鄒波,胡娜（山東省淄博市第四人民醫(yī)院,山東 淄博 255000）

肺癌是臨床上常見的原發(fā)性肺部惡性腫瘤，主要起源于腺體、氣管或支氣管黏膜，依照不同的組織病理學(xué)特點，其可分為小細(xì)胞癌和非小細(xì)胞癌。該病雖無傳染性，但具有一定遺傳易感性和家族聚集性，且致殘率和致死率較高。據(jù)2019年全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肺癌在全球范圍內(nèi)均有極高的發(fā)病率和死亡率，且呈逐年上升的態(tài)勢，其中男性患者的發(fā)病率和死亡率均在惡性腫瘤中占比第一，女性患者的發(fā)病率在惡性腫瘤中位列第三，死亡率位列第二，僅次于乳腺癌[1]。時至今日，肺癌的病因還未得到明確證實，致病因素以空氣污染、職業(yè)暴露、電離輻射、肺部病史、遺傳、吸煙、飲食等為主，其臨床癥狀與腫瘤發(fā)生部位、發(fā)展階段、類型、大小、有無轉(zhuǎn)移和并發(fā)癥密切相關(guān)。但大部分肺癌患者早期并不會有明顯癥狀，直至疾病發(fā)展到一定階段時才表現(xiàn)出癥狀。早期常見的癥狀多為咳嗽，表現(xiàn)為少痰或無痰的陣發(fā)性刺激性干咳，部分早期患者還伴有聲音嘶啞、呼吸困難、痰中咯血或帶血、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時可累及周圍器官組織、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，對患者的身體健康造成嚴(yán)重負(fù)面影響。因此，一旦發(fā)現(xiàn)類似癥狀，應(yīng)及時入院進(jìn)行檢查和診斷，確診后及時采取科學(xué)的臨床方法進(jìn)行治療，才能提升患者治愈率。肺癌根治術(shù)作為早中期肺癌主要治療手段，其可有效解除腫瘤占位效應(yīng)，遏制疾病進(jìn)展，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中可能會引起患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，且可能會影響免疫功能，增加預(yù)后不良風(fēng)險[2]。因此，臨床上一直在尋找其他治療手段代替肺癌根治術(shù)，或者組合其他手段提升肺癌根治術(shù)的臨床治療效果。從本質(zhì)上講，應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生是導(dǎo)致肺癌根治術(shù)預(yù)后效果下降的主要原因，因此有控制應(yīng)激反應(yīng)效果的輔助臨床手段均被考慮應(yīng)用在配合肺癌根治術(shù)治療的范疇中。據(jù)報道[3]，良好的麻醉可阻斷手術(shù)刺激引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，但單純?nèi)樽钄嘈Ч患?。超聲引?dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）是一種新型局部神經(jīng)阻滯技術(shù)，其借助超聲技術(shù)引導(dǎo)可清晰顯示椎旁間隙周圍組織結(jié)構(gòu)，通過阻滯胸椎旁神經(jīng)，可阻止疼痛信號傳導(dǎo)，降低應(yīng)激反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥，從而達(dá)到提高成功率的效果[4]。TPVB輔助肺癌根治術(shù)的研究實踐相對較少，但整體而言呈現(xiàn)了較好的療效，鑒于此，本研究將觀察超聲引導(dǎo)下TPVB肺癌根治術(shù)對免疫功能及血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年3月-2023年11月行肺癌根治術(shù)的80例肺癌患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、研究組，每組各40例。對照組男26例，女14例；年齡48-72歲，平均（61.35±3.44）歲；體重指數(shù)（BMI）17.5-24.9kg/m2，平均（21.04±1.03）kg/m2；腫瘤直徑1.7-4.8cm，平均（3.11±0.37）cm；腫瘤類型：小細(xì)胞癌7例，非小細(xì)胞癌33例；腫瘤分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期14例。研究組男28例，女12例；年齡46-73歲，平均（61.12±3.39）歲；BMI 17.2-24.7kg/m2，平均（20.97±1.02）kg/m2；腫瘤直徑1.5-4.7cm，平均（3.04±0.35）cm；腫瘤類型：小細(xì)胞癌6例，非小細(xì)胞癌34例；腫瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例。兩組上述基線資料比較，差異不顯著（P＞0.05），有可對比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及家屬同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：肺癌符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)組織病理檢查確診；具有肺癌根治術(shù)治療指征，且首次行手術(shù)治療；美國紐約麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級處于Ⅰ-Ⅲ級；凝血功能正常；認(rèn)知功能、精神正常。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體疾??；合并免疫系統(tǒng)疾??；合并胸膜增厚、胸腔內(nèi)粘連等疾??；合并其他肺部疾?。缓喜⑵渌麗盒阅[瘤；合并感染性疾病；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 方法 兩組術(shù)前均禁食8h、禁飲4h，入手術(shù)室后開放靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧飽和度等。對照組采用全麻，靜脈滴注咪達(dá)唑侖（規(guī)格：5mg）0.05mg/kg、舒芬太尼（規(guī)格：100μg）0.5μg/kg、丙泊酚（規(guī)格：200mg）2mg/kg、羅庫溴銨（規(guī)格：50mg）0.6mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)滿意后行氣管插管；術(shù)中靶控輸注丙泊酚5mg/（kg·h）、瑞芬太尼（規(guī)格：2mg）0.5μg/（kg·h）維持麻醉，并間斷追加舒芬太尼、羅庫溴銨，術(shù)中控制腦電波雙頻指數(shù)于40-60之間；術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛，將舒芬太尼1μg/kg與托烷司瓊5mg加生理鹽水配備至100ml，調(diào)整負(fù)荷劑量為2ml，背景劑量為2ml/h，單次追加劑量控制在2ml，鎖定時間為15min，維持時間為48h。研究組采用超聲引導(dǎo)下TPVB+全麻，全麻誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下TPVB，取患者側(cè)臥位，囑咐其患側(cè)向上，于超聲（探頭頻率為8MHz）觀察下以平面進(jìn)針方式穿刺術(shù)側(cè)t4棘突下緣2-3cm位置，實時調(diào)整穿刺位置，待針尖到達(dá)椎旁間隙，回抽無血及腦脊液后注入0.375%羅哌卡因（規(guī)格：10mg）5ml，觀察藥物擴(kuò)散情況，完成阻滯；全麻誘導(dǎo)、麻醉維持、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式均同對照組。

1.4 觀察指標(biāo) ①免疫功能：分別采集兩組術(shù)前、術(shù)后2d空腹肘靜脈血4ml，用全自動生化分析儀測定免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）水平。②血流動力學(xué)：記錄兩組術(shù)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后5min（T1）、術(shù)畢（T2）時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。③不良反應(yīng)：記錄兩組術(shù)后惡心嘔吐、低血壓、心動過速等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件處理，計量資料以表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)多時點數(shù)據(jù)采用重復(fù)度量檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組免疫功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后2d，IgA、IgM、IgG水平均低于術(shù)前，但研究組IgA、IgM、IgG水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組免疫功能指標(biāo)比較(,g/L)

表1 兩組免疫功能指標(biāo)比較(,g/L)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

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2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 對照組T1-2時HR、MAP高于T0時，研究組T0-2時HR、MAP無顯著變化，且T1-2時HR、MAP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

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2.3 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

肺癌作為發(fā)病率、病死率較高的惡性腫瘤，其病因復(fù)雜，多與吸煙、電離輻射等因素有關(guān)，而早期進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤病灶，可預(yù)防腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，改善患者預(yù)后。目前，肺癌根治術(shù)是臨床用于肺癌早期治療常見的方法之一，其以手術(shù)的方式將病變的肺葉部位以及周圍組織切除，以達(dá)到清除癌細(xì)胞的目的。該手術(shù)盡最大可能地切除了所有癌細(xì)胞，且能夠?qū)⒎尾空＜?xì)胞保留下來，顯著提升了患者的預(yù)后效果，防止肺癌復(fù)發(fā)。但在實際臨床操作中，肺癌根治術(shù)可能會引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且可能會導(dǎo)致術(shù)后強(qiáng)烈疼痛，影響患者盡早康復(fù)。

全麻作為肺癌根治術(shù)的主要麻醉方式，其雖可阻滯腦皮層邊緣系統(tǒng)的過度投射，滿足手術(shù)需求，但無法完全阻斷手術(shù)刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，從而可能會導(dǎo)致術(shù)中血流動力學(xué)變化[6]。同時，全麻對患者機(jī)體功能的傷害較大，患者全麻后可能會出現(xiàn)記憶力下降、眩暈、渾身乏力、頭皮發(fā)麻、疲倦、視線模糊等癥狀，嚴(yán)重時還會造成腦血管移位、支氣管痙攣、急性肺不張等現(xiàn)象，為患者預(yù)后帶來了諸多不穩(wěn)定因素。相關(guān)研究[7]指出，肺癌根治術(shù)手術(shù)相關(guān)操作帶來的傷害性刺激會引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促使兒茶酚胺釋放，而兒茶酚胺會影響免疫細(xì)胞功能，降低機(jī)體免疫功能，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)。一般而言，肺癌患者術(shù)后麻醉清醒后，應(yīng)在條件允許的情況下盡早下床活動，有助于患者盡快肺復(fù)張。但全麻會使患者清醒的時間延長，增加患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性，不利于患者預(yù)后。經(jīng)證實，全麻是導(dǎo)致肺癌患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的原因之一，基于此，臨床上不建議使用全麻輔助肺癌根治術(shù)進(jìn)行肺部腫瘤切除。隨著神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，TPVB逐漸用于肺癌根治術(shù)中，據(jù)報道[8]，該阻滯作用與硬膜外阻滯相似，均可阻礙疼痛信號傳導(dǎo)，且不會過度抑制椎管內(nèi)交感神經(jīng)，利于血流動力學(xué)平穩(wěn)。同時，TPVB在超聲引導(dǎo)下操作，可準(zhǔn)確定位穿刺位置，把控進(jìn)針深度，減少氣胸、脊髓麻醉等相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生，保障麻醉安全性[9]。吳悠揚[10]等人在研究中發(fā)現(xiàn)，TPVB對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后效果顯著，患者機(jī)體各項免疫系統(tǒng)均有所改善，且應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生情況得到了有效控制，血流動力學(xué)指標(biāo)也在向正常數(shù)值趨近，對術(shù)后康復(fù)十分有利。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2d時IgA、IgM、IgG水平高于對照組（P＜0.05），說明肺癌根治術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下TPVB可減少對機(jī)體免疫功能影響。本文研究結(jié)果與上述研究成果相一致，說明本次研究具有較高的可信度。通過深入研究認(rèn)為這一結(jié)果形成的原因可能在于，全麻手術(shù)后，患者機(jī)體伴有創(chuàng)傷，會在短時間內(nèi)降低機(jī)體免疫力，導(dǎo)致免疫相關(guān)指標(biāo)降低，而全麻誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下TPVB，予以酰胺類局麻藥羅哌卡因應(yīng)用，可抑制炎癥多種生理病理過程，阻礙多核粒細(xì)胞聚集至炎癥區(qū)域，降低炎癥反應(yīng)，從而減弱對NK細(xì)胞活性的影響，且可減輕手術(shù)切口時疼痛程度，更好地抑制疼痛傳導(dǎo)，同時利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺釋放，從而可減輕對免疫功能影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，對照組T1-2時HR、MAP高于T0時，研究組T0-2時HR、MAP無顯著變化，且T1-2時HR、MAP低于對照組（P＜0.05），說明肺癌根治術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下TPVB利于穩(wěn)定血流動力學(xué)。分析原因在于，全麻誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下TPVB通過阻止疼痛傳導(dǎo)，可避免機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，且可降低交感神經(jīng)興奮性，穩(wěn)定內(nèi)循環(huán)，從而可避免血流動力學(xué)波動。此外，組間不良反應(yīng)發(fā)生率對比無差異，說明超聲引導(dǎo)下TPVB不會增加不良反應(yīng)發(fā)生，藥物安全性好。

綜上所述，肺癌根治術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下TPVB可穩(wěn)定血流動力學(xué)，且對機(jī)體免疫功能影響小，在臨床上具有較好的推廣性。但需要注意的是，患者術(shù)后的護(hù)理也是影響預(yù)后的重要工作，其工作質(zhì)量將對患者日后生活質(zhì)量造成直接影響。術(shù)后初期，患者應(yīng)在身體接受范圍內(nèi)不斷改變飲食習(xí)慣，早期以流食為主，有助于消化，能達(dá)到保護(hù)腸胃、促進(jìn)營養(yǎng)吸收的效果，并避免患者因進(jìn)食不當(dāng)而出現(xiàn)嗆咳等情況，進(jìn)而導(dǎo)致傷口破裂。隨后加強(qiáng)營養(yǎng)，增加一些富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，幫助患者短期內(nèi)修復(fù)細(xì)胞組織。即使肺部切除對消化系統(tǒng)不會造成直接影響，但患者的消化功能在術(shù)后會有所下降，因此應(yīng)保證少食多餐，持續(xù)為患者機(jī)體補(bǔ)充營養(yǎng)，并減少身體負(fù)擔(dān)，有助于細(xì)胞組織的持續(xù)恢復(fù)。同時，術(shù)后應(yīng)做好傷口護(hù)理，患者傷口在外界刺激下極易引發(fā)感染，因此患者應(yīng)保證姿勢正確、呼吸平穩(wěn)，避免傷口受到牽扯而開裂，導(dǎo)致外界病菌與傷口接觸。部分由于吸煙引發(fā)疾病的肺癌患者，在治療后需要戒煙，即便身體已經(jīng)恢復(fù)正常，也必須遠(yuǎn)離煙草。因為患者部分肺葉已經(jīng)切除，功能效用無法與健康人群相比，繼續(xù)吸煙只能使肺部損傷加重，導(dǎo)致肺癌復(fù)發(fā)。此外，肺癌術(shù)后需定期進(jìn)行復(fù)查，包括癌細(xì)胞繁殖情況、術(shù)后不良反應(yīng)等，通過定期檢查可將某些潛在或已經(jīng)存在的風(fēng)險排除在外，對患者恢復(fù)有利。