付 達(dá) 馬曄清 劉 真

（石家莊市中醫(yī)院心病科，河北 石家莊 050000）

劉真教授是河北省首屆名中醫(yī)，師從國(guó)醫(yī)大師路志正教授和李士懋教授，繼承了路志正教授“以脾胃為中心”［1］的學(xué)術(shù)思想以及李士懋教授“溯本求源，平脈辨治”［2］的思辨體系。本研究運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，結(jié)合深度訪談定性研究方法，總結(jié)劉真教授膏方治療心系疾病的方藥規(guī)律及辨證思路，探討其學(xué)術(shù)思想。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源收集整理2017 年—2020 年石家莊市中醫(yī)院劉真工作室門診使用膏方治療心系疾病的病例，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)，第一診斷符合心系疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；首診予膏方處方，方藥齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷非心系疾?。粎⒖肌吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］評(píng)定治療無(wú)效或加重的病例；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或精神障礙等疾病的病例。

1.3 研究方法

1.3.1 數(shù)據(jù)挖掘方法數(shù)據(jù)錄入使用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所研發(fā)的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)（V2.5）［5］軟件。

1.3.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)病案資料錄入，包括患者基本資料，四診內(nèi)容，診斷，處方藥物、劑量、服用方法。錄入過程中參考《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］及《中華人民共和國(guó)藥典：二部》［6］，將癥狀術(shù)語(yǔ)和藥物名稱標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

1.3.3 數(shù)據(jù)分析（1）統(tǒng)計(jì)報(bào)表分析：統(tǒng)計(jì)癥狀、用藥以及藥物的四氣、五味、歸經(jīng)。（2）關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：以錄入方劑為基礎(chǔ)，結(jié)合對(duì)軟件的掌握程度以及研究經(jīng)驗(yàn)，決定在支持度為60、置信度為0.95 的條件下，利用數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)中的用藥模式，得出藥物組合并將結(jié)果導(dǎo)出；通過規(guī)則分析，分析其用藥規(guī)則及關(guān)聯(lián)度，同步可以得到分析結(jié)果的網(wǎng)絡(luò)化展示圖。

1.3.4 深度訪談定性研究方法深度訪談法［7］是訪問者和受訪者采用互動(dòng)方式，就研究?jī)?nèi)容進(jìn)行交談，期間進(jìn)行意見交換及意義構(gòu)建，目前廣泛應(yīng)用于名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)研究中。由于醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)本身具有主觀性和個(gè)性化，故于數(shù)據(jù)挖掘基礎(chǔ)上以深度訪談作為輔助，人機(jī)結(jié)合，對(duì)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果作出相對(duì)的取舍、解釋與補(bǔ)充。

2 結(jié)果

2.1 病種統(tǒng)計(jì)納入病例中，胸痹68 例、心悸52 例、眩暈47例、心衰病44例、不寐41例。

2.2 癥狀統(tǒng)計(jì)在所收集的患者就診癥狀中，其中出現(xiàn)頻次排在前15位的為胸悶、心悸、入睡困難、胸痛、氣短、神疲乏力、心煩、喘憋氣促、下肢水腫、多夢(mèng)、頭暈、大便黏滯、口干口苦、煩躁以及大便質(zhì)干。

2.3 用藥頻次統(tǒng)計(jì)252 首處方共計(jì)使用中藥378 味，其中使用頻次高于100次的有16味。見表1。

表1 252首處方中使用頻次高于100中藥統(tǒng)計(jì)

2.4 藥性統(tǒng)計(jì)提取252 首處方使用藥物的藥性，結(jié)果顯示使用溫性藥1818 次、平性藥1377 次、寒性藥1374次、涼性藥183次、熱性藥72次；歸屬脾經(jīng)2256次、心經(jīng)1953 次、肝經(jīng)1887 次、胃經(jīng)1863 次、腎經(jīng)1638 次、肺經(jīng)1506 次、膽經(jīng)708 次、大腸經(jīng)492 次、小腸經(jīng)465次、膀胱經(jīng)400次、心包經(jīng)84次、三焦經(jīng)30次。

2.5 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的統(tǒng)計(jì)設(shè)定支持度為60、置信度為0.95，提取藥物組合；通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析藥物組合的關(guān)聯(lián)度，置信度為1的藥物組合共20對(duì)，見表2。

表2 252首處方中置信度為1的藥物組合統(tǒng)計(jì)

3 深度訪談

結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果以及分析，訪談做更深層次的探討，與劉真教授交流尚未表述過的治療經(jīng)驗(yàn)。訪談內(nèi)容圍繞劉真教授對(duì)心系疾病的病機(jī)認(rèn)識(shí)、應(yīng)用膏方的辨治思路及方藥規(guī)律等展開。

4 討論

4.1 數(shù)據(jù)分析心系疾病所見癥狀除胸悶、心悸等典型表現(xiàn)，還有大便黏滯、大便干結(jié)、口干口苦等脾胃不和的癥狀，有心煩、煩躁等肝氣不舒的表現(xiàn)，有喘憋、氣短、水腫等與肺腎兩臟相關(guān)的癥狀；且多伴有失眠多夢(mèng)等神志類癥狀。由此看出，心系疾病與其他臟腑相關(guān)，尤與肝脾關(guān)系密切，表現(xiàn)出的癥狀不單一歸附于某臟某腑，符合劉真教授辨治本病“治心不唯心，五臟同調(diào)，重視肝脾，兼顧肺腎”的觀點(diǎn)。

分析顯示，劉真教授膏方應(yīng)用頻次高的藥物以補(bǔ)虛藥、理氣藥、消食藥、化痰藥、活血藥等為主。以藥論證，符合心系疾病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)。藥性分析提示，寒溫并投的用藥規(guī)律既能相互制約，使整體平和；又可共同作用，一收一散以調(diào)暢氣機(jī)。藥物主要?dú)w脾、心、肝、胃四經(jīng)，五臟六腑均有涉及。常用藥對(duì)或相助或相制，體現(xiàn)出用藥的動(dòng)靜、升降、寒溫、通補(bǔ)配伍規(guī)律。劉真教授治療心系疾病的膏方用藥特點(diǎn)，是健運(yùn)脾胃、濡養(yǎng)五臟以及調(diào)和肝脾、暢達(dá)氣機(jī)、消散邪實(shí)、標(biāo)本兼顧原則的充分體現(xiàn)。

4.2 劉真教授膏方辨證特色膏方辨證有“謹(jǐn)守病機(jī)，著眼五臟；四診合參，辨識(shí)體質(zhì)”的特點(diǎn)。

心系疾病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽(yáng)不足；標(biāo)實(shí)為氣郁、痰飲、瘀血等邪氣阻滯，既是病理產(chǎn)物，亦是致病因素。脾胃為氣血生化之源、中焦氣機(jī)升降之樞。脾胃失運(yùn)，一則氣血乏源，再則痰濁水飲內(nèi)停，而致心失所養(yǎng)、心脈痹阻，出現(xiàn)胸痹、心悸等諸證。肝藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)人體氣血運(yùn)行。肝血充足、疏泄有度，則心脈鼓動(dòng)有序而情志調(diào)和。心系疾病病位在心，但發(fā)病與五臟相關(guān)，肝脾尤重，兼顧肺腎。辨證應(yīng)著眼于五臟、審證求因。

四診是明確病機(jī)的依據(jù)，臨證須舌、脈、癥結(jié)合，方能切中病機(jī)。劉真教授認(rèn)為，僅憑脈象往來至數(shù)、節(jié)律等因素，不能精確反應(yīng)病證的病機(jī)所在，需脈癥結(jié)合來分析病機(jī)；但依據(jù)脈象的沉取有力還是無(wú)力來辨別虛實(shí)很重要。問診應(yīng)辨別主癥及兼癥，做到抓主癥、明兼癥。比如飲食異常、二便不暢、睡眠困難、情志抑郁等，既是氣機(jī)不利的表現(xiàn)，亦是導(dǎo)致氣機(jī)壅滯的病理因素。劉教授臨證對(duì)此類兼癥非常重視，均詳細(xì)辨證，明確其是因是果，給予調(diào)整，以保證在調(diào)補(bǔ)的同時(shí)臟腑氣機(jī)流暢。

劉真教授應(yīng)用膏方首辨體質(zhì)。體質(zhì)影響病機(jī)、病勢(shì)的轉(zhuǎn)歸，體質(zhì)偏頗乃百病之因。膏方之功效重在以藥物之性調(diào)治體質(zhì)之偏差，以恢復(fù)人體陰陽(yáng)臟腑的動(dòng)態(tài)平衡，從而治療疾病、預(yù)防疾?。?］。個(gè)體稟性有陰陽(yáng)不同、強(qiáng)弱差異，致病因子有化熱、化寒、化濕、化燥等不同改變，應(yīng)在早期有所判斷。

4.3 劉真教授膏方組方特色心系疾病多呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的狀態(tài)，既要考慮“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”，還應(yīng)針對(duì)瘀血、氣滯、痰濁等病理產(chǎn)物加用活血、理氣、化痰之品，使邪實(shí)消散、氣機(jī)調(diào)達(dá)，方合“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”之旨。膏方組方原則包括五臟同調(diào)，治病求本；顧護(hù)脾胃，化生氣血；健運(yùn)中焦，調(diào)暢氣機(jī)等。

心司血脈，主持和調(diào)節(jié)人體血液供應(yīng)，只有脾胃化生營(yíng)血的功能正常，才能使心發(fā)揮其正常的功能。脾胃衰則氣血生化源乏，氣虛無(wú)以上奉，宗氣匱乏，則心氣虛衰；血虧則血脈不充，脈道滯澀，脈絡(luò)不通，心脈失養(yǎng)，可生胸痹、心悸、不寐諸證。氣機(jī)逆亂是五臟失衡的主要因素，心系疾病多氣機(jī)先?。?］，后波及血脈。飲食勞倦、情志不暢等因素可導(dǎo)致脾胃損傷、肝失疏泄、氣機(jī)不利，影響氣血津液運(yùn)行，產(chǎn)生痰濁、水飲、血瘀而痹阻心脈，導(dǎo)致胸痹等病證。心肺在上，肝腎在下，脾胃居中，中焦通連上下、有升有降，故中焦為諸臟氣機(jī)升降之樞。調(diào)暢氣機(jī)應(yīng)從中焦入手，脾升胃降，則清陽(yáng)得升，濁陰自降；脾胃化生水谷精微，中氣充足，方可“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。

4.4 劉真教授膏方用藥特色劉真教授應(yīng)用膏方尤重燮理中焦氣機(jī)［10］，通過調(diào)暢中焦氣機(jī)使氣血生化運(yùn)行正常，邪實(shí)自祛。他亦重視藥物的升降搭配，講究動(dòng)靜結(jié)合，補(bǔ)而勿滯；隨其攸利，適其至所。具體用藥特點(diǎn)有寒溫并投，三因制宜；通補(bǔ)兼施，動(dòng)靜結(jié)合；暢達(dá)氣機(jī)，潤(rùn)燥相合；辨證辨病，臨證互參；注重口味，慎用腥臭等。

三因制宜是膏方用藥的重要原則［11］。膏方起源于江南，所謂“海派膏方”［12］，冬令進(jìn)補(bǔ)是其主要特點(diǎn)。但現(xiàn)代膏方應(yīng)用較以往有了較大變化，應(yīng)用目的主要集中于慢性疾病的調(diào)治，突破了地域時(shí)令的局限。北方四季變化顯著，膏方用藥須因時(shí)制宜，符合春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏的特點(diǎn)。春夏陽(yáng)氣升，膏方以平補(bǔ)為主，不宜過于溫燥；暑夏多挾濕，常佐以化濕之品，共奏清補(bǔ)祛濕之功；秋季干燥，膏方中添加養(yǎng)陰潤(rùn)燥之藥味以養(yǎng)陰防燥；冬季滋補(bǔ)偏于厚重，注意適當(dāng)佐用清熱、理氣藥物防止壅滯氣機(jī)生熱。冬季膏方使用時(shí)間會(huì)跨越春節(jié)，其時(shí)飲食多肥甘厚味、滋膩炙煿，故膏方中應(yīng)加入更多的消導(dǎo)和胃之品，防止食滯脾胃、中焦不運(yùn)。老人體虛，臟腑衰退，氣血運(yùn)行不暢，用藥應(yīng)在滋補(bǔ)的基礎(chǔ)上佐以行氣活血之品。女性以肝為先天，易肝郁氣滯，用藥時(shí)應(yīng)輔以疏肝解郁之藥。

膏方內(nèi)補(bǔ)益藥物多性黏膩難化，不利于病邪的消散，故用藥須動(dòng)靜結(jié)合，酌情應(yīng)用消導(dǎo)藥、理氣藥等“動(dòng)藥”［13］，達(dá)到補(bǔ)而不滯的效果。劉真教授重視此類藥物的辨證選擇，如活血化瘀多用雞血藤、桑枝、郁金等；疏肝解郁、調(diào)節(jié)氣機(jī)常加柴胡、蒺藜、預(yù)知子等；半夏、陳皮等化痰理中藥物，及炒麥芽、炒谷芽等消食導(dǎo)滯藥物，均是常用之品。

氣機(jī)調(diào)暢的關(guān)鍵在于脾胃升降調(diào)暢，升脾除濕用蒼術(shù)、葛根、升麻等，和降胃氣用杏仁、蜜枇杷葉之屬。另外，調(diào)理脾胃應(yīng)顧及其燥潤(rùn)之性，故健脾化濕用黨參、白術(shù)、薏苡仁、扁豆等，養(yǎng)益胃陰多用北沙參、麥冬、白芍等酸甘化陰之品。

膏方用藥應(yīng)注重辨證辨病相結(jié)合，如治療糖尿病選擇葛根、黃連、玉米須等［14］；高脂血癥選擇荷葉、生山楂、澤瀉等［15］；高血壓病選擇車前子、羅布麻、鉤藤等［16］；高尿酸血癥應(yīng)用素膏為主，減少動(dòng)物類膠劑的應(yīng)用。應(yīng)用上述藥物要以現(xiàn)代研究為依據(jù)，更應(yīng)分析藥物功效和病因病機(jī)是否吻合，切莫簡(jiǎn)單堆砌。

膏方需長(zhǎng)期服用，應(yīng)口味怡人，避免有腥臭味的藥物；有毒藥物或含有重金屬的藥物盡量不用，防止損傷臟腑氣血。

5 結(jié)語(yǔ)

本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)劉真教授膏方治療心系疾病病案資料進(jìn)行整理、數(shù)據(jù)挖掘，結(jié)合后期訪談，總結(jié)出其治療心系疾病“謹(jǐn)守病機(jī)，著眼五臟；四診合參，辨識(shí)體質(zhì)；注重整體，病證結(jié)合”的辨證特點(diǎn)，“五臟同調(diào)，治病求本；顧護(hù)脾胃，化生氣血；健運(yùn)中焦，調(diào)暢氣機(jī)”的方藥規(guī)律，以及將“顧護(hù)脾胃、調(diào)暢氣機(jī)”貫穿于治療始終的經(jīng)驗(yàn)，為臨床應(yīng)用膏方治療心系疾病提供了部分參考及借鑒?，F(xiàn)代膏方在疾病治療領(lǐng)域發(fā)展迅速，中醫(yī)學(xué)者應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn)，充分挖掘膏方的潛在價(jià)值，為人類健康作出新的貢獻(xiàn)。