程方（天津市兒童醫(yī)院/天津大學(xué)兒童醫(yī)院/天津市兒童出生缺陷防治重點實驗室,天津 300134）

病案質(zhì)量不僅是構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要元素，同時也是醫(yī)療質(zhì)控的核心內(nèi)容。高質(zhì)量的病案是醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、科學(xué)研究能力以及醫(yī)療系統(tǒng)管理效能的準確反映。病案書寫是醫(yī)生對病人病情及診療過程的總結(jié)，不僅反映了臨床思考的整合和提煉，還是醫(yī)學(xué)知識在實際臨床操作中運用和提升的過程[1]。因此，病案管理的終極目標就是提升醫(yī)院的診療水平、提升病案書寫質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛，以確保醫(yī)療過程的安全，并推動醫(yī)院科學(xué)、可持續(xù)的發(fā)展[2]?？刂撇“笗鴮戀|(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，對病案的質(zhì)量管理進行提升，即是對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的提高[3]，通過加大對病案質(zhì)量管理的力度，可以有效提升醫(yī)院的整體管理水平[4-6]。為研究質(zhì)量控制在醫(yī)療病案管理中的應(yīng)用價值，本文收集了兩組不同時間段的病案數(shù)據(jù)，并分別使用質(zhì)量控制手段和常規(guī)手段進行管理，目的是評估質(zhì)量控制手段的實施效果與價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2022年的全年內(nèi)，對該醫(yī)院進行了2000例病案的質(zhì)量控制管理，由質(zhì)量控制專項組負責(zé)，其中包含手術(shù)科室的780例和非手術(shù)科室的1220例，將其作為實驗組。將進行質(zhì)控前的2000份病案作為對照組，實行常規(guī)管理，其中手術(shù)科室的病案有791個，非手術(shù)科室的病案有1209個。兩組病案資料沒有顯著差距（P＞0.05），可以進行比較。

1.2 方法 對照組按照醫(yī)院的常規(guī)管理流程進行管理，病案工作人員回收病案后經(jīng)核對信息后簽收，分類整理后進行歸檔與裝訂。實驗組則致力于質(zhì)量管理方案的強化執(zhí)行，其主要包含以下幾個部分。

1.2.1 病案質(zhì)量控制管理方案的制定 基于過去醫(yī)院病案管理工作中存在的問題，以及病案管理更科學(xué)、更合理的需要，制定了病案質(zhì)量控制的管理方案。首要任務(wù)是全面分析病案管理工作中存在的不足，有針對性地提出管理方案，進一步在各個環(huán)節(jié)執(zhí)行質(zhì)量控制工作。即：加強運行病歷質(zhì)控→及時歸還終末病歷→準確核對病案信息→病案首頁質(zhì)控→終末病案內(nèi)容質(zhì)控→裝訂上架全流程質(zhì)控。

1.2.2 運行病歷質(zhì)量控制 依照病案管理規(guī)定，以病案相關(guān)評分標準進行質(zhì)量管理。由醫(yī)務(wù)部門組織院、科兩級質(zhì)控醫(yī)師對運行病歷進行檢查，全面收集、整理、記錄質(zhì)檢結(jié)果。分析并總結(jié)病歷書寫質(zhì)量，發(fā)放運行病歷缺陷整改通知單至相關(guān)的臨床科室，各科室質(zhì)控醫(yī)師需要及時對當(dāng)月檢查結(jié)果進行反饋。

1.2.3 病案歸還質(zhì)量控制 按照病案管理規(guī)定，終末病歷需在2個工作日內(nèi)歸檔，每個工作日的上午10:00前，各病區(qū)需將出院患者病歷歸還至病案室。

1.2.4 接收核對質(zhì)量控制 病案管理人員需對各科室歸還的病案進行詳細核查，核查內(nèi)容包括病案封面住院號碼是否準確、病案內(nèi)容是否有缺失或遺漏等問題，核查過程中要求認真做好記錄。

1.2.5 病案首頁質(zhì)量控制 編碼員需檢查疾病診斷編碼及手術(shù)操作編碼的準確性，主要診斷及主要手術(shù)選擇的正確性。同時對病案首頁內(nèi)容進行仔細檢查，查看其是否存在漏填或錯填。檢查無誤后，依據(jù)首頁錄入的標準，保證錄入信息的準確性。最后，實行抽樣檢查，對首頁錄入信息進行分析和管理。

1.2.6 病案內(nèi)容質(zhì)量控制 病案室每月組織院級質(zhì)檢醫(yī)師對終末病案進行隨機抽檢，并詳細記錄質(zhì)檢結(jié)果。分析并總結(jié)病案書寫質(zhì)量，發(fā)放病案質(zhì)檢缺陷整改通知單至相關(guān)的臨床科室。醫(yī)院將病案質(zhì)量評分結(jié)果納入臨床科室的月績效考核，嚴格按照病案管理規(guī)定落實獎懲制度。

1.3 評價標準 （1）按照病案評價標準，綜合病案首頁，出、入院記錄，病程記錄，基本書寫規(guī)范，圍手術(shù)期記錄等病案評價指標因素，計算總體評價分數(shù)，總分為100分，根據(jù)分數(shù)對病案進行評估，共有三個等級，即：①甲級病案：＞90分；②乙級病案：75-90分；③丙級病案：＜75分；分數(shù)越高表示病案質(zhì)量等級越高、管理效果越好。

（2）計算并對比實行質(zhì)量管理后兩組病案的缺陷情況，并且對病案的缺陷率（%）進行統(tǒng)計。

（3）采用該醫(yī)院自制的調(diào)研問卷，調(diào)查患者對醫(yī)院病案管理工作的滿意度。將滿意程度分為四級：非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意；總滿意度＝（非常滿意數(shù)＋滿意數(shù)＋基本滿意數(shù)）/總數(shù)×100%。實驗組與對照組均發(fā)出了2000份問卷，全部有效收回，有效回收率達百分之百。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件對測量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理；計數(shù)資料以百分比（%）表示，計量資料對比采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案等級評價對比 結(jié)果顯示，在實施質(zhì)量控制后，實驗組的甲級病案比例提升到98.25%，明顯高于對照組，二者之間在統(tǒng)計學(xué)意義上具有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病案等級評價結(jié)果比較[n(%)]

2.2 病案缺陷率對比 實驗組病案缺陷總數(shù)是42份，病案缺陷率為2.10%；而對照組的病案缺陷總數(shù)是136份，病案缺陷率為6.80%，實驗組較對照組缺陷率明顯降低，兩組數(shù)據(jù)差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病案缺陷率比較[n(%)]

2.3 患者滿意度對比 從兩組患者對病案管理工作總滿意度的比較來看，實驗組患者對病案管理工作的總滿意度為96.75%，明顯高于對照組的82.20%，差異具有一定的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對病案管理工作總滿意度的比較[n(%)]

3 討論

病案管理工作在醫(yī)療工作中具有舉足輕重的作用，與患者的臨床診療關(guān)系密切[7]。通過回顧既往的病案內(nèi)容，揭示了部分明顯問題，可以總結(jié)如下：首先，患者病案存在內(nèi)容遺失或重復(fù)的情況；其次，病案封面的病案號、姓名錯誤；第三，英文字母大小寫書寫不準確，例如，“IgG”被錯誤寫為“Igg”，“mmHg”被錯誤書寫為“mmhg”等；第四，上級醫(yī)師在首次病程記錄時，對患者疾病的鑒別診斷描述不夠充分；第五，病案書寫格式不統(tǒng)一、簽名不清晰或記錄頁被損壞等情況；第六，病案首頁疾病與手術(shù)操作編碼錯誤、入院病情填寫錯誤[8-9]；第七，遺漏出院診斷；第八，患者的手術(shù)信息有誤或缺失、手術(shù)名稱與診斷不匹配、手術(shù)醫(yī)師遺漏簽名等問題。

針對以上問題，該醫(yī)院制定并實施了質(zhì)量控制管理，即：加強運行病歷質(zhì)控→及時歸還終末病歷→準確核對病案信息→病案首頁質(zhì)控→終末病案內(nèi)容質(zhì)控→裝訂上架全流程的質(zhì)量控制。本研究顯示，在實行質(zhì)量控制管理后，實驗組的甲級病案占比為98.25%，顯著優(yōu)于對照組的90.70%。與此同時，在病案缺陷率方面，實驗組的占比為2.10%，明顯低于對照組的6.80%。此外，患者對病案管理工作滿意度，實驗組的總滿意度為96.75%，顯著高于對照組的82.20%。結(jié)果表明，實行質(zhì)量控制方案有助于提高病案管理工作質(zhì)量。

病案質(zhì)量管理不應(yīng)過度依賴醫(yī)務(wù)與病案部門，提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵也不應(yīng)只熱衷于排名，歸根到底，應(yīng)通過宏觀調(diào)控和高度自覺的自我控制來提高醫(yī)療和質(zhì)控人員的質(zhì)量意識，使其及時發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量問題、改正病案缺陷，對醫(yī)院質(zhì)量管理和監(jiān)督產(chǎn)生認同感，促使臨床醫(yī)師主動關(guān)心病歷質(zhì)量，對病案質(zhì)量管理工作產(chǎn)生強烈的自豪感，并與其自身利益緊密地結(jié)合在一起，對保證病案質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、促進醫(yī)療質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。同時還應(yīng)加強專項培訓(xùn)，強化醫(yī)生病歷書寫基本能力，強調(diào)運行病歷和終末病案的質(zhì)控[7]；強化崗位職責(zé)，完善工作制度，推動科室質(zhì)控隊伍建設(shè)；進行多維度病案質(zhì)檢，統(tǒng)籌病案過程質(zhì)量管理；探索多種方式，全面提高病案管理水平[10]。

綜上所述，將質(zhì)量控制策略融入到臨床病案的管理中，不僅能夠提高病案質(zhì)量，還能降低病案的缺陷率，以實現(xiàn)提升管理效率的目標?；诖耍捎貌?zhí)行質(zhì)量控制管理在醫(yī)院管理工作中具有一定的價值。