李曉慶,謝賽（四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院,四川 德陽(yáng) 618000）

腎內(nèi)科是臨床科室之一，常見(jiàn)疾病有急性腎小球腎炎、腎病綜合征、急性腎衰竭、糖尿病腎病等[1]。腎內(nèi)科患者病情復(fù)雜多變，對(duì)護(hù)理工作要求較高，專業(yè)性強(qiáng)，病理概念不易理解[2]。常規(guī)實(shí)習(xí)護(hù)士臨床帶教以老師為主導(dǎo)，而學(xué)生處于被動(dòng)接受狀態(tài)，易造成學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，所學(xué)知識(shí)難以與實(shí)踐相結(jié)合，臨床帶教成效不理想[3-4]。因此，探索一種科學(xué)高效的帶教模式對(duì)腎內(nèi)科實(shí)習(xí)護(hù)士學(xué)習(xí)至關(guān)重要。分析、設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、實(shí)施、評(píng)估簡(jiǎn)稱“ADDIE”，由分析（analyze）、設(shè)計(jì)（design）、開(kāi)發(fā)（development）、實(shí)施（implement）、評(píng)估（evaluation）五個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成，以學(xué)生的需求作為導(dǎo)向，將“學(xué)生為中心”作為核心理念，針對(duì)性與系統(tǒng)性強(qiáng)，避免教學(xué)的盲目性與片面性，更能保證教學(xué)效果和質(zhì)量。研究[5]表明，基于ADDIE模型的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)對(duì)新護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)效果較好，核心能力水平顯著提升，新護(hù)士對(duì)該培訓(xùn)方法滿意度良好?；旌辖虒W(xué)是線下結(jié)合線上的教學(xué)方案，在線下面授基礎(chǔ)上，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與人工智能，把線上教學(xué)與理論、實(shí)踐教學(xué)相融合，傳統(tǒng)教學(xué)中時(shí)間和空間的局限性得到彌補(bǔ)。因此，本研究選取我院腎內(nèi)科180名實(shí)習(xí)護(hù)士作為研究對(duì)象，旨在探究ADDIE的框架式混合教學(xué)在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)護(hù)士臨床帶教中的實(shí)施效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4月-2023年3月我院腎內(nèi)科180名實(shí)習(xí)護(hù)士作為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間不同分為A組（2022年4月-2022年9月，n=90）與B組（2022年10月-2023年3月，n=90）。A組：女79名，男11名；年齡19-24歲，平均（21.48±1.26）歲；學(xué)歷水平：?？?8名，本科42名；B組：女78名，男12名；年齡20-25歲，平均（22.52±1.38）歲；學(xué)歷水平：專科49名，本科41名。兩組性別、年齡、學(xué)歷水平等資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法 A組實(shí)施常規(guī)臨床護(hù)理帶教，具體步驟：①科室護(hù)士長(zhǎng)選擇具備主管護(hù)師以上職稱、3年以上帶教經(jīng)驗(yàn)、性格溫和親切、具有耐心的護(hù)士擔(dān)任帶教老師。②帶教老師在實(shí)習(xí)護(hù)士入科當(dāng)日為其介紹科室人員構(gòu)成，告知科室規(guī)章制度以及實(shí)習(xí)期間的崗位職責(zé)，告誡其不能在無(wú)帶教老師監(jiān)督或指導(dǎo)的情況下私自對(duì)患者進(jìn)行靜脈扎針、留置針置管等危險(xiǎn)護(hù)理操作。③帶教老師在參考實(shí)習(xí)護(hù)士所在醫(yī)學(xué)院校制定的實(shí)習(xí)大綱前提下，結(jié)合本科室與實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)際情況，設(shè)計(jì)適用于本科室實(shí)習(xí)護(hù)士的教學(xué)計(jì)劃，并通過(guò)微信發(fā)送到實(shí)習(xí)護(hù)士群內(nèi)，要求實(shí)習(xí)護(hù)士做好課前預(yù)習(xí)工作。④帶教老師確定每周固定教學(xué)時(shí)間，于科室宣教室通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)集體講解課件PPT的方式，對(duì)腎內(nèi)科實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)習(xí)期間所涉及到的知識(shí)點(diǎn)詳細(xì)講解，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示的方式對(duì)涉及的護(hù)理操作進(jìn)行教學(xué)，實(shí)習(xí)護(hù)士觀摩后開(kāi)始反復(fù)練習(xí)，對(duì)于練習(xí)中的疑難點(diǎn)及時(shí)求助帶教老師。

B組實(shí)施ADDIE的框架式混合教學(xué)，具體如下：（1）分析：此環(huán)節(jié)主要從教學(xué)對(duì)象、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)內(nèi)容三部分分析。①教學(xué)對(duì)象：教學(xué)對(duì)象為實(shí)習(xí)護(hù)士，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)較少，對(duì)理論知識(shí)應(yīng)用和轉(zhuǎn)換能力較弱。首先分析護(hù)生的知識(shí)水平、知識(shí)結(jié)構(gòu)、學(xué)習(xí)目的及學(xué)習(xí)能力。②教學(xué)環(huán)境：混合教學(xué)環(huán)境分為臨床面授和線上網(wǎng)課，臨床面授通過(guò)在教室講授理論知識(shí)及操作示范，已無(wú)法滿足現(xiàn)今實(shí)習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)需求。線上網(wǎng)課通過(guò)“釘釘”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開(kāi)展，采用情景模擬教學(xué)法進(jìn)行臨床教學(xué)，而情景模擬教學(xué)法具有強(qiáng)烈角色帶入感，教學(xué)中心由教師轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)習(xí)護(hù)士，從而提高實(shí)習(xí)護(hù)士學(xué)習(xí)主動(dòng)性。③教學(xué)內(nèi)容：使用案例回顧法對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士在臨床學(xué)習(xí)中遇到的問(wèn)題進(jìn)行分析，再通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查形式明確接下來(lái)教學(xué)過(guò)程中的重難點(diǎn)，以此設(shè)計(jì)相關(guān)教學(xué)計(jì)劃，包括腎內(nèi)科常見(jiàn)疾病、典型癥狀、治療方式、護(hù)理操作等。重視理論在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，促進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)于護(hù)理知識(shí)的理解和掌握，提升其護(hù)理能力。（2）設(shè)計(jì)：教學(xué)媒介方面，使用“釘釘”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)作為教學(xué)平臺(tái)，以線上結(jié)合線下形式開(kāi)展教學(xué)。在教學(xué)方式方面，采用任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法于課前布置好學(xué)習(xí)任務(wù)，激發(fā)實(shí)習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)欲望。此外，還可采用案例分析法引導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)士仔細(xì)分析經(jīng)典案例中涉及的重難知識(shí)點(diǎn)，從而加深對(duì)知識(shí)的理解。最后，通過(guò)模擬個(gè)體案例來(lái)鞏固此前所學(xué)知識(shí)，同時(shí)將理論與實(shí)際相結(jié)合，提高護(hù)生應(yīng)變能力和溝通能力。（3）開(kāi)發(fā)：由帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱和護(hù)生實(shí)際情況選擇教學(xué)課件，根據(jù)難易程度將課件分類，可配以適當(dāng)?shù)膱D片、視頻，加深實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)知識(shí)的理解。制定腎內(nèi)科常用護(hù)理操作短視頻，視頻時(shí)長(zhǎng)控制在10分鐘內(nèi)，內(nèi)容簡(jiǎn)練、形象直觀。創(chuàng)建科室病例數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)典型案例引出相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，使相對(duì)枯燥的理論知識(shí)與實(shí)際案例結(jié)合，提高實(shí)習(xí)護(hù)士學(xué)習(xí)欲望。編寫考核題庫(kù)，方便實(shí)習(xí)護(hù)士系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，掌握重難點(diǎn)，鞏固學(xué)習(xí)成果。（4）實(shí)施：建立線上結(jié)合線下教學(xué)模式，課前，帶教老師通過(guò)任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)，提前發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)，將學(xué)習(xí)課件發(fā)送到釘釘學(xué)習(xí)群中，實(shí)習(xí)護(hù)士先自行觀看學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)，必要時(shí)做學(xué)習(xí)筆記，將無(wú)法理解的重難點(diǎn)進(jìn)行記錄，等待老師講解。課中講解，采用案例結(jié)合情景模擬法，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇典型案例，在案例分析中講解涉及的知識(shí)點(diǎn)，并與類似知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行合理聯(lián)系，構(gòu)成較完備的知識(shí)體系。同時(shí)，通過(guò)模擬實(shí)際臨床環(huán)境進(jìn)行護(hù)理演示，促進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和掌握，提升自身護(hù)理操作技術(shù)水平。課后，實(shí)習(xí)護(hù)士自主復(fù)習(xí)所學(xué)知識(shí)，及時(shí)向老師反饋學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題，完成課后作業(yè)，鞏固學(xué)習(xí)成效。（5）評(píng)估：評(píng)估存在于教學(xué)各個(gè)環(huán)節(jié)中，用以衡量實(shí)習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)效果和帶教老師的教學(xué)質(zhì)量。采取問(wèn)卷調(diào)查和線下考核方式對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士專業(yè)能力提升程度和知識(shí)技能掌握度進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)訪談等形式了解教學(xué)效果，對(duì)教學(xué)各環(huán)節(jié)總結(jié)反思。

兩組帶教的師資力量、教學(xué)條件均相似，培訓(xùn)時(shí)間均為從入科當(dāng)天開(kāi)始至出科當(dāng)天結(jié)束，出科前均由腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行理論與實(shí)操考核，成績(jī)均合格的在實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)習(xí)手冊(cè)上簽名，成績(jī)不合格的予以集中再次培訓(xùn)，直到培訓(xùn)合格。

1.3 觀察指標(biāo) ①教學(xué)質(zhì)量：采用本院自制教學(xué)質(zhì)量調(diào)查表，對(duì)兩組實(shí)習(xí)護(hù)士教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括交流溝通、自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、職業(yè)情感及分析解決問(wèn)題五個(gè)維度，每個(gè)維度分值為0-10分，總分50分，分值越高表示教學(xué)質(zhì)量越好。②出科考核成績(jī)：出科考核成績(jī)包括理論考核成績(jī)和操作考核成績(jī)，理論考試采用我院自制試卷進(jìn)行測(cè)試，共64題，總分100分，其中單項(xiàng)選擇題60道，每題1分，簡(jiǎn)答題4道，每題10分。操作考核內(nèi)容由常規(guī)體檢、無(wú)菌觀念、?？谱o(hù)理技術(shù)掌握度、患者病情掌握度組成，每項(xiàng)25分，總分為100分，成績(jī)≥60分視為合格，出科總成績(jī)=理論考核成績(jī)×50%+操作考核成績(jī)×50%。③教學(xué)滿意度：采用本院自制教學(xué)滿意度量表，對(duì)兩組實(shí)習(xí)護(hù)士教學(xué)滿意度進(jìn)行評(píng)估，包含提高課堂注意力、提高教學(xué)方法的接受度、提升發(fā)現(xiàn)與分析及解決問(wèn)題能力、提升團(tuán)隊(duì)合作能力、增強(qiáng)語(yǔ)言溝通表達(dá)能力等五個(gè)維度，24個(gè)條目，總分120分，100-120分為十分滿意，80-99分為滿意，＜80分為不滿意。教學(xué)滿意度=十分滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以()表示滿足SW檢驗(yàn)的計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)質(zhì)量 干預(yù)后，B組交流溝通、自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、職業(yè)情感、分析解決問(wèn)題評(píng)分高于A組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組教學(xué)質(zhì)量比較(,分)

表1 兩組教學(xué)質(zhì)量比較(,分)

?

2.2 出科考核成績(jī) 干預(yù)后，B組出科考核總成績(jī)高于A組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組出科考核總成績(jī)比較(,分)

表2 兩組出科考核總成績(jī)比較(,分)

?

2.3 教學(xué)滿意度 干預(yù)后，B組教學(xué)滿意度（97.78%）高于A組（88.89%）（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組教學(xué)滿意度比較[n(%)]

3 討論

腎內(nèi)科疾病多為慢性病，病情易反復(fù)遷延，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響[6]。臨床上治療腎臟疾病通常以藥物治療為主，加以透析治療以及其他輔助治療，近年來(lái)隨著醫(yī)療科技水平的發(fā)展，科室也隨之更新治療理念，增加新型醫(yī)療設(shè)備，對(duì)于護(hù)理工作提出了更高的要求[7-8]。但因腎臟疾病病種相對(duì)復(fù)雜，病情多變，護(hù)理工作較繁重，內(nèi)容復(fù)雜，造成腎內(nèi)科實(shí)習(xí)護(hù)士臨床帶教工作無(wú)法取得理想效果[9-10]。

實(shí)習(xí)護(hù)士傳統(tǒng)帶教模式通常由帶教老師講授腎內(nèi)科知識(shí)點(diǎn)，而實(shí)習(xí)護(hù)士多為被動(dòng)性接受，師生之間互動(dòng)交流較少，學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情降低，學(xué)習(xí)效率不高，實(shí)習(xí)護(hù)士在臨床帶教期間，自身能力無(wú)法有效提升，故帶教工作教學(xué)成果不夠理想，無(wú)法滿足當(dāng)今腎內(nèi)科對(duì)于臨床護(hù)士的要求。而ADDIE是將教學(xué)理論、學(xué)習(xí)理論、傳播理論作為基礎(chǔ)，以系統(tǒng)論的觀點(diǎn)和方法去分析教學(xué)中所出現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)而尋找最優(yōu)解決方法。ADDIE模式在臨床教育中的應(yīng)用也更加廣泛，分析、設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、實(shí)施、評(píng)估5個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成教學(xué)系統(tǒng)，評(píng)估環(huán)節(jié)貫穿整個(gè)教學(xué)過(guò)程，分析各個(gè)環(huán)節(jié)在教學(xué)過(guò)程中暴露的不足，進(jìn)而不斷優(yōu)化教學(xué)方法?；旌辖虒W(xué)主要通過(guò)線上、線下相結(jié)合的方式，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)，實(shí)習(xí)護(hù)士可自主控制學(xué)習(xí)進(jìn)程，并且打破時(shí)間和空間的限制，對(duì)于重難點(diǎn)能夠反復(fù)觀看，實(shí)習(xí)護(hù)士學(xué)習(xí)狀態(tài)由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，提高了護(hù)生的學(xué)習(xí)效率。研究[11]顯示，基于ADDIE模型的混合式教學(xué)用于護(hù)士培訓(xùn)中，有利于提高其理論和操作成績(jī)及教學(xué)滿意度，值得嘗試應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，B組交流溝通、自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、職業(yè)情感、分析解決問(wèn)題評(píng)分高于A組，出科考核成績(jī)高于A組（P＜0.05），提示在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)護(hù)士臨床帶教中應(yīng)用ADDIE的框架式混合教學(xué)可提高實(shí)習(xí)護(hù)士的教學(xué)質(zhì)量、出科考核總成績(jī)。究其原因在于：ADDIE模式首先分析護(hù)生的知識(shí)水平、知識(shí)結(jié)構(gòu)、學(xué)習(xí)目的及學(xué)習(xí)能力，制定符合實(shí)習(xí)護(hù)士需求的教學(xué)方案。其次通過(guò)教學(xué)方案中“線上、線下結(jié)合”的授課方式、案例分析和評(píng)估分析等一系列教學(xué)活動(dòng)，提高臨床帶教教學(xué)效果及出科考核總成績(jī)[12]；本研究結(jié)果最后表明，干預(yù)后，B組教學(xué)滿意度（97.78%）高于A組（88.89%）（P＜0.05），說(shuō)明在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)護(hù)士臨床帶教中應(yīng)用ADDIE的框架式混合教學(xué)可提高教學(xué)滿意度。原因可能在于：帶教老師在教學(xué)中制定個(gè)性化教學(xué)方案，采用情景模擬法進(jìn)行臨床護(hù)理操作教學(xué)，使實(shí)習(xí)護(hù)士處于主體地位，帶教老師細(xì)心輔導(dǎo)，師生之間得到充分交流，此外，實(shí)習(xí)護(hù)士出科時(shí)有相關(guān)考核評(píng)價(jià)體系，可讓實(shí)習(xí)護(hù)士真正感覺(jué)到在該科室實(shí)習(xí)切實(shí)學(xué)到了?？谱o(hù)理知識(shí)與技能，以上均對(duì)于教學(xué)滿意度的提高具有積極影響。

綜上所述，在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)護(hù)士臨床帶教中實(shí)施ADDIE的框架式混合教學(xué)可提高實(shí)習(xí)護(hù)士的教學(xué)質(zhì)量、出科考核成績(jī)和教學(xué)滿意度。