崔亞萍（江蘇省腫瘤醫(yī)院（江蘇省腫瘤防治研究所,南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）,江蘇 南京 210009）

病案即醫(yī)務(wù)人員對患者疾病相關(guān)醫(yī)療活動過程的記錄，包括發(fā)生、轉(zhuǎn)歸以及診治等。在醫(yī)院管理中，病案管理至關(guān)重要，傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理具有成本高、效率低等不足，制約了管理質(zhì)量的提高。隨著信息時代迅速發(fā)展，無紙化病案管理系統(tǒng)在臨床中有著日益廣泛的應(yīng)用范圍，其具有便捷、高效、經(jīng)濟(jì)性等諸多優(yōu)勢，有助于管理效果的提高，為醫(yī)院長久可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[1]。江蘇省腫瘤醫(yī)院多年來致力發(fā)展信息化建設(shè)，在2021年上線了無紙化病案管理系統(tǒng)。本文以無紙化病案管理系統(tǒng)使用前后（2020年1月-2021年12月期間）的600份病案為例展開研究，旨在分析無紙化病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用價值，詳細(xì)情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省腫瘤醫(yī)院在實(shí)施無紙化病案管理前后（2020年1月-2021年12月期間）管理的600份病案，根據(jù)管理時間進(jìn)行分組，分成比較組和研究組，每組300份病案。比較組管理時間為2020年1月-2020年12月，病案患者年齡18-79歲，均值（50.25±4.26）歲，男158例，女142例；研究組管理時間為2021年1月-2021年12月，病案患者年齡19-80歲，均值（50.33±4.18）歲，男160例，女140例。組間基本資料比較，無明顯差異，P＞0.05，可以比較。全部管理工作均由同一批管理人員進(jìn)行，共12人，年齡22-48歲，均值（35.25±3.17）歲，男7例，女5例，工齡1-20年，均值（10.34±2.39）年。

1.2 方法

1.2.1 系統(tǒng)建設(shè)分析 無紙化病案管理系統(tǒng)建設(shè)主要是根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行綜合評估，建立無紙化病案管理系統(tǒng)，并加強(qiáng)系統(tǒng)優(yōu)化。一是權(quán)限控制，注重訪問權(quán)限的設(shè)置，實(shí)施身份識別。二是應(yīng)用CA認(rèn)證的醫(yī)護(hù)簽名系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文書的電子簽名。三是系統(tǒng)直接獲取病案數(shù)據(jù)，對于暫時未能成功獲取的病案實(shí)施翻拍并入系統(tǒng)。四是包括質(zhì)控、查詢、統(tǒng)計、調(diào)閱、打印等功能設(shè)置，滿足病案管理的日常需求。

1.2.2 病案管理效果比較分析 比較組：按照25份/月的抽樣方法抽樣，實(shí)施傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理，嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)要求進(jìn)行歸檔、整理、復(fù)印、借閱、調(diào)閱等工作。

研究組：按照25份/月的抽樣方法抽樣，使用無紙化病案管理系統(tǒng)管理，病案數(shù)據(jù)自動采集，于系統(tǒng)中完成病案的復(fù)印、借閱、調(diào)閱等工作。復(fù)印部分采用微病案，在線預(yù)約郵寄服務(wù)等。

1.3 分析指標(biāo) ①差錯事件：對病案管理工作中出現(xiàn)病案丟失、病案損壞、內(nèi)容缺失及資料錯誤情況進(jìn)行記錄，差錯事件發(fā)生率=（病案丟失+病案損壞+內(nèi)容缺失+資料錯誤）÷300×100.00%。②病案復(fù)印和調(diào)閱時間：記錄和分析病案復(fù)印和調(diào)閱時間。③管理質(zhì)量：通過自制調(diào)查問卷進(jìn)行評估，各指標(biāo)分值范圍在0-100分之間，評分越接近100分則代表管理質(zhì)量越好。④滿意度：評估醫(yī)生、護(hù)士和患者對病案管理工作的滿意程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 在本次研究中，選取SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的表達(dá)形式為[n（%）]，實(shí)施χ2檢驗(yàn)，計量資料的表達(dá)以及核查方法分別為（）、t；P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無紙化病案管理系統(tǒng)的功能完善 一是病案儲存。在系統(tǒng)中具有歸檔界面，在病案提交后即可實(shí)現(xiàn)自動歸檔，全部病案均存儲于數(shù)據(jù)庫，并完善相應(yīng)的數(shù)字化備份工作。二是病案復(fù)印。①窗口打印病案：在患者出院時，醫(yī)生需要在規(guī)定時間完善病案，將其提交至無紙化病案管理系統(tǒng)。在患者出院21個工作日后，可以在窗口申請復(fù)印病案，管理人員從無紙化系統(tǒng)內(nèi)完成打印工作。②微病案：如果外地患者存在病案復(fù)印需求，進(jìn)行微信二維碼掃描，通過身份識別、使用途徑說明、申請?zhí)峤?、費(fèi)用支付則可以完成預(yù)約。管理人員完成相關(guān)審核后，將打印的病案資料通過郵寄方式送至患者家中。三是質(zhì)控工作，當(dāng)患者出院后，病案首先經(jīng)過科室的質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控后上傳到無紙化病案管理軟件中，管理人員通過質(zhì)控軟件實(shí)現(xiàn)在線審閱工作，并將結(jié)果反饋給相關(guān)科室人員，在限期內(nèi)完成整改工作。質(zhì)控完成后病歷歸檔。四是病案借閱，借閱人員如需借閱相關(guān)病案資料用于研究，需在線提交借閱申請，填寫借閱病案的用途、時間、病案號等信息，管理部門完成審批后即可進(jìn)行在線借閱，相關(guān)病案有借閱時間限制，到期后則不能查看。

2.2 兩組差錯事件對比 根據(jù)表1可知，研究組差錯事件發(fā)生率為2.00%，比較組為6.00%，比較組明顯較高，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組差錯事件對比[n(%)]

2.3 兩組病案復(fù)印和調(diào)閱時間對比 如表2所示，研究組病案復(fù)印和調(diào)閱時間分別為（5.22±0.97）min、（2.35±0.42）min，相比于比較組較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組病案復(fù)印和調(diào)閱時間對比(,min)

表2 兩組病案復(fù)印和調(diào)閱時間對比(,min)

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2.4 兩組管理質(zhì)量對比 研究組管理質(zhì)量相比于比較組較高，差異統(tǒng)計學(xué)意義突出（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組管理質(zhì)量對比(,分)

表3 兩組管理質(zhì)量對比(,分)

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2.5 兩組滿意度對比 根據(jù)表4可知，研究組滿意度分別為98.00%、98.67%、97.33%，比較組分別為94.67%、95.00%、93.67%，研究組明顯較高，差異具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組滿意度對比[n(%)]

3 討論

近年來，人們生活壓力增加和不健康的生活習(xí)慣導(dǎo)致疾病發(fā)生率呈上升趨勢，受患者數(shù)量增加、病情復(fù)雜程度提高等因素的影響，使病案管理難度不斷提高。在信息技術(shù)迅速發(fā)展的影響下，諸多醫(yī)院開始建立無紙化病案管理系統(tǒng)，有助于管理實(shí)效的提升[2]。無紙化病案基于計算機(jī)系統(tǒng)，將患者資料、檢查、診治、護(hù)理等信息結(jié)合起來，能夠?qū)崿F(xiàn)病案信息共享，可以提高病案使用效率。無紙化病案管理系統(tǒng)將信息技術(shù)以及醫(yī)療衛(wèi)生有機(jī)結(jié)合，為醫(yī)院信息化管理奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，將管理質(zhì)量和水平有效提高，促進(jìn)醫(yī)院長久穩(wěn)定發(fā)展。

在應(yīng)用無紙化病案管理系統(tǒng)的過程中，完善了無紙化建設(shè)，對醫(yī)院現(xiàn)狀加以判斷，可以確保系統(tǒng)建設(shè)的針對性以及適用性。設(shè)置訪問權(quán)限可以加強(qiáng)身份識別工作，有效預(yù)防信息泄露問題。醫(yī)護(hù)簽名系統(tǒng)以及資料獲取為系統(tǒng)應(yīng)用奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，可以確保管理工作順利進(jìn)行。病案儲存能夠有效解決傳統(tǒng)紙質(zhì)病案空間占用問題，還有助于預(yù)防資料丟失。在病案復(fù)印中，加強(qiáng)了窗口打印、微信預(yù)約打印多元化方法的應(yīng)用，患者和其家屬可以根據(jù)自身實(shí)際需求，選取高效便捷的方法，從而將復(fù)印效率全面提高[3]。無紙化病案管理系統(tǒng)也為質(zhì)控工作發(fā)展提供了全新的契機(jī)，可以提高質(zhì)控工作的前置性，確保系統(tǒng)中病案均為合格病案。與此同時，還能夠減輕質(zhì)控人員工作量，提高工作質(zhì)量。病案借閱優(yōu)化了借閱流程，僅通過查詢、身份認(rèn)證就能夠完成借閱，將工作效率全面提高。

研究組和比較組差錯事件發(fā)生率分別為2.00%、6.00%，研究組較低，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；比較組病案復(fù)印和調(diào)閱時間相比于研究組較長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間管理質(zhì)量對比，研究組明顯高于比較組，差異統(tǒng)計學(xué)意義突出（P＜0.05）；研究組滿意度分別為98.00%、98.67%、97.33%，比較組分別為94.67%、95.00%、93.67%，比較組明顯較低，差異統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P＜0.05）。

上述結(jié)果說明無紙化病案管理系統(tǒng)在減少差錯事件、提高病案使用效率、管理質(zhì)量和滿意度方面效果顯著。究其原因，在紙質(zhì)病案管理中，主要是人工展開質(zhì)控工作，如果發(fā)現(xiàn)問題則在病案上進(jìn)行標(biāo)注，然后向相關(guān)科室反饋，需要花費(fèi)較多的人力和時間成本。無紙化病案管理系統(tǒng)由人工和系統(tǒng)共同配合，能夠?qū)①|(zhì)控效率和資料質(zhì)量全面提高，并做到隨時提醒相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，能夠?qū)⒉铄e事件發(fā)生風(fēng)險全面降低[4]。無紙化病案管理系統(tǒng)能夠有效彌補(bǔ)紙質(zhì)病案的不足，同時加強(qiáng)了存儲工作，可以防止病案丟失以及損壞等情況發(fā)生，質(zhì)控工作質(zhì)量的提升也可以為內(nèi)容缺失與資料錯誤情況的減少奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

無紙化病案管理系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需求和情況進(jìn)行建立，科學(xué)運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)、通信系統(tǒng)等大量系統(tǒng)數(shù)據(jù)，可以有效執(zhí)行病案科內(nèi)檢診、質(zhì)控以及整理，形成電子病案。無紙化病案管理系統(tǒng)優(yōu)化了相關(guān)工作流程，包括復(fù)印、調(diào)閱等，能夠全面提高工作效率。無紙化病案管理系統(tǒng)具有數(shù)字化、高效性，不涉及紙張費(fèi)用、打印機(jī)費(fèi)用、病案架建設(shè)等內(nèi)容，可以有效降低時間、人力以及物力成本，同時有助于空間節(jié)約，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益提供有力保障，將管理質(zhì)量和效果有效提升[5-6]。

無紙化病案管理系統(tǒng)在提高醫(yī)護(hù)人員和患者滿意度方面也具有良好的應(yīng)用價值，紙質(zhì)病案需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行書寫、整理、運(yùn)輸?shù)?，涉及醫(yī)生簽名、報告單粘貼等工作，不僅增加醫(yī)護(hù)人員工作量，同時還會導(dǎo)致患者等待時間延長，從而導(dǎo)致滿意度下降[7]。無紙化病案管理系統(tǒng)優(yōu)化了病案管理流程，有助于減少醫(yī)護(hù)人員工作量，節(jié)約時間。除此之外，該系統(tǒng)還可以確保病案質(zhì)量，將病案使用效率全面提高，充分發(fā)揮病案管理的價值，同時為患者滿意度的提升提供有力支持。

在應(yīng)用無紙化病案管理系統(tǒng)的過程中，也應(yīng)注重下述注意事項(xiàng)：①完善歸檔工作：由于無紙化病案管理系統(tǒng)可以在線提交，醫(yī)生無需前往病案回收室，導(dǎo)致醫(yī)生和病案管理人員缺乏交流，同時還會對醫(yī)生主動歸檔意識造成不利影響。因此，病案管理人員應(yīng)加強(qiáng)和醫(yī)生的溝通，引導(dǎo)醫(yī)生正確認(rèn)識歸檔的重要性；在系統(tǒng)中可以進(jìn)行未按期歸檔提醒的設(shè)置；將病案回收率和科室管理相掛鉤，促進(jìn)人員主觀能動性的提高[8]。②加強(qiáng)權(quán)限管理：無紙化病案管理有助于實(shí)現(xiàn)信息共享，有助于工作效率的提高，同時權(quán)限問題也日益凸顯，比如在進(jìn)行CT、核磁共振等檢查時，傳統(tǒng)紙質(zhì)化模式是由患者攜帶知情同意書，檢驗(yàn)科醫(yī)師即可查看，但在無紙化病案中，檢驗(yàn)科醫(yī)師則需要在系統(tǒng)中查看。若無權(quán)限則難以查看，如果權(quán)限過大，則會對患者隱私保護(hù)造成消極影響。故應(yīng)提高對信息安全的重視程度，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，對醫(yī)護(hù)人員權(quán)限進(jìn)行科學(xué)設(shè)置，科學(xué)采用360全息系統(tǒng)，對患者診治全過程信息加以整合，如有查看需求，則進(jìn)行相應(yīng)申請即可，及時進(jìn)行同意書等信息的查看，不但可以確保病案安全性，還可以確保日常工作順利展開[9]。③完善隱私保護(hù)：無紙化病案可以為相關(guān)工作提供便捷，同時也存在隱私泄露風(fēng)險，如在書寫病案過程中忘記鎖屏，則容易引發(fā)信息泄露問題。因此，應(yīng)提高對隱私保護(hù)的重視程度，可以通過自動設(shè)置電腦屏幕關(guān)閉時間等措施有效減少風(fēng)險。此外，可以在病案中添加醫(yī)院的水印，僅在病案科終末病案中顯示，為病案復(fù)印提供辨識性，避免隨意打印病案情況的出現(xiàn)，導(dǎo)致患者信息泄露[10]。④提高培訓(xùn)力度：應(yīng)為相關(guān)管理人員提供系統(tǒng)性培訓(xùn)，加強(qiáng)對管理流程、技巧以及注意事項(xiàng)等內(nèi)容的培訓(xùn)，加強(qiáng)對多元化培訓(xùn)方法的應(yīng)用，包括線上培訓(xùn)、知識講座以及外出學(xué)習(xí)等[11]。在培訓(xùn)過程中，加強(qiáng)管理人員責(zé)任意識以及隱私保護(hù)意識，全面提高其綜合素養(yǎng)，減少人為差錯，為管理質(zhì)量提供有力保障。

綜上所述，在病案管理中無紙化病案管理系統(tǒng)有著重要的應(yīng)用價值，不但可以降低差錯事件發(fā)生率，還可以縮短病案復(fù)印和調(diào)閱時間，提高管理質(zhì)量和滿意度，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供有力支持，值得廣泛應(yīng)用和推廣。