金 艷 朱崇田 王 艷 楊永芳 姜曉惠 張玉娟

（1.山東省臨沂市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 臨沂 276003；2.山東省臨沂市人民醫(yī)院針灸科，山東 臨沂 276003）

腦卒中是導(dǎo)致終身殘疾的最常見原因，致殘率、致死率均較高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量；超過70%的腦卒中存活者有運動或其他神經(jīng)功能障礙，其中1/3～1/2的患者在3 個月內(nèi)不能恢復(fù)獨立步行［1］。醒腦開竅針法對腦梗死偏癱肢體功能的改善已有諸多研究證實。經(jīng)顱超聲神經(jīng)肌肉刺激（Transcranial ultrasonic nerve and muscle stimulators，TUS-NMES）具有超聲波治療及神經(jīng)肌肉電刺激的雙重功效，對于中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)可發(fā)揮協(xié)同作用，起到神經(jīng)功能康復(fù)作用。本研究通過對腦梗死偏癱患者采用TUS-NMES 聯(lián)合醒腦開竅針法治療，發(fā)現(xiàn)患者下肢功能明顯改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年3 月—2021 年5 月在臨沂市人民醫(yī)院住院的腦梗死偏癱患者120 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，各60例。研究期間，因自行轉(zhuǎn)院或出院等脫落病例11 例，對照組5 例、治療組6 例，故實際完成研究109例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 2組腦梗死偏癱患者一般資料比較

1.2 納入標準（1）符合1995 年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的關(guān)于腦卒中的診斷及分類標準［2］；（2）首次發(fā)病，且經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查明確診斷；（3）病程＜3 個月；（4）意識清楚，無癡呆及認知功能障礙；（5）病情穩(wěn)定；（6）患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）既往有運動功能障礙者；（2）有膝關(guān)節(jié)、骨盆及骶髂關(guān)節(jié)病變等嚴重影響肢體運動功能的疾病者；（3）合并有腦出血、顱腦損傷、腦腫瘤，或合并有心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙者；（4）病情危重或病情尚未穩(wěn)定者。

1.4 脫落標準各種因素導(dǎo)致不能完成本研究者。

1.5 治療方法2 組患者均給予內(nèi)科常規(guī)藥物治療（包括抗血小板藥物、他汀類藥物以及改善腦循環(huán)藥物等）以及綜合康復(fù)訓(xùn)練［包括偏癱肢體良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)換、偏癱肢體主被動活動、平衡訓(xùn)練、作業(yè)治療及日常生活活動（ADL）訓(xùn)練等］。對照組加予醒腦開竅針法治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上輔以TUS-NMES治療。

1.5.1 醒腦開竅針法取穴：主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交；輔穴：極泉、委中、尺澤、風池、完骨、翳風、合谷、丘墟透照海等。針刺方法：內(nèi)關(guān)：直刺13～25 mm，采用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，施手法1 min；人中：向鼻中隔方向斜刺8～13 mm，用重雀啄法，至眼球濕潤或流淚為度；三陰交：沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺，進針25～40 mm，用提插補法，使患側(cè)下肢抽動3次為度；極泉：沿經(jīng)下移25 mm，避開腋毛，直刺25～40 mm，用提插瀉法，使患側(cè)上肢抽動3 次為度；委中：仰臥直腿抬高取穴，直刺13～25 mm，用提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動3 次為度；尺澤：患者屈肘120°，直刺25 mm，用提插瀉法，使患者前臂、手指抽動3 次為度；風池、完骨、翳風：向喉結(jié)方向進針50～60 mm，施捻轉(zhuǎn)補法，施手法1 min；合谷：向三間穴方向進25～40 mm，采用提插瀉法，以患者第二手指抽動或五指自然伸展為度；足三里：直刺25～50 mm，提插捻轉(zhuǎn)瀉法，以局部酸脹為佳；丘墟透照海40～50 mm，以局部酸脹為度［3］。上述穴位逐個刺激，均留針30 min，每天治療1次，3周為1個療程。

1.5.2 TUS-NMES治療使用經(jīng)顱超聲神經(jīng)肌肉刺激治療儀（北京儒奧醫(yī)療科技有限公司，京械注準20182260197，UE860A 型）治療。患者仰臥位，選擇兩側(cè)顳窗部位，在病灶側(cè)平行放置2枚超聲頭，對側(cè)放置1枚，治療時頭表面涂抹足量耦合劑，并用彈性頭帶壓實，使之與皮膚貼緊。若發(fā)現(xiàn)兩側(cè)都有明顯的病灶，可以在每次使用儀器治療的時候更換超聲頭的放置位置，使得每個部位的病灶都可以得到有效的治療。電極片放置在腘繩肌、脛骨前肌、腓骨長短肌處，強度以肉眼可見肌肉適度收縮且患者舒適、耐受為度。最后，根據(jù)患病時間選擇相應(yīng)腦卒中治療方案進行治療。每天治療1次，每次持續(xù)30 min；每周治療7 d，3周為1個療程。

1.6 觀察指標治療前后分別評定以下各項指標，均由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師進行評定。（1）采用Fugl-Meyer 評定量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）對下肢部分進行評定?？偡?4 分，分數(shù)越高，表示下肢運動功能越好［4］。（2）采用Brunnstrom 分期評估下肢運動情況，等級越高，表示運動功能越好［5］。（3）采用改良Barthel 指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）評定患者日常生活能力，總分100分，分值越高，表示日常生活能力越好［6］。（4）采用功能性步行量表（Functional ambulation category scale，F(xiàn)AC）評估患者步行能力，分1～5 級，級別越高表示其步行能力越好［7］。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用x2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后FMA 和MBI 評分比較治療前，2 組患者FMA 評分及MBI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組FMA 評分和MBI 評分均明顯增高，且治療組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組腦梗死偏癱患者治療前后FMA、MBI評分比較（±s，分）

表2 2組腦梗死偏癱患者治療前后FMA、MBI評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別治療組對照組例數(shù)54 55 FMA MBI治療后52.69±10.121）2）48.55±10.451）治療前10.02±4.57 9.64±4.43治療后22.30±5.711）2）20.02±5.651）治療前24.37±6.49 23.31±6.16

2.2 2 組患者治療前后FAC 分級比較治療前，2 組患者FAC 分級的不同級別例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者FAC 分級的不同級別例數(shù)較治療前差異明顯，且治療組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療前后下肢Brunnstrom分級比較 治療前，2 組下肢Brunnstrom 分級不同級別例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組Brunnstrom 分級不同級別例數(shù)與治療前差異明顯，且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組腦梗死偏癱患者治療前后下肢Brunnstrom 分級比較（例）

3 討論

腦梗死偏癱下肢功能是評定患者行走運動成敗的重要指標［2］。本研究通過聯(lián)合應(yīng)用TUS-NMES 和醒腦開竅針法，發(fā)現(xiàn)其對腦梗死偏癱患者的下肢功能具有明顯的改善。

石學(xué)敏院士開創(chuàng)的醒腦開竅針法，可改善腦部血液供應(yīng)，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，進而改善腦梗死偏癱患者的運動功能［8，9］。針刺過程中，多穴合用，有利于改善偏癱患者肢體肌力和關(guān)節(jié)活動度，調(diào)整步態(tài)，進而增加行走穩(wěn)定性［10］。本研究結(jié)果顯示，對照組經(jīng)醒腦開竅針法治療后FMA 評分、 MBI 評分、 FAC 分級以及Brunnstrom 分級均明顯高于治療前，這與閆國平等［11，12］的研究結(jié)果一致，表明醒腦開竅針法能夠促進偏癱患者肢體功能的恢復(fù)。

本研究采用聯(lián)合治療3 周后發(fā)現(xiàn)，治療組FMA 評分、MBI 評分、FAC 分級以及Brunnstrom 分級均較同組治療前及對照組治療后有明顯改善（P＜0.05），表明TUS-NMES 聯(lián)合醒腦開竅針法對改善腦梗死偏癱患者下肢功能具有協(xié)同作用，可進一步促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。其機制可能包括以下幾個方面：超聲波治療有更好的空間特異性，能夠調(diào)節(jié)大腦深部結(jié)構(gòu)［13］，且能安全、可逆地調(diào)節(jié)腦回路，打開血腦屏障［14］，進而調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性，促進神經(jīng)修復(fù)、改善神經(jīng)活動，擴張血管，改善腦循環(huán)［15］；NMES 通過反復(fù)刺激肌肉，促進局部血流量增加，通過肢體不斷的運動再學(xué)習，重塑已喪失功能的神經(jīng)肌肉［16］；同時，NMES 可強化中樞神經(jīng)系統(tǒng)對于下肢運動功能的控制能力，促進神經(jīng)再生［17］。

綜上所述，TUS-NMES 聯(lián)合醒腦開竅針法治療腦梗死偏癱患者具有良好的協(xié)同作用，能夠顯著提高腦梗死偏癱患者的下肢運動功能、步行能力以及日常生活能力，值得在臨床中進一步推廣使用。但本研究存在一些不足，沒有區(qū)分病程、病灶區(qū)域?qū)Y(jié)果的影響，且缺乏遠期隨訪，在今后的研究中將繼續(xù)增加相關(guān)研究，以確定療效。