蓋 彤 祁 鵬 范姍姍 鄺貝貝 楊 喆 楊衍

（1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 上海 200120；2首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院 北京 100037；3濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 濰坊 261053；4國防科技大學(xué)國際關(guān)系學(xué)院 南京 210000；5同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 上海 201613)

1 研究背景

醫(yī)療保險制度是促進(jìn)共同富裕、實施健康貧困治理的重要基礎(chǔ)。2020年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確指出：“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”[1]。在國家多層次醫(yī)療保障體系頂層設(shè)計和原則指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展迅速。根據(jù)銀保監(jiān)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國商業(yè)健康險目前覆蓋人群約7.5億人，其中，疾病險和醫(yī)療險分別覆蓋3.9億人和6.6億人[2]。2022年我國健康險全年共實現(xiàn)保費收入8653億元，同比增長2.4%[3]。

然而，盡管政府大力支持、企業(yè)積極布局、居民意識逐漸加強(qiáng)、產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)師形態(tài)日益多樣，但商業(yè)健康險承擔(dān)的保障在當(dāng)前全國醫(yī)療總費用支出中仍然非常有限。銀保監(jiān)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計：當(dāng)前，我國商業(yè)醫(yī)療保險賠付支出在衛(wèi)生總費用中僅占4%[3]。同時，商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療保險總保費中占比僅為8%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家成熟市場30%的比重[4]。對于基本醫(yī)療保險覆蓋不足的部分，特別是因市場價格過高被排除于醫(yī)保目錄外的臨床必需的高值創(chuàng)新藥或者談判中“一刀切”降價的創(chuàng)新藥，商業(yè)醫(yī)療保險尚未充分發(fā)揮其“補(bǔ)位”作用。

商業(yè)醫(yī)療保險能減輕政府財政、基本醫(yī)療保險基金和參保人個體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于全民醫(yī)保制度的可持續(xù)性發(fā)展，能精準(zhǔn)對焦、滿足不同群體健康需求，更好地迎接和應(yīng)對人口結(jié)構(gòu)變化等挑戰(zhàn)?；诖耍疚膶χ萍s商業(yè)保險發(fā)展的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)性分析，聚焦制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的基礎(chǔ)性、全局性問題，基于焦點組訪談方法，構(gòu)建商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展阻礙因素模型，為政府出臺相關(guān)政策提供實證依據(jù)。

2 資料與方法

2.1 資料收集

2.1.1 訪談對象。課題組于2022年8月對某省四個典型城市開展調(diào)研活動。邀請省、市衛(wèi)生健康委員會、醫(yī)院、大數(shù)據(jù)管理中心、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共32名專業(yè)人員開展半結(jié)構(gòu)化訪談。為保障訪談質(zhì)量，訪談對象要求5年以上工作經(jīng)驗，且在自愿、知情的情況下參與訪談。訪談內(nèi)容主要涉及：商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀（保費收支、政策、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展情況）、存在問題及發(fā)展建議。

2.1.2 訪談形式。采用焦點小組訪談方法，本研究共進(jìn)行了四次半結(jié)構(gòu)化訪談。為維護(hù)每位受訪者的隱私，個人信息得以嚴(yán)格保密，并使用匿名性字母編碼標(biāo)識。為確保訪談結(jié)果的真實和有效，課題組在訪談開始前對工作人員進(jìn)行了一致的培訓(xùn)，以確保他們了解訪談的目的并能夠及時記錄關(guān)鍵信息。在初步概念形成后，課題組再次與受訪者進(jìn)行了溝通核對，以杜絕可能的遺漏情況。

2.2 主題框架分析法

主題框架分析法是一種經(jīng)典的定性資料分析方法，通過搭建層次化的主題框架進(jìn)行。在具體操作中，研究者根據(jù)核心主題、主要概念和浮現(xiàn)類別對研究資料進(jìn)行辨析、綜合和分析。這個框架由一系列的干主題組成，而每個干主題包含一連串相互關(guān)聯(lián)的支主題。確定了分析范疇后，每個干主題以完整的矩陣圖或表格形式呈現(xiàn)，其中矩陣或表格的行和列代表每個支主題。

本研究采用的主題框架分析法具體包括以下分析步驟。第一步：對四場半結(jié)構(gòu)化訪談文本及相關(guān)文獻(xiàn)逐一閱讀，確定21個商業(yè)醫(yī)療保險的實踐問題，見表1。第二步：逐段逐句閱讀21個問題對應(yīng)的訪談文本，結(jié)合相關(guān)調(diào)研材料，確定21個實踐問題對應(yīng)的問題要素，作為分主題。第三步：逐段逐句閱讀21個分主題對應(yīng)的訪談文本及文獻(xiàn)段落，確定分主題之間存在的層級屬性，總結(jié)形成7個總主題，按照分主題的主要內(nèi)容和常規(guī)分類與總主題進(jìn)行關(guān)聯(lián)并編碼（見表2）。第四步，對總主題及分主題之間的關(guān)系進(jìn)行梳理，結(jié)合不同的參與主體，形成商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展困境因素模型。

表1 分主題編碼結(jié)果

表2 主題編碼結(jié)果

2.3 理論飽和度

訪談過程中，第3場焦點組訪談結(jié)束后，未出現(xiàn)新的概念類屬，為確保研究的有效性，繼續(xù)進(jìn)行第4場焦點組訪談，仍未出現(xiàn)新的概念及類屬，這時認(rèn)可本研究達(dá)到了理論飽和。

2.4 資料分析工具

本研究采用NVivo12 Plus 軟件進(jìn)行主題框架文本分析。研究者首先借助語音轉(zhuǎn)錄軟件對受訪者的表述和觀點逐條進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和調(diào)整，形成文字資料。然后，將轉(zhuǎn)錄后的文本資料導(dǎo)入NVivo12 Plus進(jìn)行分析。NVivo是澳洲 QSR 公司研發(fā)的國際主流質(zhì)性分析軟件，具有編碼、查詢、管理、圖形化展示等功能，能夠提高研究資料分析的精確度，幫助研究者分析非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)及文本資料。

3 結(jié)果

3.1 分主題編碼

本研究對訪談原始資料進(jìn)行編碼,初步整理形成26個實踐問題，修改、篩選后剔除出現(xiàn)頻率≤1的實踐問題。在此基礎(chǔ)上，逐段逐句閱讀21個問題對應(yīng)的訪談文本，結(jié)合相關(guān)調(diào)研材料，確定21個實踐問題對應(yīng)的問題要素，確定為分主題。最終對21個分主題進(jìn)行開放式編碼（詳見表1）。高頻詞匯包括健康產(chǎn)業(yè)鏈融入不夠、定價不精準(zhǔn)、缺乏對脆弱群體的保障、商業(yè)保險普及率較低、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)失衡等。

3.2 主題編碼

分主題編碼確定后，研究者進(jìn)一步挖掘分主題之間的邏輯關(guān)系，對分主題層級關(guān)系進(jìn)行聚類或拆分。經(jīng)分析篩選，將21個分主題集合成7個主題并進(jìn)行編碼，即：產(chǎn)品類型、產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險控制、政策支持、經(jīng)營模式、主體協(xié)同、理念環(huán)境（見表2）。

3.3 發(fā)展阻礙因素模型

分主題、主題確定后，本研究圍繞“商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展困境”這一核心范疇，以“主題及分主題之間如何相互影響？”“各因素如何限制商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展”為線索，構(gòu)建出商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展阻礙因素模型（見圖1）。

圖1 商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展阻礙模型

4 討論

4.1 我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展困境

4.1.1 我國商業(yè)醫(yī)療產(chǎn)品供給與居民需求之間不平衡。我國商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品種類單一，保障范圍狹窄。商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品研發(fā)受到限制，滿足不了廣大消費者多樣化的需求。當(dāng)前我國商業(yè)醫(yī)療保險絕大部分醫(yī)療賠付資源集中在治療環(huán)節(jié)，尚未實現(xiàn)事前預(yù)防和事后管理的全健康覆蓋[6]。我國高覆蓋率的基本醫(yī)療保險在一定程度上擠占商業(yè)醫(yī)療保險的市場需求。在逆向選擇和道德風(fēng)險等因素作用下，商業(yè)保險公司提供商業(yè)醫(yī)療保險的動力不足。我國商業(yè)醫(yī)療保險的市場需求尚未得到充分挖掘。大多數(shù)居民對基本醫(yī)保的保障范圍以及商保的額外保障功能缺乏應(yīng)有的了解，導(dǎo)致居民購買商保的意愿不夠，動力不足。

4.1.2 我國商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)經(jīng)營水平不高，缺乏多方聯(lián)動與合作。我國商業(yè)醫(yī)療保險缺乏結(jié)構(gòu)化的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，現(xiàn)有數(shù)據(jù)缺乏深度挖掘和整理。在健康保險產(chǎn)品設(shè)計方面，需要提升科學(xué)性和精準(zhǔn)性。商業(yè)醫(yī)療保險與健康管理的融合度有待提高，尚未形成“保險+健康管理”業(yè)務(wù)模式[7]，對醫(yī)療費用支出管控效率較低。同時，商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與大健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同合作程度不足，缺乏與社保體系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥物研發(fā)機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)的緊密合作，不僅缺乏患者就醫(yī)行為必要性的準(zhǔn)確評估，也對該行業(yè)自身的供給和風(fēng)險控制能力產(chǎn)生影響。

4.1.3 商業(yè)醫(yī)療保險保障兒童、老年人及慢病人群明顯不足。我國商業(yè)醫(yī)療保險對兒童、慢病及老年人群的賠付支出有限，僅占非醫(yī)保支出的7%左右。機(jī)構(gòu)應(yīng)對醫(yī)療費用通脹、選擇性退保、過度醫(yī)療等內(nèi)外部風(fēng)險的管控能力不足，導(dǎo)致老年人、殘疾人需求的長期護(hù)理保險和失能保險發(fā)展較為緩慢，業(yè)務(wù)規(guī)模較小。同時，目前主流健康險產(chǎn)品普遍存在“保健康人不保非標(biāo)體[8]”“保醫(yī)保內(nèi)不保醫(yī)保外[9]”“保短期不保長期[10]”等錯配現(xiàn)象，兒童[11]、老年人[12]、慢病人群[13]這些最需要得到保障的人群往往難以有效參保。

4.1.4 普惠型商業(yè)醫(yī)療保險存在特定風(fēng)險及不足。目前，普惠型商業(yè)醫(yī)療保險尚未形成有序的競爭格局，存在競爭失序的潛在風(fēng)險。城市普惠型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展迅速，但監(jiān)管政策尚需完善。一些保險機(jī)構(gòu)在政策空檔期采取了規(guī)模比拼、爭奪保費的粗放經(jīng)營方式，增加了市場競爭失序的風(fēng)險。同時，產(chǎn)品同質(zhì)化問題嚴(yán)重，參保人多元化需求無法得到滿足。社會醫(yī)保聯(lián)動協(xié)調(diào)不足，存在銜接不暢的問題，導(dǎo)致產(chǎn)品免賠額設(shè)定過高、結(jié)算同步性較差、責(zé)任范圍互補(bǔ)不足。

4.2 充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險作用的建議

4.2.1 政策引領(lǐng)，推動商業(yè)醫(yī)療保險市場快速發(fā)展。為推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，建議再次出臺指導(dǎo)性政策文件，全面規(guī)劃商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展方向和實施路徑，明確商業(yè)醫(yī)療保險在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中的定位、功能、目標(biāo)和任務(wù)。鑒于商業(yè)醫(yī)療保險的特殊性，通過借助《保險法》的修改[9]，致力于提升商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)級別，使其達(dá)到與人身保險和財產(chǎn)保險相同的水平，為商業(yè)醫(yī)療保險依法經(jīng)營的推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。逐步推動商業(yè)醫(yī)療保險優(yōu)化健康管理模式，以加速實現(xiàn)從事后賠付向事前管理的轉(zhuǎn)型。通過產(chǎn)品創(chuàng)新、數(shù)據(jù)治理、服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)等方式推進(jìn)風(fēng)險防控。

4.2.2 以商業(yè)醫(yī)療保險目錄為抓手，促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險互補(bǔ)銜接。探索建立商業(yè)醫(yī)療保險目錄，推進(jìn)醫(yī)療保障體系各層次間的有序發(fā)展。支持科學(xué)研發(fā)與基本醫(yī)療保險銜接的產(chǎn)品，更廣泛地涵蓋基本醫(yī)保未支付的費用，滿足人民群眾多層次、多元化的保障需求。在法律、政策允許框架內(nèi)，積極推動國家醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺的信息共享[14]。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保治理，在做好委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的基礎(chǔ)上，為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、長期護(hù)理經(jīng)辦等服務(wù)提供政策支持及專業(yè)賦能。最大程度發(fā)揮商業(yè)保險公司的優(yōu)勢，開展異地就醫(yī)等衛(wèi)生服務(wù)專項調(diào)查活動。

4.2.3 鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險在細(xì)分領(lǐng)域的產(chǎn)品創(chuàng)新。推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險朝著產(chǎn)品長期化、保障責(zé)任多元化方向轉(zhuǎn)變。鼓勵商業(yè)保險產(chǎn)品創(chuàng)新，在醫(yī)療、康復(fù)、生育、養(yǎng)育照護(hù)等多個領(lǐng)域研發(fā)綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。充分發(fā)揮中醫(yī)藥防病治病的獨特優(yōu)勢，支持保險公司與中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作，提供整合型、連續(xù)型健康管理服務(wù)。鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入商業(yè)醫(yī)療保險的保障范圍?；卺t(yī)療數(shù)據(jù)和人群健康行為分析，研究不同風(fēng)險人群的差異化保險產(chǎn)品設(shè)計、精準(zhǔn)核保和定價，提供個性化的健康管理方案，進(jìn)一步提升保險運營能力，構(gòu)建數(shù)據(jù)驅(qū)動的實時風(fēng)險管理閉環(huán)。關(guān)注老人、兒童、婦女、殘疾人等脆弱人群對醫(yī)療健康服務(wù)的差異化需求[6]，更新產(chǎn)品形態(tài)，提升商業(yè)健康保險產(chǎn)品的價值創(chuàng)造能力。

4.2.4 保證普惠型商業(yè)醫(yī)療保險可持續(xù)性。持續(xù)優(yōu)化城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計，提高參保人群黏性，維護(hù)產(chǎn)品的長期持續(xù)性、穩(wěn)定性。減少銷售誤導(dǎo)，客觀宣傳產(chǎn)品責(zé)任，重點說明保額、免賠額、自付比例等關(guān)鍵信息。拓寬普惠型商業(yè)醫(yī)療保險的籌資來源[15]，鼓勵通過慈善捐贈等方式補(bǔ)充基金，為支付能力不足、罕見病患者等群體提供補(bǔ)貼。