姚鵬博 張子碩 艾進偉

（1.河南中醫(yī)藥大學研究生院，河南 鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨傷病科，河南 鄭州 450003）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（IFF）是臨床常見的骨折類型，老年人常常因合并骨質(zhì)疏松癥導致低能量的損傷即會造成IFF，摔倒占其病因的78.64%［1］。我國已逐漸步入老齡化社會，IFF 患者數(shù)量逐年增多［2］。在臨床工作中，老年IFF 患者的治療方案主要有保守和手術(shù)治療，保守治療需要長期臥床牽引，各種并發(fā)癥的發(fā)生使患者在1 年內(nèi)的病死率高達30%～40%［3］；手術(shù)治療盡管面臨著麻醉及相關風險，但是有利于患者早期坐起及下床活動，降低了病死率。因此，美國醫(yī)師學會發(fā)布指南［4］建議：除非合并嚴重的內(nèi)科疾病、手術(shù)禁忌，否則均建議行手術(shù)治療該病。在內(nèi)植物方面，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）由于創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短的優(yōu)勢，被廣泛地應用于臨床各種類型IFF 的治療。然而，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，盡管PFNA 手術(shù)切口小、出血少，但骨折術(shù)后血紅蛋白（Hb）仍有大幅度下降，且常常超過預期。Smith 等［5］的研究認為有“隱性出血”的存在，F(xiàn)oss 等［6］的研究認為PFNA 圍手術(shù)期的隱性出血是引起貧血的主要原因。圍手術(shù)期貧血會導致組織缺氧，增加術(shù)區(qū)感染幾率，不利于患者康復?，F(xiàn)代醫(yī)學常常用異體輸血的方法來解決，但是異體輸血又面臨著可能導致患者感染、發(fā)熱以及我國目前血源緊張的情況。

為解決IFF 圍手術(shù)期的失血問題，很多學者參與研究并獲得了一些成果，比如用氨甲環(huán)酸減少圍手術(shù)期的失血［7］、鐵劑促進術(shù)后血液的生成［8］等。中醫(yī)藥歷史悠久，從中醫(yī)理論來講，“氣能攝血，氣能生血”，補氣養(yǎng)血法既可以減少出血的發(fā)生，也能促進血液的生成。對于防治IFF 術(shù)后的隱性失血，陳洪雨［9］用八珍湯加減、鄧海峰等［10］用當歸補血湯，均取得了滿意的效果。在前人研究的基礎上，通過學習古籍、查閱文獻，筆者提出了新的課題，擬探討圣愈湯對老年IFF 患者圍手術(shù)期隱性失血的影響，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨傷病科2021 年1 月—2021 年12 月住院治療的66 例老年IFF患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各33 例；其中對照組脫落病例4 例、觀察組脫落病例3 例，故對照組29例、觀察組30例納入研究。對照組男9例，女20例；平均年齡（77.66±1.63）歲；平均身高（165.10±5.60）cm；平均體質(zhì)量（65.93±6.31）kg；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.46±1.70）kg/m2；平均血容量（4126.86±546.20）mL；平均Hb（123.21±13.52）g/L；平均紅細胞比容（Hct）（36.99±3.90）%；無內(nèi)科疾病4 例，合并1種內(nèi)科疾病18 例，合并2 種及以上內(nèi)科疾病7 例。觀察組男8 例，女22 例；平均年齡（77.57±1.61）歲；平均身高（163.90±5.70）cm；平均體質(zhì)量（66.77±5.96）kg；平均BMI（25.00±1.94）kg/m2；平均血容量（4107.83±503.80）mL；平均Hb（122.93±11.57）g/L；平均Hct（37.09±3.20）%；無內(nèi)科疾病3 例，合并1 種內(nèi)科疾病19例，合并2 種及以上的8 例。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準（1）符合IFF 診斷標準［11］，年齡≥75歲并≤80歲；（2）單側(cè)肢體、新鮮、閉合性IFF，骨折分型為Evans-JensenⅢ型；（3）無絕對麻醉、手術(shù)禁忌癥；（4）患者對該研究完全知情，可以良好配合，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）病理性骨折者；（2）精神疾病患者或有嚴重的認知功能障礙者；（3）過敏性體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬镞^敏者；（4）凝血功能異?；蛘哂邢莱鲅∈氛?。

1.4 脫落標準（1）入院后48 h 內(nèi)未手術(shù)，圍手術(shù)期輸血治療或單日補液量大于2000 mL，影響計算結(jié)果者；（2）術(shù)后轉(zhuǎn)科治療，無法按計劃觀察記錄相關指標者；（3）術(shù)后病情變化，或者出現(xiàn)嚴重的不良反應，不適宜繼續(xù)觀察者。

1.5 治療方法2組患者均在入院后48 h內(nèi)行手術(shù)，均采用PFNA內(nèi)固定，均由科室某主任醫(yī)師主刀完成；住院期間由同一組護士護理，使用器械、藥品供應廠家一致。

1.5.1 對照組（1）術(shù)前：患者入院后完善檢查、明確診斷，必要時多學科會診；盡快控制內(nèi)科病情，評估手術(shù)風險，盡早實施手術(shù)；告知患者IFF 診療方案及預后，告知患者及家屬該研究的方法與意義并取得患者的同意，簽署知情同意書、授權(quán)委托書等；麻醉方案優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)方案選擇PFNA 內(nèi)固定。（2）手術(shù)日：術(shù)前禁食水，留置尿管；術(shù)前應用抗生素。手術(shù)經(jīng)過：麻醉顯效后，患者仰臥位，手法整復后將患肢固定于牽引床上；常規(guī)消毒，鋪巾固定；從大轉(zhuǎn)子頂點上方4 cm處切開長約3 cm切口，逐層分離直至觸及大轉(zhuǎn)子尖，取導針置入髓腔；透視見導針位置滿意后，取主釘連接手柄，沿導針置入髓腔；再次透視見深度合適后，從螺旋刀片定位處切開，鉆孔并置入螺旋刀片，透視確保螺旋刀片位置良好；于遠端螺釘定位處切開，鉆孔后置入螺釘；透視見骨折斷端及內(nèi)固定位置滿意后，安裝尾帽；生理鹽水沖洗，放置負壓引流瓶，清點器械敷料無誤后逐層縫合、包扎固定，術(shù)后由麻醉師及巡回護士送回病房。（3）術(shù)后：術(shù)后予常規(guī)抗感染、消腫、止痛、抗凝等治療；48 h 內(nèi)拔除引流裝置；Hb＜80 g/L 可考慮給予輸血治療，Hb＜70 g/L 必須給予輸血治療；飲食上給予足夠的熱量，保證營養(yǎng)均衡；定期換藥，早期觀察紗布滲出血量以及切口愈合情況，若無異常情況，在術(shù)后12～14 d 拆線；術(shù)后積極預防肺炎、褥瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥，指導術(shù)后康復功能鍛煉，告知陪護家屬相關注意事項。

1.5.2 觀察組自患者入院起，在對照組的治療基礎上每日口服圣愈湯1劑（手術(shù)日除外）。圣愈湯組方：熟地黃20 g，白芍15 g，川芎8 g，人參15 g，當歸15 g，黃芪18 g。用法：每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次飯后溫服；持續(xù)治療14 d左右（自入院起至術(shù)后12 d）。

1.6 觀察指標檢查并記錄患者入院時、手術(shù)前2 h、術(shù)后第1 天、術(shù)后第3 天、術(shù)后第5 天，術(shù)后第12 天的Hb及Hct。

隱性失血量的計算［12］：采用Gross 計算方程進行估算。具體步驟：（1）血容量的計算［13］：男性血容量=0.3669×身高3+0.03219×體質(zhì)量+0.6041，女性血容量=0.3561×身高3+0.03308×體質(zhì)量+0.1833（血容量單位為L，身高單位為m，體質(zhì)量單位為kg）。（2）紅細胞丟失量的計算［14］：紅細胞丟失量=血容量×（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct）。（3）總失血量的計算：總失血量=紅細胞丟失量/平均Hct。（4）隱性失血量：隱性失血量=總失血量-術(shù)中顯性失血量-術(shù)后顯性失血量。

中醫(yī)氣血虧虛證候積分［15］：參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》及中醫(yī)證候積分量表，主癥按照輕、中、重度分別賦值2、4、6 分，次癥按照輕、中、重度分別賦值1、2、3分。評估時間：入院時、術(shù)后1 d、術(shù)后12 d。

統(tǒng)計2組患者不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

以上指標由同一觀察者評估、記錄。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（xˉ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用x2檢驗。若P＜0.05，則認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組老年IFF 圍手術(shù)期患者不同階段隱性失血量比較比較2組在入院至術(shù)前、術(shù)前至術(shù)后1 d、術(shù)后1～3 d、術(shù)后3～5 d、入院至術(shù)后3 d等階段的隱形失血量，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但比較2 組入院至術(shù)后12 d、術(shù)前至術(shù)后3 d這2個階段的隱形失血量，觀察組少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組老年IFF圍手術(shù)期患者不同階段隱形失血量比較（±s，mL）

表1 2組老年IFF圍手術(shù)期患者不同階段隱形失血量比較（±s，mL）

注：術(shù)后3～5 d，隱性失血量為負數(shù)，表明Hct已回升。

組別對照組觀察組P值術(shù)前至術(shù)后3 d 760.59±367.90 578.71±117.69 0.0126例數(shù)29 30入院至術(shù)前607.73±339.42 663.25±102.05 0.3950術(shù)前至術(shù)后1 d 516.61±356.97 403.83±81.43 0.0972術(shù)后1～3 d 246.86±221.70 176.25±140.39 0.1479術(shù)后3～5 d-118.18±235.43-136.34±78.21 0.6903入院至術(shù)后3 d 1368.29±508.91 1241.96±116.05 0.1905入院至術(shù)后12 d 547.51±326.09 318.84±100.04 0.0005

2.2 2組老年IFF圍手術(shù)期患者不同階段中醫(yī)證候積分比較比較2組術(shù)前、術(shù)后1 d的中醫(yī)證候積分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但比較術(shù)后12 d的中醫(yī)證候積分，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組老年IFF圍手術(shù)期患者不同階段中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表2 2組老年IFF圍手術(shù)期患者不同階段中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

組別對照組觀察組P值例數(shù)29 30術(shù)前11.38±1.68 11.47±1.59 0.8380術(shù)后1 d 22.38±3.54 21.37±2.61 0.2149術(shù)后12 d 9.17±2.85 7.37±2.59 0.0137

2.3 2 組老年IFF 圍手術(shù)期患者不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究期間，2 組均未出現(xiàn)切口感染、DVT、腦梗死、急性心梗、肺栓塞等并發(fā)癥；觀察組在口服圣愈湯期間，無過敏反應，無惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，肝腎功能正常。

3 討論

IFF 為老年人常見的骨折類型。由于PFNA 手術(shù)方式切口小、出血少的外在表象，臨床醫(yī)師常常會忽略隱性失血的存在。本研究表明，在入院后至術(shù)前不滿48 h內(nèi)，平均出血量對照組為（607.73±339.42）mL、觀察組為（663.25±102.05）mL，說明在骨折手術(shù)進行之前就已經(jīng)有大量隱性出血的發(fā)生；在手術(shù)日至術(shù)后1 d，2 組患者隱性失血量分別為（516.61±356.97）mL 和（403.83±81.43）mL，可見在PFNA 切口小、創(chuàng)傷小的背后仍有大量隱性出血的發(fā)生，這才是患者術(shù)后Hb 迅速下降的重要原因；在術(shù)后1～3 d，除了引流的少量出血外，對照組和觀察組患者又分別增加了（246.86±221.70）mL 和（176.25±140.39）mL的隱性出血，說明在術(shù)后出血和造血的動態(tài)平衡中，出血仍然占據(jù)主導地位；在術(shù)后3～5 d，2組隱性失血的計算結(jié)果分別為（-118.18±235.43）mL 和（-136.34±78.21）mL，說明患者在術(shù)后3～5 d 的時間段里，造血功能處于主導地位，大多數(shù)患者的Hb 正在逐步回升；在術(shù)后5～12 d，Hb 的回升更加明顯。從中醫(yī)證候而言，2組患者在術(shù)后第1天中醫(yī)證候積分差異并不明顯，但術(shù)后第12天差異明顯，觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)的面色蒼白、頭暈、心悸、神疲、氣短、乏力等氣血虧虛癥狀得到了明顯的改善。研究表明，圣愈湯可以減少老年IFF 患者圍手術(shù)期的隱性失血量，改善氣血虧虛癥狀，有利于患者早期康復，且安全性良好。

在研究期間，定期監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、B 型鈉尿肽（BNP）等指標，若有異常，及時對癥處理，必要時請相關科室會診或轉(zhuǎn)科治療，以保證受試者身體安全。

總之，老年IFF 圍手術(shù)期有大量隱性失血的發(fā)生，這是不容臨床醫(yī)師忽視的問題。圣愈湯可以減少圍手術(shù)期隱性出血，改善患者氣血虧虛的各種癥狀，且安全性良好，值得臨床推廣應用。