崔 雨 牛天芹 張憲忠※ 丁玉潔

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.日照市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科，山東 日照 276800）

缺血性中風(fēng)是腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的疾病，是各類腦血管疾病中最為常見的一種。據(jù)高級(jí)卒中中心數(shù)據(jù)顯示，各類型卒中病例分布比例中，缺血性卒中占74%［1］。該病多發(fā)于中老年，患者多伴有多種基礎(chǔ)疾病，如糖尿?。―M）、高血壓病、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等。這些基礎(chǔ)疾病可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜破壞，致使動(dòng)脈管腔狹窄，最終形成閉塞，發(fā)為缺血性中風(fēng)。有研究［2］證實(shí)DM 是引發(fā)腦卒中的重要原因，為可控制的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。且血糖在腦梗死后認(rèn)知功能中的影響越來越受到重視，血糖水平越高，缺血性腦卒中患者病情越重，預(yù)后的意識(shí)、肌力、生活自理能力越差。朱帥等［3］的回顧性隊(duì)列研究顯示，DM 患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非DM 患者的2.652 倍。臨床觀察顯示，氣虛血瘀是缺血性腦卒中的主要病機(jī)，故確立了益氣活血、化瘀通絡(luò)的治療原則。本研究探討五蟲通絡(luò)膠囊對(duì)氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)合并2型DM的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)數(shù)字表法將2018年6月—2020年12 月因氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)合并2 型DM 就診于日照市中醫(yī)醫(yī)院的100 例住院患者分為2 組，各50 例。對(duì)照組男27 例，女23 例；年齡45～80 歲，平均年齡（73.49±7.88）歲；腦梗死病程5～12 h，平均病程（8.32±0.43）h；治療期間脫落3 例，實(shí)際進(jìn)入統(tǒng)計(jì)47例。治療組男28 例，女22 例；年齡61～80 歲，平均年齡（73.25±6.86）歲；腦梗死病程4～13 h，平均病程（8.21±0.53）h；治療期間脫落2 例，實(shí)際進(jìn)入統(tǒng)計(jì)48例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷：缺血性腦卒中符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2 型DM 診斷符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［5］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）中醫(yī)診斷：符合國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中，關(guān)于中風(fēng)辨證為氣虛血瘀證兼見消渴病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：半身不遂，偏身麻木，舌歪語謇，口渴多飲，多食易饑，尿頻量多，形體消瘦。兼癥：面色淡白，口唇色暗，氣短，乏力，心悸自汗。舌脈：舌質(zhì)暗淡或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄白，脈細(xì)緩或細(xì)澀。符合主癥1 條，兼癥2 條以上，結(jié)合舌脈即可診斷。（3）要求內(nèi)科保守治療且治療依從性良好。（4）所有納入患者均自愿參加且簽署知情同意書。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥者；嚴(yán)重臟器功能不全者；存在認(rèn)知功能障礙、溝通障礙和精神疾病者；依從性差，不能配合治療者；各種原因使治療中斷者；未按規(guī)定治療，資料不全影響療效判定者；有嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組常規(guī)治療，給予抗血小板凝聚、抗動(dòng)脈硬化、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦血管供血、改善腦細(xì)胞代謝的藥物，針對(duì)DM 給予降糖治療，并給予康復(fù)鍛煉。持續(xù)治療1個(gè)月。

1.4.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用五蟲通絡(luò)膠囊（魯藥制字Z20120025）。五蟲通絡(luò)膠囊組方：水蛭2 g，制烏梢蛇10 g，土鱉蟲10 g，醋制地龍10 g，三七粉5 g，丹參10 g，雞血藤10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白僵蠶10 g，制豨薟草10 g，川芎6 g。每次服6粒，每日3次，溫水沖服。持續(xù)治療1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)（1）使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估2 組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損情況。該量表共42分，評(píng)分越高表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。分別于治療前及治療后7 d、28 d 進(jìn)行NIHSS 評(píng)分。（2）觀察治療前及治療后7 d、28 d的同型半胱氨酸（Hcy）（熒光偏振免疫法），超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）（放射免疫比濁法）水平。（3）對(duì)比2組治療前后中醫(yī)證候積分。其中主癥依據(jù)癥狀由無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6 分，次癥依據(jù)癥狀由無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3 分。（4）安全性檢查：血、尿、便三大常規(guī)，肝、腎功能及心電圖等；記錄2 組患者服藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的方差齊性計(jì)量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)（重復(fù)測量資料的方差分析）；不符合正態(tài)分布的，采用H（Kruskal-Wallistest）檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者NIHSS 評(píng)分比較治療后，2 組NIHSS 評(píng)分較治療前均降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)合并2型DM患者NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表1 2組氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)合并2型DM患者NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，2）P＜0.05。

治療后28 d 4.60±0.671）2）7.89±0.781）組別治療組對(duì)照組例數(shù)48 47治療前14.19±1.74 13.45±1.85治療后7 d 10.13±0.931）2）11.51±1.541）

2.2 2組患者Hcy水平比較治療后，2組Hcy水平較治療前均降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)合并2型DM患者Hcy水平比較（±s，μmol/L）

表2 2組氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)合并2型DM患者Hcy水平比較（±s，μmol/L）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，2）P＜0.05。

治療后28 d 7.90±1.001）2）10.30±1.251）組別治療組對(duì)照組例數(shù)48 47治療前18.72±2.37 17.96±2.11治療后7 d 12.50±1.501）2）14.05±1.581）

2.3 2 組患者h(yuǎn)s-CRP 水平比較治療后，2 組hs-CRP水平較治療前均降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)合并2型DM患者h(yuǎn)s-CRP水平比較（±s，mg/L）

表3 2組氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)合并2型DM患者h(yuǎn)s-CRP水平比較（±s，mg/L）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，2）P＜0.05。

治療后28 d 1.74±0.041）2）2.84±0.231）組別治療組對(duì)照組例數(shù)48 47治療前5.65±0.56 5.52±0.74治療后7 d 3.61±0.441）2）3.91±0.331）

2.4 2 組患者中醫(yī)證候積分比較治療組和對(duì)照組的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且治療組較對(duì)照組下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)合并2型DM患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表4 2組氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)合并2型DM患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組治療后29.51±2.261）2）33.46±1.901）例數(shù)48 47治療前45.57±4.27 47.10±2.86

2.5 2 組患者安全性指標(biāo)比較治療期間，治療組中個(gè)別患者出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)癥狀，給予對(duì)癥處理后即消失。治療中未發(fā)現(xiàn)安全性檢測指標(biāo)異常及過敏情況。

3 討論

臨床上缺血性腦卒中發(fā)病人數(shù)不斷上升，由2005年的112/10萬升高至2017年的156/10萬［7］。2017年國際糖尿病聯(lián)盟報(bào)告的全球DM 概覽顯示，我國成年（20～79歲）DM患病人數(shù)高達(dá)1.144億［8］，而兩病合并的發(fā)病率、致死率逐年升高。持續(xù)處于高血糖狀態(tài)，將誘使糖化終末產(chǎn)物的生成和蓄積，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，損害微循環(huán)，啟動(dòng)和加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2～5 倍［9］，增加缺血性中風(fēng)合并2 型DM 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)性［10］。因此提高DM 治療率和控制率，對(duì)于提高卒中救治成功率和降低致死率、致殘率具有重要意義。

中醫(yī)認(rèn)為，缺血性中風(fēng)的一個(gè)主要病機(jī)為氣虛血瘀。本病病位在腦，好發(fā)于中老年人。隨著年齡的增長，人體的氣血漸衰，腎精虧損，生髓不足，髓海失充，致使腦絡(luò)中血液運(yùn)行遲緩、血行不暢，血液瘀結(jié)積滯而為中風(fēng)，故治療時(shí)當(dāng)以活血化瘀為主。五蟲通絡(luò)膠囊中含有5種蟲類藥物。蟲類善行善動(dòng)，為血肉有情之品。吳鞠通有言“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分”，其達(dá)于氣分、血分，攻逐血瘀。地龍中的有效成分可以通過纖溶、溶栓、抗凝，修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，抑制血小板活化，抑制DM 微血栓的形成［11］。水蛭能有效降低患者血液黏稠度，避免血液凝集，并對(duì)DM患者血糖水平起到良好的控制作用［12］。丹參中的丹參酮ⅡA 磺酸鈉具有降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、拮抗鈣超載、改善微循環(huán)、增加腦血流量、提高腦組織抗缺氧能力、減少細(xì)胞凋亡、抗自由基損傷等作用［13］。方中黃芪所含的黃芪皂苷，可通過神經(jīng)保護(hù)、血腦屏障保護(hù)、抗炎等作用，有效治療缺血性腦卒中。多項(xiàng)研究［14-16］結(jié)果顯示，黃芪具有雙向調(diào)節(jié)血脂及血糖作用，攝入體內(nèi)后能發(fā)揮強(qiáng)大的抗氧化作用，從而起到清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化，以達(dá)預(yù)防和阻斷高血糖及并發(fā)癥的作用。從具體療效分析，五蟲通絡(luò)膠囊能多靶點(diǎn)、多機(jī)制起到腦保護(hù)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用［17］。

Hcy 是一種含硫氨基酸，參與甲基循環(huán)。高Hcy 可誘發(fā)氧自由基大量生成、損傷血管內(nèi)皮、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖與脂蛋白氧化、活化炎癥反應(yīng)等參與動(dòng)脈粥樣硬化，是2型DM患者和腦卒中患者的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其Hcy 水平明顯升高［18-20］。hs-CRP 是一種炎癥標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體受到炎癥性刺激時(shí)，肝細(xì)胞合成的急性相蛋白促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，也可加速動(dòng)脈血栓的形成，是誘發(fā)缺血性腦卒中的一個(gè)重要因素。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組患者NIHSS 評(píng)分較低，且半身不遂、偏身麻木、舌歪語蹇癥狀的改善較對(duì)照組明顯，表明五蟲通絡(luò)膠囊能有效加快患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者肢體活動(dòng)的恢復(fù)，對(duì)氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)合并2型DM患者有顯著的療效。