅要加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)以提升辦事效率，還應(yīng)培養(yǎng)良好的共情能力與溝通技巧，以積極回應(yīng)居民訴求。經(jīng)辦機構(gòu)自身則需對經(jīng)辦窗口與流程刪繁就簡，設(shè)置前臺為居民提供接引服務(wù)，或可借鑒浙江省義烏市等地的成功經(jīng)驗[20]，推進“最多跑一次”改革，力圖肅清多頻次多窗口跑動、材料提交頻繁雜亂等現(xiàn)象，早日實現(xiàn)一窗受理、一站式聯(lián)辦的高效經(jīng)辦服務(wù)。

3.2 從居民抱怨出發(fā)構(gòu)建反饋機制或為提高滿意度的有效途徑

路徑相關(guān)性分析結(jié)果顯示，居民對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的滿意度與抱怨呈負相關(guān)關(guān)系、與信任呈正相關(guān)關(guān)系。該結(jié)果表明，居民對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)滿意度越高，越容易增進其對經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)保政策的信任，而如果居民對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)越不滿意，越容易抱怨甚至做出投訴舉報等行為，居民的信任程度也將越低。本研究聚焦于經(jīng)辦服務(wù)環(huán)節(jié)中的內(nèi)在聯(lián)系，考慮將居民抱怨轉(zhuǎn)化為提升居民滿意度、增進居民信任的原動力。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的本質(zhì)是一種經(jīng)辦機構(gòu)與居民之間的“信息傳遞”，居民抱怨作為服務(wù)結(jié)果可發(fā)揮反饋機制作用[21]。因此，相關(guān)部門可從居民抱怨出發(fā)構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)督的反饋機制，試圖將居民抱怨轉(zhuǎn)化為居民滿意度與居民信任，以居民抱怨為出發(fā)點構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)督的反饋機制。例如，從信訪、投訴等渠道了解居民抱怨的具體內(nèi)容，探尋居民期望與實際體驗的對比，并挖掘居民需求滿足程度，補足經(jīng)辦服務(wù)中的缺漏與短板。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不應(yīng)僅從“事后型”反饋渠道了解居民抱怨內(nèi)容，還應(yīng)積極制定規(guī)范化的“抱怨”接收、核實與處理流程，暢通居民抱怨渠道，為后續(xù)服務(wù)優(yōu)化提供方向。如積極邀請參保人進行服務(wù)評價、提出服務(wù)改進意見和建議等；定期整理“抱怨”中所聚焦的經(jīng)辦服務(wù)熱點問題，以了解居民真實訴求等。此外，為降低居民辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的時間與經(jīng)濟成本，還可探索聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)、商保企業(yè)、銀行網(wǎng)點等構(gòu)建協(xié)同化經(jīng)辦服務(wù)平臺，更好更快地處理“居民抱怨”，著力解決居民“急、難、愁、盼”問題，提升整體滿意度，推動增進居民的支持與信任。