閆寧寧（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120）

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）屬于自身免疫性甲狀腺疾病的一種，在臨床上又被稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，其發(fā)病率較高，可以達(dá)到3%-5%，患者發(fā)病之后會(huì)出現(xiàn)甲狀腺腫大、功能異常以及甲狀腺自身抗體升高等相關(guān)癥狀表現(xiàn)[1]。有相關(guān)調(diào)查研究[2]表明，大多數(shù)HT患者均合并存在結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)往往是良性的，在實(shí)際開展治療的過程中并不需要實(shí)施手術(shù)治療，只有在患者出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸吞咽困難等較為明顯的壓迫癥狀時(shí)才需要實(shí)施手術(shù)，因此，在實(shí)施HT伴結(jié)節(jié)患者治療的過程中藥物的應(yīng)用相對較多。左甲狀腺素鈉片是HT伴結(jié)節(jié)患者治療中的常用藥物，其可以發(fā)揮一定的治療作用，但是總體來說效果并不理想和顯著。隨著中醫(yī)學(xué)在臨床上的應(yīng)用越來越多，為了使HT伴結(jié)節(jié)患者在治療的過程中獲得更好的治療效果，迫切需要從中醫(yī)藥的角度出發(fā)，找到一種理想的治療藥物。基于此，本次試驗(yàn)研究隨機(jī)在2021年1月-2022年12月之間于我院接受HT伴結(jié)節(jié)治療的患者中抽取62例作為試驗(yàn)對象，分析了在為HT伴結(jié)節(jié)患者實(shí)施治療的過程中小金膠囊聯(lián)合左甲狀腺素鈉片對其甲狀腺抗體的干預(yù)效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次試驗(yàn)研究隨機(jī)在2021年1月-2022年12月之間于我院接受HT伴結(jié)節(jié)治療的患者中抽取62例開展試驗(yàn)研究，為了保證試驗(yàn)研究的公平性，以電腦隨機(jī)分組法將患者分為試驗(yàn)組（n=31）與對比組（n=31）。試驗(yàn)組中有男性患者14例，女性患者17例，患者的年齡最高、最低值分別為64歲、21歲，平均年齡為（44.69±8.07）歲，患者的病程最長、最短值分別為38個(gè)月、3個(gè)月，平均病程為（11.00±6.60）個(gè)月，結(jié)節(jié)為低回聲的有10例，等回聲的有5例，強(qiáng)回聲的有16例；對比組中有男性患者13例，女性患者18例，患者的年齡最高、最低值分別為65歲、22歲，平均年齡為（45.03±7.20）歲，患者的病程最長、最短值分別為36個(gè)月、3個(gè)月，平均病程為（11.29±6.70）個(gè)月，結(jié)節(jié)為低回聲的有11例，等回聲的有5例，強(qiáng)回聲的有15例，對兩組患者一般臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后可知，試驗(yàn)組、對比組患者具有較強(qiáng)的一致性，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，組間可比性較強(qiáng)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合HT與甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)過甲狀腺彩超等相關(guān)檢查后判斷為良性；②患者并無甲狀腺疾病遺傳史；③參與本研究前未經(jīng)過其他藥物治療和手術(shù)治療；④患者臨床資料完整且治療依從性、配合度較高；⑤患者、家屬均知曉本研究內(nèi)容，并在知情、自愿的狀態(tài)下簽署了試驗(yàn)研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲或者是大于65歲的患者；②合并心血管、腦血管疾病以及肝腎等臟器功能異常的患者；③存在精神異常、認(rèn)知障礙的患者；④有呼吸吞咽困難、聲音嘶啞等明顯壓迫癥狀的患者；⑤過敏體質(zhì)或者是對本研究所用藥物存在過敏情況的患者；⑥患有其他可能導(dǎo)致甲狀腺自身抗體水平升高疾病的患者。

1.2 方法 患者入院之后，醫(yī)護(hù)人員要開展健康宣教工作，告知患者要禁止進(jìn)食含有碘的食物，并讓其合理飲食，避免過度勞累，在此基礎(chǔ)上兩組患者的具體用藥方案如下。

對比組患者在治療時(shí)所運(yùn)用的藥物為左甲狀腺素鈉片，初始用藥劑量為25μg，每天用藥1次，在空腹?fàn)顟B(tài)下口服，并在連續(xù)用藥2周后調(diào)整藥物劑量為每次50μg，每天1次，每周開展1次甲狀腺功能檢測，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。

試驗(yàn)組患者在治療時(shí)所運(yùn)用的藥物為小金膠囊聯(lián)合左甲狀腺素鈉片，其中左甲狀腺素鈉片的用藥方法與對比組患者相同。小金膠囊的用藥方式為口服，每次用藥劑量為4粒，每天用藥2次，用藥時(shí)間分別為早餐后與晚餐后。連續(xù)用藥21天后停藥7-10天，注意女性月經(jīng)期間不服藥，并根據(jù)甲狀腺功能檢測結(jié)果調(diào)整藥物劑量。

兩組患者連續(xù)治療6個(gè)月后進(jìn)行用藥效果分析與比較。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究試驗(yàn)組與對比組患者的觀察指標(biāo)分別為治療效果、治療前后甲狀腺抗體水平（血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體、促甲狀腺激素受體抗甲狀腺球蛋白抗體，抽取患者空腹靜脈血，以每分鐘2500轉(zhuǎn)的速度離心處理10分鐘后制備血清標(biāo)本，并采用放射免疫法進(jìn)行檢測）、甲狀腺體積、甲狀腺結(jié)節(jié)直徑以及甲狀腺功能（游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、血清促甲狀腺素，采用已經(jīng)制備完成的血清標(biāo)本以放射免疫法進(jìn)行檢測）、中醫(yī)證候積分。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者各項(xiàng)臨床癥狀消失，并且經(jīng)過B超檢查證實(shí)結(jié)節(jié)已經(jīng)消失，甲狀腺恢復(fù)至正常狀態(tài)，抗體滴度恢復(fù)或者是接近正常為顯效；患者各項(xiàng)臨床癥狀顯著改善，結(jié)節(jié)縮小2/3以上，腫大的甲狀腺明顯變小，甲狀腺抗體水平轉(zhuǎn)陰或者是滴度下降大于等于30%為有效；患者各項(xiàng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，結(jié)節(jié)縮小1/3以上，腫大的甲狀腺變軟，甲狀腺抗體滴度下降范圍大于10%，但是低于30%認(rèn)定為改善；患者治療后并未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)則為無效。

中醫(yī)證候積分的評(píng)價(jià)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）開展[5]，所包括的中醫(yī)證候有頸前憋悶感（沒有為0分；偶爾出現(xiàn)為2分；經(jīng)常出現(xiàn)為4分；一直存在為6分）、胸悶（無胸悶為0分；輕度胸悶為2分；中度胸悶為4分；重度胸悶為6分）、口渴（無口渴為0分；輕度口渴，渴不予水為2分；口渴較為嚴(yán)重，需要喝水緩解為4分；口渴異常，喝水亦無法緩解為6分）、納呆（無納呆情況為0分；納呆較為輕微，食量稍有減少為2分；納呆，與發(fā)病前相比，食量減少一半為4分；納呆，與發(fā)病前相比，食量減少在一半以上為6分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究相關(guān)數(shù)據(jù)資料的處理、分析均借助統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0完成，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以%、表示，以χ2、t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著的標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組31例患者中治療顯效、有效、改善、無效的患者例數(shù)分別為19例、7例、4例、1例，治療有效率為96.8%；對比組31例患者中治療顯效、有效、改善、無效的患者例數(shù)分別為10例、8例、7例、6例，治療有效率為80.6%，與對比組患者相比，試驗(yàn)組患者治療效果存在顯著優(yōu)勢（χ2=6.617；P=0.004）。

2.2 治療前兩組患者甲狀腺抗體水平、甲狀腺體積、甲狀腺結(jié)節(jié)直徑均無顯著差異，P＞0.05；試驗(yàn)組患者治療后血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體、促甲狀腺激素受體抗甲狀腺球蛋白抗體水平相對較低，甲狀腺體積、甲狀腺結(jié)節(jié)直徑明顯減小，與對比組患者相比，差異顯著，P＜0.05，詳見表1。

表1 治療前后兩組甲狀腺抗體水平、甲狀腺體積、甲狀腺結(jié)節(jié)直徑比較

2.3 兩組患者治療前甲狀腺功能并無顯著差異，P＞0.05；治療后試驗(yàn)組患者游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、血清促甲狀腺素等甲狀腺功能指標(biāo)顯著優(yōu)于對比組患者，P＜0.05，詳見表2。

表2 治療前后兩組甲狀腺功能比較

2.4 對比分析兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分后可知，治療前并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；試驗(yàn)組患者治療后頸前憋悶感、胸悶、口渴、納呆等相關(guān)中醫(yī)證候積分與對比組患者相比，存在顯著差異，P＜0.05，詳見表3。

表3 治療前后兩組中醫(yī)證候積分比較(,分)

表3 治療前后兩組中醫(yī)證候積分比較(,分)

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3 討論

HT的發(fā)病相對較為隱匿，且以中年女性作為主要的發(fā)病群體，其出現(xiàn)與多種疾病的發(fā)生有著較為密切的關(guān)系，且大多數(shù)患者可能并發(fā)結(jié)節(jié)，合并結(jié)節(jié)的HT患者存在著一定的癌變可能，也就是說HT背景之下的甲狀腺結(jié)節(jié)值得外科醫(yī)生給予更多的關(guān)注[6]。在為HT伴結(jié)節(jié)患者實(shí)施治療的過程中，惡性病變或者存在明顯壓迫癥狀的患者需要實(shí)施手術(shù)治療，而對于良性病變患者較為常用的治療方法是口服左甲狀腺素鈉片治療，既可以預(yù)防HT患者的甲減趨勢，同時(shí)也可以促進(jìn)并發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)縮小，但是在實(shí)際臨床治療的過程中有很多患者反映其用藥后會(huì)出現(xiàn)心悸等相關(guān)不適感，且可能會(huì)導(dǎo)致圍絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松情況的加重，也就是說，左甲狀腺素鈉片的應(yīng)用效果有限，并無法滿足患者的實(shí)際治療需求[7]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，在為HT伴結(jié)節(jié)患者實(shí)施治療時(shí)中醫(yī)學(xué)的應(yīng)用越來越多，并發(fā)揮著一定的作用，因此可以從中醫(yī)藥的角度出發(fā)，尋求HT伴結(jié)節(jié)患者治療過程中用藥方面的突破，找到用藥的新思路。HT在中醫(yī)上屬于“肉癭”“石癭”等相關(guān)疾病范疇，認(rèn)為其出現(xiàn)與情志失調(diào)、體質(zhì)、飲食情況以及外部感染六淫等有著較為密切的關(guān)系，其主要的發(fā)病機(jī)理為氣滯、血瘀與凝結(jié)，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證[8]。甲狀腺結(jié)節(jié)在中醫(yī)上屬于“癭瘤”的疾病范疇，其出現(xiàn)與情志不調(diào)、飲食失宜相關(guān)，且與肝、脾、腎等臟器密切相關(guān)，氣滯、血瘀以及痰凝、濕滯等為其發(fā)病的主要病理因素[9]。通過對HT與甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)分析可知，二者發(fā)病機(jī)制基本相同，這往往也是二者合并出現(xiàn)的主要原因，因此在為HT伴結(jié)節(jié)患者實(shí)施中醫(yī)藥治療的過程中就可以將理氣、散瘀以及活血作為基本原則。小金膠囊屬于一種中成藥，其主要的成分包括人工麝香、楓香脂、乳香、地龍、當(dāng)歸、五靈脂、木鱉子、香墨、制草烏、沒藥等，其中多種中藥均具有活血通絡(luò)、消結(jié)散瘀的功效，整個(gè)方劑的主要功效是化瘀止痛、散結(jié)消腫，而現(xiàn)代藥理學(xué)表明小金膠囊具有相對較為理想的抗炎效果，有助于快速消除患者的炎性反應(yīng)，可以很好地緩解因?yàn)檠装Y所導(dǎo)致的各種臨床癥狀，這也就意味著在為HT伴結(jié)節(jié)患者實(shí)施治療的過程中，小金膠囊與左甲狀腺素鈉片的聯(lián)合應(yīng)用效果相對較為理想，有助于患者臨床癥狀的減輕以及緩解，在降低甲狀腺抗體水平的過程中也發(fā)揮著一定的作用，是一種相對較為理想的用藥方案[10]。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者治療效果顯著優(yōu)于對比組患者，P＜0.05；兩組患者治療前甲狀腺抗體水平、甲狀腺體積、甲狀腺結(jié)節(jié)直徑以及甲狀腺功能、中醫(yī)證候積分均無顯著差異，P＞0.05；治療后試驗(yàn)組患者上述指標(biāo)與對比組患者存在顯著差異，P＜0.05。說明對于HT伴結(jié)節(jié)患者來說，小金膠囊聯(lián)合左甲狀腺素鈉片的應(yīng)用獲得了相對較為理想的治療效果，這一用藥方案可以改善患者的甲狀腺抗體水平，同時(shí)也有助于患者甲狀腺體積、甲狀腺結(jié)節(jié)直徑的縮小、甲狀腺功能的提高以及中醫(yī)證候的減輕，該結(jié)果與小金膠囊中多種中藥成分具有活血通絡(luò)、消結(jié)散瘀、抗炎效果有著直接的關(guān)系。

綜上所述，在為HT伴結(jié)節(jié)患者實(shí)施治療的過程中常規(guī)的西藥治療并無法達(dá)到所期待的治療效果，因此可以從中醫(yī)的角度對這一聯(lián)合疾病進(jìn)行分析，并實(shí)施中醫(yī)藥聯(lián)合治療，以達(dá)到更為理想的治療效果。其中小金膠囊聯(lián)合左甲狀腺素鈉片就是相對較為理想的一種中西醫(yī)聯(lián)合用藥方案，所獲得效果相對較為顯著，不僅可以改善患者相關(guān)甲狀腺抗體水平，同時(shí)還縮小了患者的甲狀腺體積與甲狀腺結(jié)節(jié)直徑，有效促進(jìn)了患者甲狀腺功能的提高和各項(xiàng)中醫(yī)證候的減輕，可以將其作為一種理想的用藥方案并予以進(jìn)一步臨床推廣以及應(yīng)用。