薛宇豪 楊成規(guī) 陸楊燕 徐丹紅 龔福英,4※

（1.平湖市中醫(yī)院針灸科，浙江 平湖 314299；2.平湖市中醫(yī)院超聲科，浙江 平湖 314299；3.平湖市乍浦醫(yī)院針灸科，浙江 平湖 314201；4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

肩峰下撞擊綜合征（Subacromial impingement syndrome，SIS）為引起肩痛的臨床常見疾病，往往基于肩峰下結(jié)構(gòu)改變，使得肩峰下間隙狹窄，加之反復(fù)撞擊摩擦，導(dǎo)致岡上肌腱、肱二頭肌長頭肌腱等周圍軟組織的慢性損傷［1］。挪威的一項研究［2］報道，SIS 引起的肩痛占比高達肩關(guān)節(jié)疾病的36%。由此可知，探求有效的方法治療SIS 頗為重要。由于SIS 發(fā)病機制較為復(fù)雜，西醫(yī)常選擇非甾體抗炎藥物和封閉治療，但因病情易反復(fù)，使得治療效果欠佳［3］。

近年來，中醫(yī)藥在SIS 的診治中逐漸展露優(yōu)勢，表現(xiàn)為改善視覺模擬量表（VAS）評分、美國加州大學(xué)（UCLA）肩關(guān)節(jié)評分，及對周圍肌肉的支持保護等［4，5］。平湖市中醫(yī)院近年來在臨床上結(jié)合個體差異采用針刀松解療法醫(yī)治SIS 取得了一定的效果。因此，本研究以常規(guī)針刺為對照，觀察超聲引導(dǎo)下針刀松解療法對SIS患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料取2020年3月—2022年2月在平湖市中醫(yī)院針灸科、骨傷科就診的SIS患者80例，進行研究?；颊咭谰驮\前后順序進行編號，以隨機數(shù)字表法分為超聲引導(dǎo)下針刀松解療法組（觀察組）和常規(guī)針刺組（對照組），每組40例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組SIS患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《實用骨科學(xué)》［6］中肩峰撞擊綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和國際通用的Nikolaus 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)性別不限，年齡25～65歲［3］，X線片未見骨質(zhì)異常，肩峰為Ⅰ型或Ⅱ型，并簽署患者知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)利多卡因過敏；明顯骨質(zhì)異常引起的撞擊、肩關(guān)節(jié)外傷手術(shù)史；肩關(guān)節(jié)無力懷疑肩袖損傷或經(jīng)MRI 證實的肩袖損傷；合并其他可能引起肩痛的疾病，如臂叢神經(jīng)病變、肺肩綜合征或膽囊結(jié)石等；局部皮膚破損或感染；研究前1 周使用非甾體抗炎藥；有出血傾向以及臨床有低血壓和缺氧情況；畏懼針刺；合并全身重大疾病、糖尿病眼底病變；妊娠及哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組針刺治療。參照中國中醫(yī)藥出版社“十三五規(guī)劃”教材《針灸學(xué)》［8］，選穴：肩髃、肩俞、肩貞、肩髎、曲池、阿是穴；每日2 次，10 次為1 個療程；1個療程后，次日進行效果及安全性評價。

1.5.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上，添用超聲引導(dǎo)下針刀松解療法。操作如下：指導(dǎo)患者側(cè)臥于檢查床上，患肩朝上，常規(guī)消毒、鋪一次性無菌洞巾；用無菌手套包裹高頻線陣探頭先橫放于肩關(guān)節(jié)后方顯示肱骨頭、后盂唇及岡盂切跡切面；在超聲實時引導(dǎo)下，定位肩峰前端下緣壓痛點；常規(guī)碘伏消毒，操作者戴一次性無菌手套消毒，在切開點注射2%的鹽酸利多卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057816）局麻，用平刃小針刀（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，皖械注準(zhǔn)20172200054，刃寬1 mm），針刀刀口沿三角肌纖維走行方向，平行刺入到骨面；先縱切5 次，針距3 mm；再左右橫切3 次，針距2 mm，使肩峰下緣軟組織的粘連及瘢痕松解；最后，肩峰下滑囊處做通透剝離。1 個療程后，次日進行效果及安全性評價。

1.6 觀察指標(biāo)臨床療效，及VAS 評分、Constant 肩關(guān)節(jié)評分及三大常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、心電圖檢查結(jié)果等安全指標(biāo)。以上各指標(biāo)于治療前和治療后各檢查1次。參照《常見疾病的診斷和療效判定（標(biāo)準(zhǔn)）》［9］中治療SIS 的有關(guān)內(nèi)容，制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。（1）治愈：肩關(guān)節(jié)周圍疼痛消失，活動度正常，Constant 肩關(guān)節(jié)評分＞90 分。（2）顯效：肩關(guān)節(jié)周圍疼痛及壓痛基本消失，活動度基本正常，75 分＜Constant 肩關(guān)節(jié)評分≤90分。（3）有效：肩關(guān)節(jié)周圍疼痛與壓痛減輕，肩活動范圍較前有所加大，60 分＜Constant 肩關(guān)節(jié)評分≤75 分。（4）無效：肩周疼痛與肩關(guān)節(jié)活動范圍均無明顯改善，Constant 肩關(guān)節(jié)評分≤60 分?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，計量資料以（±s）表示，如果符合正態(tài)分布，采用t檢驗；如果不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較觀察組的總有效率為95.00%（38/40），顯著高于對照組的85.00%（34/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組SIS患者臨床療效比較

2.2 2 組患者治療前后Constant 肩關(guān)節(jié)評分比較治療前，2 組各評分指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組各項評分指標(biāo)較治療前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組各評分指標(biāo)與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2 組之間各評分指標(biāo)比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組SIS患者治療前后Constant肩關(guān)節(jié)評分比較（x ± s，分）

2.3 2 組患者治療前后VAS 評分比較治療前，2 組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組VAS 評分均降低，且觀察組較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組SIS患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表4 2組SIS患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別觀察組對照組治療后1.92±0.501）2）3.28±0.931）例數(shù)40 40治療前6.13±1.42 6.16±1.78

2.4 2 組患者安全性指標(biāo)比較2 組患者安全性指標(biāo)均未見明顯異常。

3 討論

本研究結(jié)果表明，治療1 個周期后，超聲引導(dǎo)下針刀松解療法聯(lián)合針刺療法與單純針刺治療均能有效減輕SIS 患者的疼痛癥狀，并且超聲引導(dǎo)下針刀松解療法聯(lián)合針刺療法能提高肌力、增加關(guān)節(jié)活動度范圍、改善日常生活質(zhì)量。在整體臨床療效上，尤其是總有效率，超聲引導(dǎo)下針刀松解療法聯(lián)合針刺療法效果更為優(yōu)越。

SIS以肩痛和肩部功能障礙為主要臨床癥狀。肩痛具有夜間發(fā)作且被動活動疼痛減輕等特點，功能障礙則表現(xiàn)為具有60°～120°的疼痛弧。故而該病臨床誤診率較高。西醫(yī)在該病早期，除使用非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素，其他的治療手段不多。依據(jù)SIS的臨床癥狀，該病屬于中醫(yī)學(xué)“肩痹病”的范疇，內(nèi)咎于正氣虧虛，譬如氣血虧虛、肝腎不足，使關(guān)節(jié)漸失濡養(yǎng)，日久發(fā)為肩痹，“不榮則痛”；外因歸于浙北地區(qū)秋冬寒濕凌厲，民眾往往受外邪所犯、外傷所損，如風(fēng)寒濕侵襲致寒凝濕阻經(jīng)脈，或外傷閃挫、脾失健運致痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，“不通則痛”。而針刀在早期能發(fā)揮以痛為腧的個體化治療優(yōu)勢。

對于SIS，針刀醫(yī)學(xué)基于脊肢弓弦力學(xué)系統(tǒng)認為［10］，軀干為人體的主干，如果肩關(guān)節(jié)需要完成相應(yīng)動作，上下肢同時聯(lián)動，離不開圍繞脊柱聯(lián)合協(xié)調(diào)運動。譬如斜拉橋力學(xué)原理，一端拉索受力異常后，終將造成橋塔的受力異常，從而引起對側(cè)端拉索的受力失穩(wěn)。SIS的慢性軟組織損傷的病因，是弓弦力學(xué)系統(tǒng)組成部分的受力異常。弓與弦（骨和軟組織）的組織結(jié)構(gòu)不同，故應(yīng)力集中的部位首當(dāng)其沖，即行經(jīng)路弓弦結(jié)合部即軟組織的骨附著部，進而肩峰前上角和肱骨大結(jié)節(jié)對肩袖及其他組織施加擠壓。當(dāng)手臂完全外旋、外展和伸展時，岡上肌肌腱關(guān)節(jié)側(cè)后部分受肱骨頭及肩峰的擠壓，日久則出現(xiàn)肩峰下肌腱退變。針刀松解法憑借剝開、分離弓弦結(jié)合部及弦的粘連、瘢痕和攣縮，來調(diào)整異常應(yīng)力，以改善肩關(guān)節(jié)軟組織的力學(xué)平衡。基礎(chǔ)研究［11，12］發(fā)現(xiàn)，針刀可破壞病理結(jié)構(gòu)，恢復(fù)軟組織與骨關(guān)節(jié)的力平衡。一方面，針刀干預(yù)可令肌筋膜疼痛觸發(fā)點處肌組織內(nèi)P物質(zhì)和緩激肽的含量降低，這可能與針刀治療觸發(fā)點疼痛癥狀的機制有關(guān)。另一方面，針刀治療或存在激發(fā)自身免疫的機制，通過進行損傷修復(fù)及將慢性無菌性炎癥轉(zhuǎn)化為急性無菌性炎癥，在病損部位創(chuàng)造新的急性創(chuàng)傷，憑借酶通道開放等的參與，發(fā)揮切中肯綮的作用。

超聲檢查具備無創(chuàng)傷、無輻射、實時動態(tài)之優(yōu)勢。借助超聲對肩關(guān)節(jié)功能進行評估，為愈來愈多的醫(yī)師學(xué)者所認可。部分學(xué)者［13，14］進行相關(guān)研究表明，肩關(guān)節(jié)功能障患者肩袖退變引起撕裂或者肩峰下滑囊炎以及肩袖肌活動情況都有相應(yīng)改變，超聲能客觀、有效地反映出相關(guān)改變情況。針刀松解療法本身為非直視下的閉合性松解，在超聲引導(dǎo)下行針刀，既可實現(xiàn)可視化的精準(zhǔn)干預(yù)，也可借助超聲引導(dǎo)客觀評估肌肉形態(tài)變化，預(yù)測針刀干預(yù)后SIS患者肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況。李振偉［15］對SIS患者進行研究，試驗結(jié)束后得出結(jié)論，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合利多卡因注射對局部定位及進針的準(zhǔn)確性有較大裨益，對受損肌肉可產(chǎn)生良性促進作用。本研究在超聲引導(dǎo)下行針刀松解療法，可精準(zhǔn)地從三角肌纖維走行方向平刺進入骨面，將肩峰下緣軟組織的粘連及瘢痕切剝，對肩關(guān)節(jié)后方的肱骨頭、后盂唇及岡盂切跡切面進行準(zhǔn)確干預(yù)，顯著提高臨床效果。

本研究干預(yù)過程中，觀察組和對照組均未在治療后出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，各安全指標(biāo)也未見異常，可能與納入樣本量不足相關(guān)。目前樣本研究初步表明，超聲引導(dǎo)下針刀松解療法或者單用針灸治療SIS 具有較好安全性。本研究進一步表明，超聲引導(dǎo)下針刀松解療法能起到調(diào)整局部力學(xué)平衡、調(diào)暢氣血，繼而加快肩袖肌損傷修復(fù)的作用。這一機制可能與超聲引導(dǎo)下針刀激發(fā)自身免疫，降低肌筋膜疼痛觸發(fā)點處肌組織內(nèi)P 物質(zhì)和緩激肽的水平等相關(guān)。由于隨訪時間和樣本量的局限，其療效與機制還有待于長期研究的進一步證實。