張雅萱 張文靜 劉 夢 郭閆葵

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250014；2.濟南市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，山東 濟南 250012）

偏頭痛的西醫(yī)病機尚不明確，目前公認其發(fā)生與遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌和情緒等因素有關(guān)。其發(fā)作時間不定、疼痛劇烈、遷延難愈，且常伴有惡心、嘔吐、心煩等，對患者造成嚴重的困擾。且偏頭痛患者發(fā)生卒中、心絞痛等疾病的幾率明顯高于正常者［1］。提高偏頭痛的療效已經(jīng)成為臨床中亟待解決的問題。西醫(yī)以對癥治療為主，雖可暫緩頭痛的癥狀，但效果并不徹底，亦存在諸多不良反應(yīng)。本研究將通過Meta 分析系統(tǒng)地評價補陽還五湯治療偏頭痛的臨床有效性，以便為其治療偏頭痛提供科學確切的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索運用“補陽還五湯”“偏頭痛”“頭風”“臨床效果”“療效”“隨機”和“對照”等檢索詞從中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫中檢索出所有涉及補陽還五湯治療偏頭痛臨床效果的隨機對照試驗（RCT）的文獻。檢索的期限為自建庫至2022年2月。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準（1）研究類型：隨機對照臨床研究，各組樣本量≥20 例者。（2）研究對象：臨床中確診的偏頭痛患者。（3）干預(yù)措施：試驗組的患者采用補陽還五湯加減進行干預(yù)治療，對照組的患者則采用常規(guī)西藥治療。（4）結(jié)局指標：總有效率等。

1.2.2 排除標準（1）RCT 設(shè)計不合理及不嚴謹者。（2）所納入的患者診斷不明確的，合并其他基礎(chǔ)性疾病或伴有其他嚴重并發(fā)癥者。（3）試驗組受其他治療方法干擾的研究，對照組為非單純西藥干預(yù)的研究。（4）同一研究文獻重復(fù)發(fā)表者。（5）無法獲取全文者。

1.3 文獻篩選和提取先粗略地排除掉明顯與納入標準不相符的文獻，再仔細閱讀全文以確定最終納入研究的文獻，最后進行數(shù)據(jù)及有關(guān)資料的提取和整合。全過程由2 名評價人員分別獨立完成再進行匯總，若有分歧，則需通過討論解決或請求第三方的意見。文獻提取的資料內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量大小、研究方法、基線情況、干預(yù)措施、脫落情況、結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價按照Cochrane 系統(tǒng)評價手冊中所推薦的RCT 質(zhì)量評價的方法，對納入的文獻進行方法學質(zhì)量評估，包括隨機方法、分配隱藏、實施盲法的情況、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果以及其他偏倚來源6項內(nèi)容。

1.5 統(tǒng)計學方法研究結(jié)果采用RevMan 5.3軟件來進行統(tǒng)計分析與描述。采用相對危險度（RR）及其95%的可信區(qū)間（95%CI）來表示效應(yīng)量的合并結(jié)果。納入文獻的異質(zhì)性檢驗使用x2檢驗完成，若研究間的差異無統(tǒng)計學意義，用固定效應(yīng)模型分析；若各研究間存在異質(zhì)性，需要進一步查找異質(zhì)性來源，采用亞組分析或敏感性分析處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果共檢索出相關(guān)文獻146 篇，去除重復(fù)后獲得55篇。通過瀏覽文題與摘要初步納入的文獻有29篇，仔細閱讀全文最終納入文獻15篇。

2.2 納入文獻的基本情況本研究共納入15 篇文獻［2-16］，包含1423 例參與的患者，其中試驗組741 例，對照組682 例。15 項研究均描述了明確的診斷標準和詳細的納入與排除標準，均提及各組的性別、年齡、平均病程等基本情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 15篇納入文獻基本情況

2.3 文獻質(zhì)量評價納入的15 篇文獻中研究結(jié)果數(shù)據(jù)都比較完整，無其他原因造成的退出與失訪。納入的15項研究在隨機方法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告結(jié)果等方面的偏倚風險較低，但在分配隱藏、盲法等方面存在偏倚的可能?？傮w研究文獻的質(zhì)量符合Meta 分析研究要求，但文獻的整體質(zhì)量并不高。

2.4 結(jié)局指標分析納入的所有研究全部采用了總有效率作為結(jié)局評價指標。各研究間無明顯的異質(zhì)性（P=0.14，I2=29%），因此用固定效應(yīng)模型完成效應(yīng)量的合并，最終結(jié)果表明補陽還五湯組的總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，RR=1.25，95%CI［1.20，1.31］，Z=9.67，P＜0.00001，提示補陽還五湯治療偏頭痛的臨床效果比常規(guī)西藥更顯著。森林圖結(jié)果見圖1。繪制的漏斗圖左右大致對稱，提示納入的文獻存在發(fā)表偏倚的風險較低。見圖2。

圖1 15篇納入文獻森林圖

圖2 15篇納入文獻漏斗圖

2.5 安全性和遠期療效所納入的15項研究中，有8項對不良反應(yīng)及其相關(guān)情況進行了闡述。大多數(shù)研究表示補陽還五湯組患者無明顯的不良反應(yīng)，而對照組則較為明顯，多表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲不振、嗜睡、疲勞等，并有消化道出血及大便潛血陽性表現(xiàn)。研究中試驗組表現(xiàn)出的不良反應(yīng)均少于對照組，提示補陽還五湯治療偏頭痛的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，與應(yīng)用常規(guī)西藥治療相比可能會具有較高的安全性。所納入的15 項研究中，有2項［3，12］對復(fù)發(fā)率和起效時間的情況進行了描述，表示補陽還五湯組雖較西藥組起效晚，但持續(xù)時間長且不易復(fù)發(fā)。由于本次研究對復(fù)發(fā)率的報道比較匱乏，尚不足以對補陽還五湯治療偏頭痛的遠期效果提供比較可靠的結(jié)論。

3 討論

偏頭痛屬于中醫(yī)學“頭痛”“頭風”等范疇，主要病機為氣虛血瘀。外邪侵襲、勞累和情志失調(diào)等，會造成人體周身的氣血失調(diào)、五臟六腑的功能發(fā)生紊亂。臟腑功能紊亂又會促使風、火、痰、瘀等各種病理因素產(chǎn)生，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯、痹阻不通。腦絡(luò)瘀阻不通則會導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生或者病情的加重。況且偏頭痛的病程較長，遷延不愈，病久氣血俱虛，又可加重頭痛。因此，該病的治療宜以補氣活血為主，使氣血通暢、瘀祛絡(luò)通，則頭痛就可自然而愈。

補陽還五湯是臨床運用補氣活血治法的典型方劑，它廣泛應(yīng)用于治療中風后遺癥半身不遂等，效果頗佳。偏頭痛的病機與氣虛血瘀、脈絡(luò)痹阻之中風相類似，因此補陽還五湯可用來治療氣虛血瘀之偏頭痛。方中重用生黃芪大補元氣，促使氣旺推動血行從而營養(yǎng)周身，祛瘀而不傷正；當歸尾配伍桃仁、紅花、赤芍、川芎起活血化瘀、通絡(luò)止痛之用；地龍搜風通絡(luò)、解痙止痛，力專善走，可周行全身以行藥力；此外，川芎祛風止痛功效頗著，且其升散之性可上行至頭目，更為治療頭痛之要藥。諸藥配伍，共奏益氣活血、祛瘀通絡(luò)之效，使氣血旺盛、瘀祛絡(luò)通，故能獲得良好的臨床療效?，F(xiàn)代藥理研究［17］證實，本方中所含有的生物堿、總苷和揮發(fā)油類等成分能夠降低血液黏稠度和凝固度，抑制血栓的形成、擴張血管、解除血管痙攣，并且可以降低腦血管的外周阻力、改善腦缺血和腦內(nèi)微循環(huán)、提高腦組織對缺氧的耐受性，從而有效地緩解偏頭痛的癥狀。

本次研究運用循證醫(yī)學的方法對補陽還五湯治療偏頭痛的臨床RCT 進行了系統(tǒng)評價和綜合分析，為補陽還五湯治療偏頭痛的臨床應(yīng)用提供了較為客觀的依據(jù)。結(jié)果顯示補陽還五湯組的總有效率高于常規(guī)西藥組，其臨床療效顯著，且與西藥相比較不良反應(yīng)少，具有高效低毒的優(yōu)勢，值得被推廣應(yīng)用于臨床。本次研究仍存在一定的局限性，今后應(yīng)在循證醫(yī)學理論的指導(dǎo)下，進行更加規(guī)范、嚴謹?shù)目茖W研究設(shè)計及實施，不斷提高研究的質(zhì)量，開展嚴格的大樣本、多中心的RCT，以便為臨床提供更加嚴謹科學的循證醫(yī)學證據(jù)，從而不斷提高臨床醫(yī)療水平。