楊華磊 曹順子 胡慧娟

（1中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430073；2安徽工業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)院 馬鞍山 243002）

1 引言

2009年頒布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，提高全民健康水平。2016年頒布的《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》標志著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的正式確立。從性質(zhì)上看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度更像是一種社會福利制度，其為城鄉(xiāng)居民提供了基本醫(yī)療保障，使居民能夠共享經(jīng)濟發(fā)展成果。但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在實施過程中也遇到了一些問題。首先，由于其沒有嚴格的限制，居民只要繳納醫(yī)療保險費便可以享受醫(yī)療保險待遇，極易引發(fā)道德風(fēng)險，即身體健康狀況差的人更愿意參加醫(yī)療保險，增加了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。其次，目前居民醫(yī)保制度實施按人頭繳費，日益增長的個人繳費標準增加了居民繳費負擔，結(jié)果則是低收入者的繳費會用于高收入者，從而成為一種逆向調(diào)節(jié)的籌資機制，最終必然導(dǎo)致低收入者對醫(yī)保制度日益不滿[1]，低收入群體參保積極性下降，不利于實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標。再次，在達到門診封頂線后，患者會選擇用住院服務(wù)替代門診。其中，住院概率增加77個百分點，住院次數(shù)和天數(shù)分別上升16%和23%，并且主要是年齡較大的個體通過去二級及以下醫(yī)院住院替代門診[2]，由此可見居民對住院醫(yī)療需求較高。最后，由于基金實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，不能有效地應(yīng)對人口老齡化的風(fēng)險。近年來我國人口老齡化程度日益加深，人口老齡化必然使居民醫(yī)?；鸩豢沙掷m(xù)。

2020年2月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在2019年基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，明確了政府和個人繳費的責任，但日益提高的繳費金額可能使得參保率下降，不利于實現(xiàn)醫(yī)保制度覆蓋全民的目標。若在維持現(xiàn)有保障水平的前提下，人口老齡化勢必會增大醫(yī)療負擔，增加醫(yī)?；鹬С鰤毫Γ用襻t(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性也會面臨挑戰(zhàn)。因此，本文以2020年為背景，利用計量方法得出各年齡段的醫(yī)療費用，以充分考慮人口老齡化對醫(yī)療費用的影響，測算未來一定時期內(nèi)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，并考慮到擴大覆蓋面對基金可持續(xù)性的影響，當基金出現(xiàn)累計赤字時，從籌資和待遇兩個方面測算如何調(diào)整才能彌補累計赤字，實現(xiàn)居民醫(yī)?；鸬拈L期可持續(xù)運行。

本文的研究意義主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是從理論上測算現(xiàn)行制度下居民醫(yī)?；鸬倪\行狀況，并充分考慮到人口老齡化對于基金可持續(xù)運行的影響，為我國應(yīng)對人口老齡化對醫(yī)?；鸬挠绊懹幸欢ǖ慕梃b意義；二是運用精算模型測算擴大居民醫(yī)保覆蓋面如何影響醫(yī)?；鹗罩?，為我國推進全民醫(yī)保提供參考；三是針對居民醫(yī)?；鸬牟豢沙掷m(xù)性運行，從基金收支兩方面測算如何調(diào)整以促進醫(yī)保基金可持續(xù)運行，從而推動我國醫(yī)保制度的長期可持續(xù)發(fā)展，建立健全社會保障體系。

2 制度背景與文獻綜述

2.1 制度背景

從制度上看，中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度經(jīng)歷了從單獨建制到融合發(fā)展的歷程。

2.1.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。2003年頒布的《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號）指出，到2010年，在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立有利于幫助農(nóng)村居民抵御疾病風(fēng)險，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療負擔，促進農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展。

2.1.2 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。國家參考新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資補償模式，于2007年頒布《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號），要求醫(yī)療保險覆蓋未被職工基本醫(yī)療保險覆蓋的全體城鎮(zhèn)居民，這是我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的開端。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度有效滿足了城鎮(zhèn)非就業(yè)群體的醫(yī)療保障需求，進一步完善了我國的醫(yī)療保障制度。

2.1.3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。從籌資方式和保障范圍來看，兩種居民醫(yī)保制度相似程度較高，只在目標人群、籌資水平、保障水平上有差異。為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇、縮小城鄉(xiāng)差異、促進社會公平正義，我國于2016年頒布了《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。2019年正式實現(xiàn)了兩項制度的全面整合。

首先，從參保人群看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，只要居民繳納相應(yīng)的醫(yī)療保險費，便可以享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的福利待遇；其次，從籌資方式看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以個人繳費與政府補助相結(jié)合為主，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助，政府補助在基金籌資中占較大比重，減輕了居民的繳費壓力；再次，從待遇保障看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民的保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障，醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用，減輕了居民的醫(yī)療負擔；最后，從基金收支看，基金遵循“以收定支、收支平衡”的原則，規(guī)避了通貨膨脹和基金貶值的風(fēng)險，可以對基金實行有效管理。總之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在減輕城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費用支付壓力、滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障需求方面發(fā)揮著重要作用。

2.2 文獻綜述

關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的研究主要體現(xiàn)在以下方面。

2.2.1 居民醫(yī)?；鹗欠衲芸沙掷m(xù)運行。吳君槐和張麗萍利用GM（1,1）模型預(yù)測2020年—2024年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行狀況，發(fā)現(xiàn)該時期內(nèi)基金基本可以實現(xiàn)收支平衡，但長期運行下去很快就會陷入收不抵支的風(fēng)險[3]。黃小君等學(xué)者研究海南省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)狀況，指出若保持現(xiàn)行政策不變，居民醫(yī)保基金將在2031年出現(xiàn)當期赤字[4]。王微利用灰色系統(tǒng)GM（1,1）模型研究貴州省九個統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩顩r，發(fā)現(xiàn)在2019年有6個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)赤字[5]。由此可知，部分學(xué)者研究表明，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；馃o論是在全國還是部分地區(qū)都不能實現(xiàn)長期可持續(xù)運行，因此需要對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進行干預(yù)，以促進醫(yī)?；鸬拈L期平穩(wěn)運行。

2.2.2 參保率對居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)的影響。劉軍強等學(xué)者研究表明，提高醫(yī)療保險覆蓋面使醫(yī)保服務(wù)使用率日益攀升，而服務(wù)使用率是影響醫(yī)療費用增長的關(guān)鍵因素；同時提高醫(yī)保覆蓋面也抬升了醫(yī)保服務(wù)的平均價格。因此近年來中國醫(yī)療費用高速增長，醫(yī)?；鹬С鲅杆僭黾覽6]。周晨亮指出，由于城鄉(xiāng)居民參保率較高，通過擴大覆蓋面來提高基金收入較為困難，但仍要積極引導(dǎo)個人參保[7]。林韋然認為，城鄉(xiāng)居民參保率、基金監(jiān)管制度建設(shè)、基金財務(wù)管理水平對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金可持續(xù)運行影響最大[8]?？梢?，部分學(xué)者認為參保率的變化對居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行會產(chǎn)生影響，但對怎樣影響醫(yī)?；疬\行并沒有進行深入分析。

2.2.3 籌資水平對居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)的影響。華穎研究表明，應(yīng)當確立醫(yī)?；疬\行“以支定收”的新理念，以醫(yī)保基金的支出量測算籌資標準并籌集醫(yī)?；?，也就是籌資標準應(yīng)基于確定的醫(yī)療保障待遇范圍和水平，按照精算平衡的原則進行動態(tài)調(diào)整，以保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行[9]。朱坤指出，因為當前居民醫(yī)?；鹗褂寐室殉^95%，所以進一步提高基金使用率有限，可以通過提高居民醫(yī)保的籌資水平促進基金可持續(xù)運行[10]。施文凱和朱坤建議，應(yīng)建立居民醫(yī)?；I資增長機制，逐步優(yōu)化參保個人與財政補助的比例，適當提高居民醫(yī)保籌資標準以提高基金籌資水平[11]。于凌云和于夢迪指出，政府要隨經(jīng)濟發(fā)展適當加大財政補貼力度、提高繳費標準，探索并建立與城鄉(xiāng)居民收入掛鉤的動態(tài)籌資機制，以保障基金收入，促進基金可持續(xù)運行[12]。可見，部分學(xué)者認為，籌資水平與居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行呈正相關(guān)，即籌資水平越高，基金運行越可持續(xù)。有學(xué)者建議，應(yīng)當在保障基金動態(tài)平衡的基礎(chǔ)上適當提高籌資標準，無論是政府還是個人都要承擔相應(yīng)的籌資責任。

2.2.4 保障水平對居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)的影響。朱銘來和申宇鵬的研究表明，醫(yī)療需求釋放程度、大病保險保障范圍和保障水平是影響居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行的關(guān)鍵因素，若一味提高保障水平會使居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)嚴重赤字[13]。張立強等指出，提高居民待遇一定會大幅增加基金支出，多數(shù)地方的結(jié)余水平已不足以支撐醫(yī)保待遇調(diào)整后的可持續(xù)性[14]。蔡雪妮和王震的研究表明，即使住院待遇提高后患者很可能因為“需求反應(yīng)”導(dǎo)致過度醫(yī)療問題，從而使醫(yī)療支出增加，基金不能實現(xiàn)高效使用[15]。蔡濱等學(xué)者從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度認為，提高門診費用水平能夠有效推動居民及時就醫(yī)，減輕因延誤病情帶來的額外支出，因此可以減輕醫(yī)保基金支出壓力，維護醫(yī)保基金安全[16]。張小娟和周德水認為，門診服務(wù)不足使得住院率增長較快，從而增加了基金支出的壓力，影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行[17]?？梢姡糠謱W(xué)者認為，提高醫(yī)療保障水平會使居民醫(yī)?；鸩豢沙掷m(xù)運行，并有些學(xué)者對門診保障待遇和住院保障待遇如何影響基金支出進行分析。

2.2.5 人口老齡化對居民醫(yī)保基金可持續(xù)的影響。葉倩莉的研究表明，老年人口對醫(yī)療服務(wù)與資源的需求遠高于其他群體，農(nóng)村老年撫養(yǎng)比每提高1%，城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保險支出將提高0.0164%，因此會導(dǎo)致基金不可持續(xù)[18]。李陽等學(xué)者指出，上海戶籍人口老齡化加重將給醫(yī)保基金支付帶來較大壓力，影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，需要政府提高對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金補貼額[19]。文云霞和賈娟認為，人們健康意識的增強、人均預(yù)期壽命的提高、人口老齡化的趨勢等因素將會使人們醫(yī)療保障需求增加，影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行[20]。可見，部分學(xué)者認為，人口老齡化對居民醫(yī)?；鸬挠绊懼饕w現(xiàn)在增加醫(yī)療費用，從而增加醫(yī)?；鹬С?，使醫(yī)保基金不可持續(xù)運行。

綜上所述，部分學(xué)者認為，現(xiàn)行政策下居民醫(yī)?；鸩⒉荒軐崿F(xiàn)長期可持續(xù)運行，并分析了覆蓋面、籌資水平、保障水平、人口老齡化對居民醫(yī)?；鹗罩У挠绊?。但很少有學(xué)者采用定量的方法分析參保率變化怎樣影響基金收支，從而影響基金的可持續(xù)運行，也沒有分析出現(xiàn)赤字時，個人和財政應(yīng)當承擔的相應(yīng)責任以及如何調(diào)整醫(yī)保待遇以促進基金可持續(xù)。因此，本文的創(chuàng)新點體現(xiàn)在以下三個方面：一是基于現(xiàn)行政策，采用計量分析方法計算各年齡段的醫(yī)療費用，以此測算人口年齡結(jié)構(gòu)變化對于基金收支的影響；二是采用精算模型測算擴大覆蓋面對基金收支的影響，以使所得結(jié)論更加精確可靠；三是當醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)累計赤字時，從收入方面測算居民個人應(yīng)當承擔的責任，又測算相應(yīng)的政府責任，為平衡二者責任提供了相關(guān)依據(jù)，從支出方面測算如何調(diào)整門診和住院保障待遇以維持居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行。

3 模型與參數(shù)假定

3.1 精算模型

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）的規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按收支平衡的原則確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準，實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助，本文據(jù)此建立基金收入模型；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用，本文以此建立基金支出模型。基于此，本文主要探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩胶?。

3.1.1 基金收入模型。

FIi為i年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖耄籹為居民的初始參保年齡；n為居民的最大生存年齡；Hi，y為i年y歲居民的人數(shù)；Ri為i年的參保率；Ii為基金第i年的居民個人繳費金額；Gi為基金第i年的財政最低補貼標準；INi,y為i年y歲居民的參保人數(shù)；pi,g為最低財政補助總額和居民繳費總額占居民基金收入的比例。

3.1.2 基金支出模型。

FEi為i年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出；OE2020,y為2020年y歲居民的人均門診費用；oet為t年的人均門診費用增長率；po為門診費用的報銷比例；HE2020,y為2020年y歲居民的人均住院費用；het為t年的人均住院費用增長率；ph為住院費用的報銷比例。其他符號意義同上。

3.1.3 基金結(jié)余模型。

CBi表示i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的當期結(jié)余；RCFi表示基金人均籌資；MRCi表示人均醫(yī)療報銷費用；ABi表示i年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬睦塾嫿Y(jié)余；r1表示計息累計結(jié)余的利率；r2表示計息當期結(jié)余的利率。其他符號意義同上。

3.2 參數(shù)假定

3.2.1 參保率及參保人數(shù)。隊列要素法是人口預(yù)測廣為使用的一種方法，因此本文采用這種方法對未來人口進行預(yù)測。首先，以2020年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)公布的按城鄉(xiāng)、性別、年齡分布的人口結(jié)構(gòu)，將前一年（0～100歲）人口乘以相應(yīng)的生存概率，得到下一年按城鄉(xiāng)、性別、年齡分布的人口自然增長數(shù)量（1～100歲）；然后，考慮城鄉(xiāng)人口遷移的情況，即可以得到每一年按年齡、性別、城鄉(xiāng)劃分的人口數(shù)量（1～100歲）；最后，將上一年的育齡婦女（15～49歲）人數(shù)乘以相應(yīng)的生育率，同時考慮性別比和城鄉(xiāng)比即可得到下一年的城鄉(xiāng)男、女新生兒數(shù)量（0歲）[21]。

我國居民醫(yī)保參保的初始年齡為0歲，設(shè)人的最大生存年齡為100歲。2020年參加全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為101676萬，我國總?cè)丝跒?4.1億人，計算得到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率為72.12%。本文基準情境設(shè)參保率以后每年保持不變，預(yù)測的各年齡段居民人數(shù)乘以參保率得到各年齡段參保人數(shù)，各年齡段參保人數(shù)相加得到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參?？?cè)藬?shù)。參保人數(shù)預(yù)測如圖1所示。

3.2.2 個人繳費金額及政府補助標準。由表1可知，我國自2021年后個人繳費金額以每年30元的趨勢遞增，且財政補助金額與個人繳費金額之間的比例逐漸下降。結(jié)合我國經(jīng)濟發(fā)展趨勢，本文假設(shè)2021年—2025年個人繳費金額每年增長30元，2026年—2030年個人繳費金額每年增長40元，2031年—2035年個人繳費金額每年增長50元，2036年—2040年個人繳費金額每年增長60元，2041年—2045年個人繳費金額每年增長70元，2046年—2050年個人繳費金額每年增長80元，至2050年個人繳費金額為1940元。自2018年起，我國最低財政補助金額以每年30元的趨勢遞增，且財政補助金額與個人繳費金額的比例呈下降趨勢，至2023年這一比例下降至1.68。因此本文首先假設(shè)財政補助金額與個人繳費金額變化趨勢一致，即每年增長額與個人繳費一致，但當兩者比例低于1.5時，考慮到城鄉(xiāng)居民參保積極性及制度可持續(xù)性，調(diào)整財政補助金額為個人繳費金額的1.5倍，至2050年財政補助金額為2910元。假設(shè)結(jié)果如圖2所示。

表1 各年份籌資標準（元/人）

圖2 個人繳費金額與財政補助金額預(yù)測

按照政策規(guī)定，2020年最低財政補助和居民繳費的總籌資額為8439.11億元，而2020年的居民醫(yī)保基金收入為9115億元，計算得到最低財政補助總額和居民繳費總額占居民醫(yī)?；鹗杖氲谋壤秊?2.58%。近年來該比例一直維持在92%～93.5%，因此本文假設(shè)該比例以后每年保持不變。

3.2.3 人均門診費用及人均住院費用。本文首先依據(jù)2020年中國家庭追蹤調(diào)查(China family panel studies,CFPS)問卷的結(jié)果，利用stata軟件得到居民分年齡段的醫(yī)療費用支出，以10歲為一組，并對部分數(shù)據(jù)進行修正計算2020年分年齡段的人均門診費用和住院費用。結(jié)果如圖3、圖4所示。

圖3 2020年各年齡段人均門診費用

圖4 2020年各年齡段人均住院費用

3.2.4 門診費用增長率及實際報銷比例、住院費用增長率及實際報銷比例。本文參考曾益的假設(shè)，設(shè)定2021年—2025年、2026年—2030年、2031年—2035年、2036年—2040年、2041年—2045年、2046年—2050年醫(yī)療費用增長率分別為7.5%、7%、6.5%、6%、5.5%、5%[22]。2019年居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付68.8%，實際住院費用基金支付59.7%；2020年居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付70%，但未統(tǒng)計實際住院費用基金支付?？紤]到居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付有所增加，因此本文設(shè)2020年住院費用實際報銷比例為60%，且以后每年保持不變。普通門診醫(yī)療費、“兩病”門診用藥、慢性病病種、特殊病病種和危重搶救病種醫(yī)藥費等門診支付比例一般為50%，因此本文設(shè)2020年門診費用實際報銷比例為50%，且以后每年保持不變。

4 模擬結(jié)果與討論

4.1 基準情境

基準情境是指在測算期內(nèi)不改變上述影響醫(yī)療保險制度的任何參數(shù)而執(zhí)行現(xiàn)行的醫(yī)療保險收支制度。

2020年—2050年，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪诨鶞是榫诚碌氖罩顩r如表2所示。在基準情境下，2020年—2050年我國居民醫(yī)?；鹗杖牒椭С鲋鹉晟仙?，基金收入年均增長速度為5.72%，從2020年的9115.00億元增加至2050年的48371.14億元；基金支出年均增長速度為6.90%，從2020年的8165.15億元增加至2050年的60466.36億元。由此可見，測算期內(nèi)基金支出年平均增長速度遠高于收入增長速度（6.90%-5.72%=1.18%）。

表2 基準情境下的居民醫(yī)?；鹗罩顩r（億元）

導(dǎo)致基金收入增長較慢的主要原因是參保人數(shù)呈下降趨勢。由于近年來我國生育率保持在較低水平，導(dǎo)致預(yù)測我國總?cè)丝诔氏陆第厔荩趨⒈Ｂ时３植蛔儠r，參保人數(shù)也呈現(xiàn)下降趨勢，如參保人數(shù)從2020年的101676萬人下降到2050年的92339萬人。參保人數(shù)下降必然導(dǎo)致個人繳費總額和財政補貼總額增長較慢，從而使基金收入增長較慢。導(dǎo)致基金支出增長過快的原因主要是人口結(jié)構(gòu)的變動和醫(yī)療費用的增長。由于我國人口老齡化程度日益加深，老年人口占總?cè)丝诘谋戎卦龃螅?0歲及以上參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重也隨之增加，如60歲及以上參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重從2020年的18.73%增加至2050年的38.69%，而老年人的醫(yī)療費用一般高于年輕人，人口老齡化加深以及醫(yī)療費用的快速增長均可導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲈鲩L較快。

2020年基金人均籌資為896.48元，而人均醫(yī)療報銷費用①人均醫(yī)療報銷費用=人均住院費用×住院費用實際報銷比例+人均門診費用×門診費用實際報銷比例。為803.06元，差額為93.42元，因此會有基金結(jié)余。2026年開始出現(xiàn)當期赤字的原因是基金人均籌資小于人均醫(yī)療報銷費用，即2026年人均籌資為1317.71元，而人均醫(yī)療報銷費用則為1324.98元，差額為-7.27元。此后基金人均籌資與人均醫(yī)療報銷費用差額逐漸增大，至2050年達到-1309.87元，但由于參保人數(shù)有所下降，基金當期赤字增長速度有所減慢。

由表2可知，我國居民醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余呈逐年下降趨勢，開始出現(xiàn)當期赤字和累計赤字的節(jié)點分別為2026年和2036年。2026年醫(yī)?；痖_始出現(xiàn)當期赤字，赤字規(guī)模為74.28億元，以后每年當期赤字規(guī)模不斷擴大。當居民醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余為負時，需要使用累計結(jié)余資金彌補當期赤字，所以累計結(jié)余自2026年開始逐漸下降，如果不進行干預(yù)，將在2036年開始出現(xiàn)累計赤字，累計赤字規(guī)模為1700.92億元，至2050年累計赤字規(guī)模達99535.25億元，是2050年基金收入的2.06倍。綜上所述，居民醫(yī)?；鸩粌H無法實現(xiàn)精算平衡，還會累計出現(xiàn)大額度虧空，嚴重影響居民醫(yī)療保險制度的發(fā)展。因此，為保障居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行，必須對居民醫(yī)保制度進行政策干預(yù)，以實現(xiàn)居民醫(yī)?；鸬拈L期精算平衡。

4.2 擴大覆蓋面（提高參保率）

我國基本醫(yī)療保險包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險。參加職工基本醫(yī)療保險有較為嚴格的條件限制，而參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的條件則較為寬松，我國居民以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主。2020年參加職工基本醫(yī)療保險有34455.1萬人，占總?cè)藬?shù)的24.44%。本文假設(shè)該比例保持不變，若實現(xiàn)全民參保，則參加居民醫(yī)保的比例應(yīng)為75.56%。

4.2.1 2050年實現(xiàn)全民參保。若2050年幾乎實現(xiàn)全民參保，則參保率年均增長約為0.16%。2020年—2050年，我國居民醫(yī)?；鹪趨⒈Ｂ拭磕暝鲩L0.16%情境下的收支狀況如表3所示。在此情境下，2020年—2050年我國居民醫(yī)?；鹗杖牒椭С鲋鹉晟仙?，基金收入年均增長速度為5.89%，從2020年的9115.00億元增加至2050年的50676.93億元；基金支出年均增長速度為7.07%，從2020年的8165.15億元增加至2050年的63348.72億元。由此可見，測算期內(nèi)基金支出年平均增長速度仍遠高于收入增長速度（7.07%-5.89%=1.18%）。

表3 2050年全民參保情境下的居民醫(yī)?；鹗罩顩r（億元）

2020年—2030年基金收入年均增長速度為6.96%，遠高于2020年—2050年平均增長速度（6.96%-5.89%=1.07%）。導(dǎo)致基金收入增長速度先升后降的原因主要是參保人數(shù)呈先升后降的趨勢。我國總?cè)丝诔氏陆第厔?，當參保率上升時，由于前期總?cè)丝谳^多，參保人數(shù)增加較為顯著，如參保人數(shù)先從2020年的101676萬人最高增加到2030年的103357萬人。但后期由于總?cè)丝谙陆担瑓⒈Ｂ噬仙龑τ趨⒈Ｈ藬?shù)的影響效應(yīng)小于總?cè)丝谙陆档男?yīng)，使得參保人數(shù)下降，如2050年參保人數(shù)減少到96741萬人。參保人數(shù)變化導(dǎo)致個人繳費總額和財政補貼總額增長速度先升后降，從而使基金收入增長速度先升后降。

2020年—2030年基金支出年均增長速度為8.64%，遠高于2020年—2050年平均增長速度（8.64%-7.07%=1.57%）。導(dǎo)致基金支出增長過快的原因前期主要是參保人數(shù)的增加和醫(yī)療費用的快速增長，后期主要是人口老齡化。前期各年齡段醫(yī)療費用快速增長，疊加上參保人數(shù)的增加，居民醫(yī)?；鹬С隹焖僭黾?，如人均醫(yī)療報銷費用從2020年的803.06元增加到2030年的1809.96元，導(dǎo)致基金支出從8165.15億元增加至18707.21億元。而后期雖然參保人數(shù)有所下降，但由于60歲及以上參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重增加，如60歲及以上參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重從2030年的27.81%增加至2050年的38.69%，由于老年人的醫(yī)療費用高于年輕人，人口老齡化使得參保人數(shù)變化對基金支出的影響減弱，即使參保人數(shù)有所下降但基金支出仍呈較快增長趨勢。

由表3可知，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余呈逐年下降趨勢，開始出現(xiàn)當期赤字和累計赤字的節(jié)點仍分別為2026年和2036年。2026年醫(yī)保基金開始出現(xiàn)當期赤字，赤字規(guī)模為74.98億元，以后每年當期赤字規(guī)模不斷擴大，當居民醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余為負時，需要使用累計結(jié)余資金彌補當期赤字，所以累計結(jié)余自2026年開始逐漸下降。如果不進行干預(yù)，將在2036年開始出現(xiàn)累計赤字，累計赤字規(guī)模為1928.85億元，至2050年累計赤字規(guī)模達103658.93億元，是2050年基金收入的2.05倍。由此可知，提高參保率不能實現(xiàn)基金的長期可持續(xù)運行。

結(jié)合表2和表3可知，雖然2050年實現(xiàn)全民醫(yī)保情境下基金收支都高于基準情境，但兩種情境的當期結(jié)余相差較小。當居民醫(yī)?；鹞撮_始出現(xiàn)當期赤字，2050年全民參保情境下的當期結(jié)余額總高于基準情境下的當期結(jié)余額；自2026年開始出現(xiàn)當期赤字后，2050年全民參保情境下的當期赤字額也總高于基準情境下的當期赤字額，主要原因是雖然人均籌資額和人均醫(yī)療保險費差值無任何變化，但該情境下參保人數(shù)總高于基準情境。該情境下基金當期赤字額較高也使得基金累計赤字額較高，2050年累計赤字額相比基準情境增加4123.68億元。由此可知，擴大覆蓋面會增大基金赤字額的主要原因是參保人數(shù)增加。

4.2.2 2035年實現(xiàn)全民參保。若2035年幾乎實現(xiàn)全民參保，則2035年之前參保率年均增長約為0.31%，2035年之后參保率維持在75.56%。2020年—2050年我國居民醫(yī)?；鹪?035年全民參保情境下的收支狀況如表4所示。由表可知，在此情境下2020年—2050年我國居民醫(yī)保基金收入和支出逐年上升，前十五年基金收入年均增長速度為7.05%，從2020年的9115.00億元增加至2035年的25329.21億元；后十五年基金收入年均增長速度為4.73%，從2035年的25329.21億元增加至2050年的50676.93億元；測算期內(nèi)基金收入年均增長速度為5.89%。前十五年基金支出年均增長速度為8.46%，從2020年的8165.15億元增加至2035年的27596.19億元；后十五年基金收入年均增長速度為5.7%，從2035年的27596.19億元增加至2050年的63348.72億元；測算期內(nèi)基金收入年均增長速度為7.07%。

表4 2035年全民參保情境下的居民醫(yī)保基金收支狀況（億元）

2020年—2035年基金收入年均增長速度為7.05%，遠高于2020年—2050年平均增長速度（7.05%-5.89%=1.16%）。導(dǎo)致基金收入增長速度先升后降的原因主要是參保人數(shù)呈先升后降的趨勢。我國總?cè)丝诔氏陆第厔?，當參保率上升時，由于前期總?cè)丝谳^多，參保率上升使參保人數(shù)增長較快，如參保人數(shù)先從2020年的101676萬人最高增加到2035年的105398萬人。但后期由于總?cè)丝谙陆?，參保率雖然保持不變，但總參保人數(shù)下降，如至2050年減少到96741萬人。參保人數(shù)變化必然使個人繳費總額和財政補貼總額增長速度先升后降，從而使基金收入增長速度先升后降。

2020年—2035年基金支出年均增長速度為8.46%，遠高于2020年—2050年平均增長速度（8.46%-7.07%=1.39%）。導(dǎo)致基金支出增長速度的原因前期主要是參保人數(shù)的快速增加和醫(yī)療費用的快速增長，后期主要是人口老齡化。前期各年齡段醫(yī)療費用快速增長，疊加上參保人數(shù)的快速增加，醫(yī)保基金支出增長速度增加較快，如人均醫(yī)療報銷費用從2020年的803.06元增加到2035年的2618.29元，導(dǎo)致基金支出從8165.15億元增加至27596.19億元。而后期雖然參保人數(shù)有所下降，但由于60歲及以上參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重增加，如60歲及以上參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重從2035年的31.60%增加至2050年的38.69%，人口老齡化使得參保人數(shù)變化對基金支出的影響減弱，即使參保人數(shù)有所下降但基金支出仍呈較快增長趨勢。

由表4可知，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余呈逐年下降趨勢，開始出現(xiàn)當期赤字和累計赤字的節(jié)點仍分別為2026年和2036年。2026年醫(yī)?；痖_始出現(xiàn)當期赤字，赤字規(guī)模為75.68億元，以后每年當期赤字規(guī)模不斷擴大，當居民醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余為負時，需要使用累計結(jié)余資金彌補當期赤字，所以累計結(jié)余自2026年開始逐漸下降，如果不進行干預(yù)，將在2036年開始出現(xiàn)累計赤字，累計赤字規(guī)模為2154.02億元，至2050年累計赤字規(guī)模達104651.99億元，是2050年基金收入的2.07倍。進一步證明提高參保率仍不能實現(xiàn)基金的長期可持續(xù)運行。

結(jié)合表2和表4可知，雖然2035年基本實現(xiàn)全民參保情境下基金收支仍都高于基準情境，但兩種情境的當期結(jié)余相差仍較小。當居民醫(yī)保基金未開始出現(xiàn)當期赤字，2035年全民參保情境下的當期結(jié)余額總高于基準情境下的當期結(jié)余額；當2026年開始出現(xiàn)當期赤字后，該情境下的當期赤字額總高于基準情境下的當期赤字額，主要原因是雖然人均籌資額和人均醫(yī)療保險費差值無變化，但該情境下的參保人數(shù)高于基準情境。基金當期赤字額較高也使得基金累計赤字額較高，如2050年累計赤字額相比增加了5116.74億元。同理也可以得出該情境下的當期赤字額和累計赤字額也高于2050年實現(xiàn)全民醫(yī)保的情境。該結(jié)論進一步證明了提高參保率會使基金赤字額增大，更加不利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痖L期可持續(xù)運行。

4.3 如何促進基金可持續(xù)

由基準情境可知，該假設(shè)條件下，我國醫(yī)?；饘⒂?026年開始出現(xiàn)當期赤字，2036年開始出現(xiàn)累計赤字，出現(xiàn)累計赤字就意味著基金不可持續(xù)運行。

如何促進基金的可持續(xù)運行主要從基金收支方面考慮。從基金收支角度看，擴大覆蓋面（提高參保率）可以增加基金收入，但也會相應(yīng)增加基金支出，由本文上述模擬結(jié)果可知，提高參保率更加不利于醫(yī)保基金的可持續(xù)性運行。因此，本文從基金收入角度，從個人和政府兩方面測算當出現(xiàn)累計赤字時，如何調(diào)整繳費額以促進醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。若不能平衡二者的責任關(guān)系，可能會引發(fā)更加嚴重的道德風(fēng)險和財政負擔。從基金支出角度，因為醫(yī)?；鸩扇∫允斩ㄖУ脑瓌t，因此本文測算當出現(xiàn)累計赤字時，如何調(diào)整門診和住院保障待遇實際報銷比例以促進醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。但由于社會保障具有剛性，只能提高不能下降，若大量降低待遇會影響居民的待遇享受，從而影響居民參保率，不利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的發(fā)展。

4.3.1 提高個人繳費額。由基準情境可知，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金2036年出現(xiàn)累計赤字。若只由居民個人繳費彌補赤字，則居民繳費金額變動如圖5所示。

圖5 個人繳費額變化

由圖5可知，居民個人繳費金額2020年—2035年與原假設(shè)保持不變。當2036年開始出現(xiàn)累計赤字時，每個居民需多繳169.59元以彌補赤字。自2036年后出現(xiàn)當期赤字時，仍需要居民繳納一定醫(yī)保費以彌補當期赤字。2044年居民個人繳費金額超過政府補助金額，且至2050年居民個人繳費總額增加至3249.87元，高于政府補助金額339.87元。

由此可知，若只由個人繳費彌補赤字，自2036年個人繳費金額增長速度加快，政府補助金額與個人繳費金額的比例從2036年的1.27下降至2050年的0.89，政府負擔減輕，居民個人責任加重。若兩者的比例低于1，則居民醫(yī)?；鹬姓熑蔚陀趥€人責任，強調(diào)個人應(yīng)該對自己的醫(yī)療保障待遇負責。但由于居民醫(yī)保制度不具有強制性，居民個人繳費的增加必然會使中低收入群體不愿意參保，導(dǎo)致居民參保率下降，同時城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度更像是一種社會福利，若過于強調(diào)個體責任會使參保率下降，覆蓋面縮窄，不利于實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標。

4.3.2 財政額外補貼。由基準情境可知，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?036年出現(xiàn)累計赤字。若只由財政補助彌補赤字，則每年財政額外補貼變動如圖6所示。

圖6 財政額外補貼變化

由圖6可知，2020年—2035年財政不需要額外補貼。當2036年出現(xiàn)累計赤字時，財政需要額外補貼1700.92億元以彌補赤字。自2036年后出現(xiàn)當期赤字時，政府仍需要補貼以彌補當期赤字，至2050年財政補貼為12095.22億元，財政累計補貼為99535.25億元。

可見，若只由財政補貼彌補赤字，政府補助總額增長速度自2036年后加快，政府補助金額與個人繳費金額的比例從2036年的1.5增加至2050年的2.17，政府負擔加重，居民個人責任減輕。若兩者的比例高于2，則居民醫(yī)?；鹬姓熑芜h高于個人責任，強調(diào)財政在醫(yī)?；鹬修D(zhuǎn)移支付的責任。居民醫(yī)保制度更像是一種社會福利，若政府責任過重會使更多居民傾向于參加居民醫(yī)保，而由上述數(shù)據(jù)結(jié)論可知，參保率提高會使基金收支差增大，加重財政負擔，進一步增強政府責任。同時個人責任的減輕也會引發(fā)更高的道德風(fēng)險，不利于醫(yī)保制度的均衡發(fā)展。

4.3.3 降低門診保障待遇。由基準情境可知，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金2036年出現(xiàn)累計赤字。若自2036年起降低門診費用實際報銷比例（以0.1%為單位測算）以彌補赤字，本文發(fā)現(xiàn)當門診費用實際報銷比例下降至0時居民醫(yī)?；?050年仍出現(xiàn)累計赤字，不能實現(xiàn)居民醫(yī)保基金的長期平穩(wěn)運行。具體結(jié)果如表5所示。

表5 自2036年起門診費用實際報銷比例為0的基金收支狀況（億元）

由表5可知，若自2036年起門診費用實際報銷比例下降至0時，居民醫(yī)?；鹪?043年再次出現(xiàn)當期赤字，2049年開始出現(xiàn)累計赤字，至2050年累計赤字額為5287.00億元?？梢姡?036年門診費用實際報銷比例降低為0可以延后累計赤字開始發(fā)生的節(jié)點，但仍不能保障居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行。若2036年門診費用實際報銷比例為0時，人均醫(yī)療報銷費用為2399.50元，而人均籌資額為2565.21元，所以當期結(jié)余為正值。但由于人均住院費用的增長導(dǎo)致2043年的當期結(jié)余為負值，累計結(jié)余資金開始彌補當期赤字，但至2049年仍出現(xiàn)累計赤字。

綜上所述，當2036年開始出現(xiàn)累計赤字時，即使門診費用實際報銷比例降至0，雖然累計赤字發(fā)生的節(jié)點推遲了13年，于2049年開始出現(xiàn)累計赤字，但仍不能保障2050年前不出現(xiàn)累計赤字，居民醫(yī)?；鸩荒軐崿F(xiàn)長期可持續(xù)運行。此外，若門診費用待遇下降較大，可能會使更多的居民選擇住院以降低醫(yī)療費用成本，加劇住院和門診醫(yī)療服務(wù)需求之間的不平衡。

4.3.4 降低住院保障待遇。由基準情境可知，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?036年出現(xiàn)累計赤字。若自2036年起降低住院費用實際報銷比例（以0.1%為單位測算）以彌補赤字，本文發(fā)現(xiàn)當住院費用實際報銷比例最低下降至49.4%可使居民醫(yī)?；?050年不出現(xiàn)累計赤字，實現(xiàn)居民醫(yī)?；鸬拈L期平穩(wěn)運行。具體結(jié)果如表6所示。

表6 自2036年起住院費用實際報銷比例為49.4%的基金收支狀況（億元）

由表6可知，若自2036年起住院費用實際報銷比例下降至49.4%時，居民醫(yī)?；鹪?044年再次出現(xiàn)當期赤字，2050年并未出現(xiàn)累計赤字，至2050年累計結(jié)余為55.52億元?？梢?，自2036年住院費用實際報銷比例降低為49.4%可以使2050年前未出現(xiàn)累計赤字，保障居民醫(yī)?；鸬拈L期可持續(xù)運行。主要原因是若2036年住院費用實際報銷比例為49.4%時，人均醫(yī)療報銷費用為2380.79元，而人均籌資額為2565.21元，所以當期結(jié)余為正值。但由于人均醫(yī)療費用的增長導(dǎo)致2044年的當期結(jié)余為負值，累計結(jié)余資金將開始彌補當期赤字，至2050年并未出現(xiàn)累計赤字。

綜上所述，當2036年出現(xiàn)累計赤字時，當住院費用實際報銷比例最低下降至49.4%可使居民醫(yī)?；?050年不出現(xiàn)累計赤字，居民醫(yī)保基金可以實現(xiàn)長期可持續(xù)運行。此時的住院保障待遇略低于門診保障待遇，可能會使更多的居民選擇門診以降低醫(yī)療費用成本，減輕醫(yī)療負擔。

4.3.5 降低門診和住院保障待遇。由基準情境可知，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金2036年出現(xiàn)累計赤字。若自2036年起同時降低住院和門診費用實際報銷比例（同時以0.1%為單位測算）以彌補赤字，本文發(fā)現(xiàn)門診費用實際報銷比例為41.1%和住院費用實際報銷比例51.1%的組合可使居民醫(yī)?；?050年不出現(xiàn)累計赤字，實現(xiàn)居民醫(yī)保基金的長期平穩(wěn)運行。具體結(jié)果如表7所示。

由表7可知，若自2036年起門診費用實際報銷比例下降至41.1%和住院費用實際報銷比例下降至51.1%的組合時，居民醫(yī)保基金在2044年再次出現(xiàn)當期赤字，2050年并未出現(xiàn)累計赤字，累計結(jié)余額為916.33億元。可見，自2036年門診和住院實際報銷比例分別最低降低至41.1%和51.1%的組合可以使2050年不出現(xiàn)累計赤字，保障居民醫(yī)?；鸬拈L期可持續(xù)運行。若2036年降低醫(yī)保待遇，人均醫(yī)療報銷費用為2376.65元，而人均籌資額為2565.21元，所以當期結(jié)余為正值。但由于人均醫(yī)療費用的增長導(dǎo)致2044年的當期結(jié)余為負值，累計結(jié)余資金將開始彌補當期赤字，至2050年并未出現(xiàn)累計赤字。

綜上所述，當2036年出現(xiàn)累計赤字時，當門診費用實際報銷比例最低下降至41.1%和住院費用實際報銷比例最低下降至51.1%的組合可以使居民醫(yī)?；?050年不出現(xiàn)累計赤字，居民醫(yī)保基金可以實現(xiàn)長期可持續(xù)運行。但由于醫(yī)保待遇具有剛性，大幅降低醫(yī)保待遇會影響居民的參保意愿，不利于實現(xiàn)全民參保和醫(yī)保制度的發(fā)展。

5 結(jié)論與政策建議

5.1 研究結(jié)論

本文利用精算模型測算居民醫(yī)?；鹗欠衲軐崿F(xiàn)長期平穩(wěn)運行。研究發(fā)現(xiàn)：第一，若維持2020年的覆蓋面、醫(yī)保待遇等條件不變，居民醫(yī)?；饘⒂?026年出現(xiàn)當期赤字，并于2036年出現(xiàn)累計赤字，累計赤字額為1700.92億元，至2050年累計赤字額為99535.25億元。第二，擴大覆蓋面會影響基金收支，但不會改變基金發(fā)生當期赤字和累計赤字的節(jié)點。當基金不出現(xiàn)當期赤字時，當期結(jié)余額會高于基準情境；當基金出現(xiàn)當期赤字時，當期赤字額會高于基準情境，主要原因是雖然人均收支差不變，但擴大覆蓋面使參保人數(shù)較多。由此可知，擴大覆蓋面不利于居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行。若2035年提前實現(xiàn)全民醫(yī)保相較于2050年實現(xiàn)全民醫(yī)保，累計赤字額僅多出993.36億元。第三，當基準情境下出現(xiàn)累計赤字時，若提高個人繳費額彌補赤字，2050年個人繳費金額將增加至3249.87元，政府補助金額與個人繳費金額之間的比例為0.89，強化了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中的個人責任；若以財政補貼彌補赤字，財政累計額外補貼將達到99535.25億元，增加了財政負擔；若降低門診保障待遇以減少基金支出，即使門診費用報銷比例降為0，居民醫(yī)保基金仍會在2049年出現(xiàn)累計赤字，仍不能實現(xiàn)中長期可持續(xù)運行；若降低住院保障待遇以減少基金支出，當住院費用實際報銷比例最低降至49.4%時可以使醫(yī)?；?050年不出現(xiàn)累計赤字；若同時降低門診和住院保障待遇，則門診和住院費用報銷比例最低分別降至41.1%和51.1%的組合可以使2050年不出現(xiàn)累計赤字，實現(xiàn)醫(yī)保基金的長期平穩(wěn)運行。

5.2 政策建議

5.2.1 建立責任均衡的籌資機制。當居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)累計赤字時，可以適當?shù)靥岣邆€人繳費額和政府補助額，維持醫(yī)保基金的可持續(xù)運行。若只提高個人繳費以彌補赤字，可能會使很多人參保意愿下降，還會弱化居民醫(yī)保中的政府責任。若只由財政轉(zhuǎn)移支付彌補赤字，既會增大財政負擔，又弱化了居民醫(yī)保中的個人責任。因此，本文建議當出現(xiàn)累計赤字時可以在適當提高個人繳費額的同時予以適當?shù)呢斦a貼，使醫(yī)保中政府責任和個人責任達到相對平衡的比例，以減輕對居民參保意愿和財政支付壓力的影響，同時也能促進居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行。隨著我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展，亟須加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。建議適時打破城鄉(xiāng)二元界限，建立一套全國統(tǒng)一的、覆蓋全民的醫(yī)保制度。

5.2.2 適當提高門診保障水平。首先，從本文的主要結(jié)論可以看出，門診費用報銷比例的變化對于基金支出影響較小。其次，目前住院費用實際報銷比例高于門診費用實際報銷比例約10%，二者報銷比例相差較大。最后，由于門診和住院之間有著良好的替代效應(yīng)，即若門診保障待遇較高，居民更傾向于選擇門診保障，從而有效減少住院服務(wù)需求?；诖?，本文建議適當提高門診保障待遇，促進醫(yī)?；鹳Y源的高效配置。

5.2.3 加快推進醫(yī)保支付方式改革。由本文的分析可知，醫(yī)療費用的快速增長是推動居民醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L的主要原因。為了控制不合理醫(yī)療費用過快增長，減輕醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Γ覈壳罢诖罅ν七M兩種按病種付費方式改革（DRG/DIP）。而從目前試點情況看，現(xiàn)階段的醫(yī)保支付方式改革在降低醫(yī)療費用增長速度方面發(fā)揮著重要作用。因此，本文建議加快推進醫(yī)保方式改革普及全國，以減輕醫(yī)?；鹬Ц秹毫?，促進醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性運行。

此外，由本文的主要結(jié)論可知，擴大醫(yī)保覆蓋面對基金赤字額增幅影響較小。盡管近年來我國基本醫(yī)保參保率始終穩(wěn)定在95%以上，但是在經(jīng)濟新常態(tài)、老齡化加劇的背景下，落實全民參保仍面臨不小的挑戰(zhàn)。因此，本文建議積極采取措施推動全民穩(wěn)定參保。