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        超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯肺癌根治術(shù)對免疫功能及血流動力學(xué)的影響

        2024-02-12 12:39:36鄒波胡娜山東省淄博市第四人民醫(yī)院山東淄博255000
        首都食品與醫(yī)藥 2024年4期
        關(guān)鍵詞:全麻根治術(shù)動力學(xué)

        鄒波,胡娜(山東省淄博市第四人民醫(yī)院,山東 淄博 255000)

        肺癌是臨床上常見的原發(fā)性肺部惡性腫瘤,主要起源于腺體、氣管或支氣管黏膜,依照不同的組織病理學(xué)特點,其可分為小細(xì)胞癌和非小細(xì)胞癌。該病雖無傳染性,但具有一定遺傳易感性和家族聚集性,且致殘率和致死率較高。據(jù)2019年全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,肺癌在全球范圍內(nèi)均有極高的發(fā)病率和死亡率,且呈逐年上升的態(tài)勢,其中男性患者的發(fā)病率和死亡率均在惡性腫瘤中占比第一,女性患者的發(fā)病率在惡性腫瘤中位列第三,死亡率位列第二,僅次于乳腺癌[1]。時至今日,肺癌的病因還未得到明確證實,致病因素以空氣污染、職業(yè)暴露、電離輻射、肺部病史、遺傳、吸煙、飲食等為主,其臨床癥狀與腫瘤發(fā)生部位、發(fā)展階段、類型、大小、有無轉(zhuǎn)移和并發(fā)癥密切相關(guān)。但大部分肺癌患者早期并不會有明顯癥狀,直至疾病發(fā)展到一定階段時才表現(xiàn)出癥狀。早期常見的癥狀多為咳嗽,表現(xiàn)為少痰或無痰的陣發(fā)性刺激性干咳,部分早期患者還伴有聲音嘶啞、呼吸困難、痰中咯血或帶血、發(fā)熱等癥狀,嚴(yán)重時可累及周圍器官組織、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等,對患者的身體健康造成嚴(yán)重負(fù)面影響。因此,一旦發(fā)現(xiàn)類似癥狀,應(yīng)及時入院進(jìn)行檢查和診斷,確診后及時采取科學(xué)的臨床方法進(jìn)行治療,才能提升患者治愈率。肺癌根治術(shù)作為早中期肺癌主要治療手段,其可有效解除腫瘤占位效應(yīng),遏制疾病進(jìn)展,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)中可能會引起患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致血流動力學(xué)波動,且可能會影響免疫功能,增加預(yù)后不良風(fēng)險[2]。因此,臨床上一直在尋找其他治療手段代替肺癌根治術(shù),或者組合其他手段提升肺癌根治術(shù)的臨床治療效果。從本質(zhì)上講,應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生是導(dǎo)致肺癌根治術(shù)預(yù)后效果下降的主要原因,因此有控制應(yīng)激反應(yīng)效果的輔助臨床手段均被考慮應(yīng)用在配合肺癌根治術(shù)治療的范疇中。據(jù)報道[3],良好的麻醉可阻斷手術(shù)刺激引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),但單純?nèi)樽钄嘈Ч患?。超聲引?dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)是一種新型局部神經(jīng)阻滯技術(shù),其借助超聲技術(shù)引導(dǎo)可清晰顯示椎旁間隙周圍組織結(jié)構(gòu),通過阻滯胸椎旁神經(jīng),可阻止疼痛信號傳導(dǎo),降低應(yīng)激反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥,從而達(dá)到提高成功率的效果[4]。TPVB輔助肺癌根治術(shù)的研究實踐相對較少,但整體而言呈現(xiàn)了較好的療效,鑒于此,本研究將觀察超聲引導(dǎo)下TPVB肺癌根治術(shù)對免疫功能及血流動力學(xué)的影響,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取我院2021年3月-2023年11月行肺癌根治術(shù)的80例肺癌患者,依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、研究組,每組各40例。對照組男26例,女14例;年齡48-72歲,平均(61.35±3.44)歲;體重指數(shù)(BMI)17.5-24.9kg/m2,平均(21.04±1.03)kg/m2;腫瘤直徑1.7-4.8cm,平均(3.11±0.37)cm;腫瘤類型:小細(xì)胞癌7例,非小細(xì)胞癌33例;腫瘤分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期18例,Ⅲ期14例。研究組男28例,女12例;年齡46-73歲,平均(61.12±3.39)歲;BMI 17.2-24.7kg/m2,平均(20.97±1.02)kg/m2;腫瘤直徑1.5-4.7cm,平均(3.04±0.35)cm;腫瘤類型:小細(xì)胞癌6例,非小細(xì)胞癌34例;腫瘤分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期20例,Ⅲ期13例。兩組上述基線資料比較,差異不顯著(P>0.05),有可對比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),并經(jīng)患者及家屬同意。

        1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn):肺癌符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)組織病理檢查確診;具有肺癌根治術(shù)治療指征,且首次行手術(shù)治療;美國紐約麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級處于Ⅰ-Ⅲ級;凝血功能正常;認(rèn)知功能、精神正常。②排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重軀體疾??;合并免疫系統(tǒng)疾??;合并胸膜增厚、胸腔內(nèi)粘連等疾??;合并其他肺部疾?。缓喜⑵渌麗盒阅[瘤;合并感染性疾病;腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

        1.3 方法 兩組術(shù)前均禁食8h、禁飲4h,入手術(shù)室后開放靜脈通道,連接心電監(jiān)護(hù),常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧飽和度等。對照組采用全麻,靜脈滴注咪達(dá)唑侖(規(guī)格:5mg)0.05mg/kg、舒芬太尼(規(guī)格:100μg)0.5μg/kg、丙泊酚(規(guī)格:200mg)2mg/kg、羅庫溴銨(規(guī)格:50mg)0.6mg/kg行麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)滿意后行氣管插管;術(shù)中靶控輸注丙泊酚5mg/(kg·h)、瑞芬太尼(規(guī)格:2mg)0.5μg/(kg·h)維持麻醉,并間斷追加舒芬太尼、羅庫溴銨,術(shù)中控制腦電波雙頻指數(shù)于40-60之間;術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛,將舒芬太尼1μg/kg與托烷司瓊5mg加生理鹽水配備至100ml,調(diào)整負(fù)荷劑量為2ml,背景劑量為2ml/h,單次追加劑量控制在2ml,鎖定時間為15min,維持時間為48h。研究組采用超聲引導(dǎo)下TPVB+全麻,全麻誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下TPVB,取患者側(cè)臥位,囑咐其患側(cè)向上,于超聲(探頭頻率為8MHz)觀察下以平面進(jìn)針方式穿刺術(shù)側(cè)t4棘突下緣2-3cm位置,實時調(diào)整穿刺位置,待針尖到達(dá)椎旁間隙,回抽無血及腦脊液后注入0.375%羅哌卡因(規(guī)格:10mg)5ml,觀察藥物擴(kuò)散情況,完成阻滯;全麻誘導(dǎo)、麻醉維持、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式均同對照組。

        1.4 觀察指標(biāo) ①免疫功能:分別采集兩組術(shù)前、術(shù)后2d空腹肘靜脈血4ml,用全自動生化分析儀測定免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)水平。②血流動力學(xué):記錄兩組術(shù)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后5min(T1)、術(shù)畢(T2)時心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。③不良反應(yīng):記錄兩組術(shù)后惡心嘔吐、低血壓、心動過速等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件處理,計量資料以表示,組間比較用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)多時點數(shù)據(jù)采用重復(fù)度量檢驗;計數(shù)資料用百分比表示,采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗;檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組免疫功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后2d,IgA、IgM、IgG水平均低于術(shù)前,但研究組IgA、IgM、IgG水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 兩組免疫功能指標(biāo)比較(,g/L)

        表1 兩組免疫功能指標(biāo)比較(,g/L)

        注:與同組術(shù)前比較,aP<0.05。

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        2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 對照組T1-2時HR、MAP高于T0時,研究組T0-2時HR、MAP無顯著變化,且T1-2時HR、MAP低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

        表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

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        2.3 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        表3 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

        3 討論

        肺癌作為發(fā)病率、病死率較高的惡性腫瘤,其病因復(fù)雜,多與吸煙、電離輻射等因素有關(guān),而早期進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤病灶,可預(yù)防腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散,改善患者預(yù)后。目前,肺癌根治術(shù)是臨床用于肺癌早期治療常見的方法之一,其以手術(shù)的方式將病變的肺葉部位以及周圍組織切除,以達(dá)到清除癌細(xì)胞的目的。該手術(shù)盡最大可能地切除了所有癌細(xì)胞,且能夠?qū)⒎尾空<?xì)胞保留下來,顯著提升了患者的預(yù)后效果,防止肺癌復(fù)發(fā)。但在實際臨床操作中,肺癌根治術(shù)可能會引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),且可能會導(dǎo)致術(shù)后強(qiáng)烈疼痛,影響患者盡早康復(fù)。

        全麻作為肺癌根治術(shù)的主要麻醉方式,其雖可阻滯腦皮層邊緣系統(tǒng)的過度投射,滿足手術(shù)需求,但無法完全阻斷手術(shù)刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo),從而可能會導(dǎo)致術(shù)中血流動力學(xué)變化[6]。同時,全麻對患者機(jī)體功能的傷害較大,患者全麻后可能會出現(xiàn)記憶力下降、眩暈、渾身乏力、頭皮發(fā)麻、疲倦、視線模糊等癥狀,嚴(yán)重時還會造成腦血管移位、支氣管痙攣、急性肺不張等現(xiàn)象,為患者預(yù)后帶來了諸多不穩(wěn)定因素。相關(guān)研究[7]指出,肺癌根治術(shù)手術(shù)相關(guān)操作帶來的傷害性刺激會引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),促使兒茶酚胺釋放,而兒茶酚胺會影響免疫細(xì)胞功能,降低機(jī)體免疫功能,從而影響患者術(shù)后恢復(fù)。一般而言,肺癌患者術(shù)后麻醉清醒后,應(yīng)在條件允許的情況下盡早下床活動,有助于患者盡快肺復(fù)張。但全麻會使患者清醒的時間延長,增加患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性,不利于患者預(yù)后。經(jīng)證實,全麻是導(dǎo)致肺癌患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的原因之一,基于此,臨床上不建議使用全麻輔助肺癌根治術(shù)進(jìn)行肺部腫瘤切除。隨著神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展,TPVB逐漸用于肺癌根治術(shù)中,據(jù)報道[8],該阻滯作用與硬膜外阻滯相似,均可阻礙疼痛信號傳導(dǎo),且不會過度抑制椎管內(nèi)交感神經(jīng),利于血流動力學(xué)平穩(wěn)。同時,TPVB在超聲引導(dǎo)下操作,可準(zhǔn)確定位穿刺位置,把控進(jìn)針深度,減少氣胸、脊髓麻醉等相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生,保障麻醉安全性[9]。吳悠揚[10]等人在研究中發(fā)現(xiàn),TPVB對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后效果顯著,患者機(jī)體各項免疫系統(tǒng)均有所改善,且應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生情況得到了有效控制,血流動力學(xué)指標(biāo)也在向正常數(shù)值趨近,對術(shù)后康復(fù)十分有利。本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后2d時IgA、IgM、IgG水平高于對照組(P<0.05),說明肺癌根治術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下TPVB可減少對機(jī)體免疫功能影響。本文研究結(jié)果與上述研究成果相一致,說明本次研究具有較高的可信度。通過深入研究認(rèn)為這一結(jié)果形成的原因可能在于,全麻手術(shù)后,患者機(jī)體伴有創(chuàng)傷,會在短時間內(nèi)降低機(jī)體免疫力,導(dǎo)致免疫相關(guān)指標(biāo)降低,而全麻誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下TPVB,予以酰胺類局麻藥羅哌卡因應(yīng)用,可抑制炎癥多種生理病理過程,阻礙多核粒細(xì)胞聚集至炎癥區(qū)域,降低炎癥反應(yīng),從而減弱對NK細(xì)胞活性的影響,且可減輕手術(shù)切口時疼痛程度,更好地抑制疼痛傳導(dǎo),同時利于減輕應(yīng)激反應(yīng),減少兒茶酚胺釋放,從而可減輕對免疫功能影響。本研究還發(fā)現(xiàn),對照組T1-2時HR、MAP高于T0時,研究組T0-2時HR、MAP無顯著變化,且T1-2時HR、MAP低于對照組(P<0.05),說明肺癌根治術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下TPVB利于穩(wěn)定血流動力學(xué)。分析原因在于,全麻誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下TPVB通過阻止疼痛傳導(dǎo),可避免機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),且可降低交感神經(jīng)興奮性,穩(wěn)定內(nèi)循環(huán),從而可避免血流動力學(xué)波動。此外,組間不良反應(yīng)發(fā)生率對比無差異,說明超聲引導(dǎo)下TPVB不會增加不良反應(yīng)發(fā)生,藥物安全性好。

        綜上所述,肺癌根治術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下TPVB可穩(wěn)定血流動力學(xué),且對機(jī)體免疫功能影響小,在臨床上具有較好的推廣性。但需要注意的是,患者術(shù)后的護(hù)理也是影響預(yù)后的重要工作,其工作質(zhì)量將對患者日后生活質(zhì)量造成直接影響。術(shù)后初期,患者應(yīng)在身體接受范圍內(nèi)不斷改變飲食習(xí)慣,早期以流食為主,有助于消化,能達(dá)到保護(hù)腸胃、促進(jìn)營養(yǎng)吸收的效果,并避免患者因進(jìn)食不當(dāng)而出現(xiàn)嗆咳等情況,進(jìn)而導(dǎo)致傷口破裂。隨后加強(qiáng)營養(yǎng),增加一些富含維生素和蛋白質(zhì)的食物,幫助患者短期內(nèi)修復(fù)細(xì)胞組織。即使肺部切除對消化系統(tǒng)不會造成直接影響,但患者的消化功能在術(shù)后會有所下降,因此應(yīng)保證少食多餐,持續(xù)為患者機(jī)體補(bǔ)充營養(yǎng),并減少身體負(fù)擔(dān),有助于細(xì)胞組織的持續(xù)恢復(fù)。同時,術(shù)后應(yīng)做好傷口護(hù)理,患者傷口在外界刺激下極易引發(fā)感染,因此患者應(yīng)保證姿勢正確、呼吸平穩(wěn),避免傷口受到牽扯而開裂,導(dǎo)致外界病菌與傷口接觸。部分由于吸煙引發(fā)疾病的肺癌患者,在治療后需要戒煙,即便身體已經(jīng)恢復(fù)正常,也必須遠(yuǎn)離煙草。因為患者部分肺葉已經(jīng)切除,功能效用無法與健康人群相比,繼續(xù)吸煙只能使肺部損傷加重,導(dǎo)致肺癌復(fù)發(fā)。此外,肺癌術(shù)后需定期進(jìn)行復(fù)查,包括癌細(xì)胞繁殖情況、術(shù)后不良反應(yīng)等,通過定期檢查可將某些潛在或已經(jīng)存在的風(fēng)險排除在外,對患者恢復(fù)有利。

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