李松林 張 晶 劉玉娟 鄧 欣 劉亞峰 李琳娜 莫雨平 梁 雁

（1.深圳市第三人民醫(yī)院理療科，廣東 深圳 518114；2.深圳市第三人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518114；3.深圳市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 深圳 518114；4.深圳市第三人民醫(yī)院肝病科，廣東 深圳 518114；5.深圳市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 深圳 518114；6.深圳市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 深圳 518114）

2019 年12 月，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒肺炎是國際關(guān)注的緊急公共衛(wèi)生事件。截至2022 年4 月11 日，WHO 官網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示全球已報告4.97多億例確診病例和600多萬例死亡病例［1］。

2021 年11 月26 日，一種名為奧密克戎（Omicron）（B.1.1.529）的新變體被WHO 指定為第5 個變異株（VOC），這立即引起了全球的關(guān)注［2］。目前Omicron 株感染病例已取代德爾塔（Delta）株成為主要流行株。深圳市第三人民醫(yī)院是深圳市惟一一家收治新型冠狀病毒肺炎患者的定點醫(yī)院，自2020年1月19日深圳市第三人民醫(yī)開始收治新型冠狀病毒肺炎患者，截至2022 年3 月28日，共收治該病患者3686例，其中確診病例2650例。從2022年2月1日—2022年4月5日，我們通過微信遠程溝通，搜集舌苔及癥狀積分表，進行中醫(yī)辨證治療200余例，收集到癥狀及舌苔138例，其中納入研究觀察組25 例，對照組25 例。初步發(fā)現(xiàn)未用清熱解毒藥，通過扶正通三焦中藥配方加速CT值恢復(fù)，從而證明中藥合理運用的有效性，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有病例來自2022 年2 月1 日—2022 年4 月5 日深圳市第三人民醫(yī)院收治的50 例新型冠狀病毒肺炎確診患者。分為治療組和對照組，各25例。治療組年齡12～72 歲，中位數(shù)年齡41 歲，平均年齡（38±8）歲；輕型18 例，無癥狀6 例，普通型1 例。對照組年齡13～68 歲，中位數(shù)年齡33 歲，平均年齡（34±15）歲；輕型20 例，無癥狀4 例，普通型1 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》［3］新型冠狀病毒肺炎診斷標準：（1）流行病學(xué)：①發(fā)病前14 d 內(nèi)有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14 d 內(nèi)有新型冠狀病毒感染者接觸史；③發(fā)病前14 d 內(nèi)曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)?。?4 d 內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、班級等場所，出現(xiàn)2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。（2）臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀等新型冠狀病毒肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少。（3）確診必備：具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一：①新型冠狀病毒核酸檢測陽性；②未接種新型冠狀病毒疫苗，新型冠狀病毒特異性免疫球蛋白M（IgM）抗體和免疫球蛋白G（IgG）抗體均為陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》［3］及《深圳市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第二版）》［4］中的辨證依據(jù)，辨為肺脾腎虛證，兼有寒濕、瘀血等。

1.3 研究方法

1.3.1 試驗數(shù)據(jù)收集參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》［3］與《深圳市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第二版）》［4］，制定“深圳市新型冠狀病毒肺炎的試驗數(shù)據(jù)收集表”，包括：（1）年齡、性別、既往史、癥狀等資料，癥狀以患者自填表與住院病歷結(jié)合方式收集；（2）咳嗽、咳痰、胸悶、口干、乏力、肌肉酸痛、惡心、納差、咽痛、舌象等中醫(yī)臨床表現(xiàn)；（3）實驗室檢查如血常規(guī)、血生化、新型冠狀病毒肺炎核酸CT 值（O 基因及N 基因），影像學(xué)檢查有胸部CT平掃。

1.3.2 采集資料方法入院后，由中醫(yī)抗疫小組2 位以上中醫(yī)師進行遠程舌象及癥狀采集，并收集癥狀問卷表。舌象要求患者在充足自然光下拍照，辨證結(jié)果由全體成員討論決定。觀察138 例新型冠狀病毒肺炎患者（包含對照組與治療組），有咳嗽［42.0%（58/138）］、胸悶［24.6%（34/138）］、口干［23.2%（32/138）］、乏力［21.7%（30/138）］、肌肉酸痛［13.0%（18/138）］、惡心或納差［12.3%（17/138）］、咽痛［12.3%（17/138）］等癥狀。治療組25 例患者的舌象，以淡紅舌苔薄白潤（11 例）為主，也見淡暗舌（5 例）、淡白舌（3例）、舌偏紅（1例）、白膩苔（9例），其中咳嗽、咽痛、胸悶為肺虛，肺氣郁閉，肌肉酸痛、口干、乏力、惡心、納差為脾胃虧虛、氣化不利，舌苔顯示無熱象，脾虛及肺虛根源均為腎，因此所有收治病例均辨證為肺脾腎虛、三焦壅滯，或兼寒濕，或兼瘀血。

1.3.3 分組方法符合診斷標準，參考患者服中藥意愿，不愿服中藥者入對照組。

1.4 觀察指標血常規(guī)、血生化結(jié)果，新型冠狀病毒肺炎核酸CT 值（O 基因及N 基因）及胸部CT 平掃結(jié)果。血常規(guī)、血生化、新型冠狀病毒肺炎核酸CT值等實驗室檢查由深圳市第三人民醫(yī)院檢驗科完成，胸部CT平掃由放射科負責(zé)完成。其中，核酸CT值要經(jīng)過多次檢驗。

1.5 治療方法2 組基礎(chǔ)治療：常規(guī)化驗檢查及每天俯臥3 h，統(tǒng)一對鼻腔進行生理鹽水沖洗，各組患者均以臥床休息為主，適當(dāng)運動，加強支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。治療組在對照組基礎(chǔ)上，再加服益元宣肺湯：葛根20 g，生麻黃5 g，桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，生姜5 g，大棗5 g，干姜5 g，細辛5 g，黑順片（先煎）5 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，側(cè)柏葉10 g。1 劑代煎成9袋，每袋150 mL。分3 d服用，每次1袋，每天3袋。中藥飲片由廣東康美藥業(yè)提供，湯劑由深圳市第三人民醫(yī)院中藥房煎煮并做成軟包裝。

1.6 出院標準根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》方案［3］：（1）癥狀消失。（2）連續(xù)2 次新型冠狀病毒核酸檢測N 基因和ORF 基因CT 值均≥35［熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24 h］，或連續(xù)2 次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR 方法，界限值＜35，采樣時間至少間隔24 h）。即當(dāng)間隔1 d，2 次CT 值任意一基因均＞35即可出院。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)開展統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗（正態(tài)、方差齊性）；計數(shù)資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者最低CT 值及治療前CT 值比較2 組最低CT 值及治療前CT 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即2組治療前的病毒量基本無差異。見表1。

表1 2組新型冠狀病毒肺炎患者最低CT值及治療前CT值比較（±s）

表1 2組新型冠狀病毒肺炎患者最低CT值及治療前CT值比較（±s）

組別對照組例數(shù)25治療組25基因O基因N基因O基因N基因最低CT值21.55±5.62 20.71±5.78 19.46±5.12 18.39±4.79治療前CT值33.49±1.94 31.99±1.16 33.40±3.96 31.45±2.85

2.2 2組患者CT值恢復(fù)到出院標準所需天數(shù)比較治療組CT 值恢復(fù)到出院所需天數(shù)較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組新型冠狀病毒肺炎患者CT值恢復(fù)到出院標準所需天數(shù)比較（±s）

表2 2組新型冠狀病毒肺炎患者CT值恢復(fù)到出院標準所需天數(shù)比較（±s）

注：與對照組比較，1)P＜0.05。

組別對照組例數(shù)25 CT值恢復(fù)到出院標準所需天數(shù)/d 4.28±1.88治療組25基因O基因N基因O基因N基因治療后CT值39.12±1.28 37.37±1.78 39.58±1.01 37.88±1.06 2.80±1.261)

3 討論

新型冠狀病毒肺炎各年齡皆可發(fā)病，屬中醫(yī)“疫病”“瘟疫”范疇?！端貑枴ご谭ㄕ摗分赋觥拔逡咧?，皆相染易，無問大小，病狀相似”。目前Omicron 株已取代Delta 株成為主要流行株，以傳播力強、致病弱為特點，可見發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等。我們根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》［3］的指導(dǎo)原則進行中醫(yī)治療。

我們在用中藥治療深圳地區(qū)的新型冠狀病毒肺炎患者過程中，發(fā)現(xiàn)肺脾腎虛者居多，且舌象以舌淡紅或淡白、苔薄白潤為主，偶有舌淡暗或苔厚膩者，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶等肺氣郁閉癥狀，及惡心、納呆、腹瀉等脾胃氣機郁滯癥狀，因此辨證為肺脾腎虛且三焦氣機郁滯。病毒量雖然高（CT值無論是N基因或O基因，均在20左右），但并不意味著一定要清熱解毒來清除病毒，且中藥本身的特長在于調(diào)理人體機能，而不是殺病毒，且病毒的寒熱屬性很難判定，因此治則一定要以調(diào)理人體氣機為上，治療應(yīng)著力于提高人體的免疫力、恢復(fù)人體正氣，使之盡量達到氣血充足、氣血通暢的滿血狀態(tài)。

深圳市第三人民醫(yī)院中醫(yī)抗疫小組從中醫(yī)辨證論治與整體觀念出發(fā)，調(diào)理臟腑氣機升降出入，博采《傷寒論》及后世醫(yī)家經(jīng)驗，擬益元宣肺湯（葛根湯、麻黃附子細辛湯、五苓散、甘草干姜湯四方化裁而來）。其中葛根湯見于張仲景的《傷寒論》，葛根湯證的條文有二：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之”（第31條）、“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”（第32 條）。葛根湯也見于《金匱要略》中的剛痙，“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙”?！绊棻硰妿讕住币蛔C與剛痙“頸項強急”皆為太陽經(jīng)氣不舒、經(jīng)脈不利，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)所致，所以項背強幾幾。無汗惡風(fēng)或惡寒，或下利，均為太陽陽明合病，肺與脾胃經(jīng)脈皆失于濡養(yǎng)，感染新型冠狀病毒后的咳嗽、乏力、怕冷或惡心、腹瀉等皆與葛根湯證的太陽陽明合病類似。葛根甘辛性平，舒筋通絡(luò)、升發(fā)輸布陽明津液、濡潤經(jīng)脈，加上麻黃桂枝解表之力，可宣通肺脾經(jīng)脈、暢通三焦諸證、解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)、升津解肌。黃金等［5］醫(yī)家對此也有詳盡闡釋。

葛根湯加干姜，即包括甘草干姜湯，既有生姜宣散風(fēng)寒，又有干姜溫補脾陽，因此葛根湯加甘草干姜湯，溫肺陽而宣肺氣之郁閉，溫脾陽而振奮脾胃之氣。

麻黃附子細辛湯亦出自張仲景的《傷寒論》，原文“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”，該方是為素體陽虛、復(fù)感風(fēng)寒之證而設(shè)。人之所以對新型冠狀病毒普遍易感，雖部分在于邪氣甚重，但也在于人體腎陽相對不足，故陽虛復(fù)感寒，郁閉經(jīng)脈。腎陽虛者解表，治則當(dāng)以助陽與解表并行。本方辛溫解表藥與溫里助陽藥附子配合，溫腎經(jīng)散寒，補助陽氣，以解表去寒邪。白明山［6］對此方用法也很有心得。

《傷寒論》“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，表明五苓散可以促進中焦脾胃吸收水分，進入血液，且促使全身組織間隙的水（相當(dāng)于濕、痰）入血循環(huán)中，清除三焦通路中看不見的水腫，從而促進三焦行使水液正常輸布代謝之職。且麻黃散上焦之水氣，茯苓、澤瀉利下焦之水氣，故全身之水道通，氣機自然通暢。楊麗平等［7］對此方也進行了應(yīng)用推廣。

三焦為氣與水液之通道，故四方合用，通調(diào)水道、宣暢三焦，補腎陽（附子）、溫脾陽（甘草、干姜）、溫肺（桂枝）、宣肺（麻黃、細辛），以通三焦氣機，故能扶正氣以抗疫。側(cè)柏葉止咳祛痰，有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗菌抑菌之功效，入肺腎二經(jīng)，能調(diào)補肺腎。另有白術(shù)除健脾利水之外，尚有固護肺衛(wèi)之功。黨參補脾益肺、養(yǎng)血安神，而新型冠狀病毒患者常由于隔離煩躁失眠，致心失所養(yǎng)、心血不足，因此養(yǎng)血安神為恢復(fù)正氣、幫助患者積極休息的重要治則。

人體之所以有自愈功能，全賴少陽之氣，過用寒涼藥可傷陽，易致肺脾腎三虛。感新型冠狀病毒之邪后，人體多器官的微循環(huán)受累，即人體五臟六腑氣機皆受阻塞，而以肺脾腎三臟為主，故以扶正通三焦為治則，使人體氣機暢通，則人體自身生氣生血之機能自會運行不息，從而使新型冠狀病毒肺炎患者自我修復(fù)至痊愈。

筆者用辛溫宣肺、溫補之藥取得良好效果，反過來提示在辨證治療新型冠狀病毒時［8，9］，不該一律辨為熱毒、濕熱，一味攻伐，特別是當(dāng)人體未感染新型冠狀病毒，用大量清熱解毒藥來預(yù)防新型冠狀病毒肺炎，不利于保護人體陽氣。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》［3］也表示，Omicron 變異毒株患者以無癥狀感染者和輕型病例為主，大多不需要過多治療，利用中藥調(diào)節(jié)人體正氣，不僅操作方便，還經(jīng)濟實惠，特別是本研究所用的湯劑，用量極小，取輕清入上焦，且治上焦如霧的理論，每天花費不到3 元，積極地響應(yīng)了國家號召，發(fā)揮了中醫(yī)藥抗疫的作用。