馬秀琴 郭 寧 王永超 尹曉華 崔 靜 于明辰 殷玉蘭

（日照市中醫(yī)醫(yī)院風濕腎病科，山東 日照 276800）

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，我國患糖尿病人口逐年增多，而糖尿病腎病（Diabetic kidney disease，DKD）作為糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，其發(fā)病率越來越高。據(jù)統(tǒng)計［1］，大約1/3 的1 型糖尿病患者及1/2 的2 型糖尿病患者可并發(fā)DKD。DKD 以腎功能損傷伴或不伴蛋白尿為主要表現(xiàn)，目前已經(jīng)成為我國終末期腎病最主要的病因，其病死率也居高不下，給經(jīng)濟社會造成了沉重負擔。目前臨床對于DKD 的治療主要為控制血糖、控制血壓、減少蛋白尿，以期延緩進展，相對被動、效果不明顯。中醫(yī)藥治療DKD 已在臨床應用多年，效果確切、不良作用小。我們在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，本病患者大多存在氣虛血瘀、濁毒瘀結(jié)等表現(xiàn)，經(jīng)典方劑補陽還五湯合升降散加減為活血化瘀、升清降濁之方劑，常應用于DKD 患者。為深入了解其臨床價值，我們將日照市中醫(yī)醫(yī)院80 例DKD 患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年5 月—2021 年9 月日照市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科住院及門診DKD 患者80 例，隨機分為補陽還五湯合升降散加減組40 例（治療組）及西藥組40 例（對照組）。治療組女21 例，男19 例；年齡44～80 歲，平均年齡（59.0±9.7）歲；病程1～10 年，平均病程（5.3±2.4）年。對照組女25 例，男15 例；年齡29～77歲，平均年齡（55.0±11.0）歲；病程1～10 年，平均病程（4.9±2.6）年。2 組患者性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準按美國腎臟病協(xié)會2007 年提出的糖尿病腎臟疾病診斷標準［2］確診。

1.3 納入標準（1）年齡＞18 歲。（2）中醫(yī)證屬氣虛血瘀、濁毒瘀結(jié)。（3）3個月內(nèi)連續(xù)檢查3次尿白蛋白排泄率（UAER）介于20～200 μg/min，且可排除其他引起UAER 增加的原因；或尿蛋白＞0.5 g/24 h 連續(xù)2 次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因。（4）知曉本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準（1）臨床資料不全；（2）合并其他嚴重原發(fā)性疾??；（3）不能配合治療；（4）妊娠期及哺乳期；（5）有藥物禁忌證或藥物過敏史。

1.5 治療方法2 組患者均接受常規(guī)治療：戒煙、低蛋白飲食、適量體育鍛煉、常規(guī)控制血糖。

對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服鹽酸貝那普利片（洛汀新）（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20030514），每次10 mg，每日晨起1次。

治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上服用補陽還五湯合升降散加減，方藥組成：當歸15 g，生黃芪40 g，川芎15 g，地龍15 g，桃仁10 g，赤芍15 g，紅花10 g，僵蠶12 g，熟大黃6 g，姜黃12 g，蟬蛻12 g。氣虛明顯者加人參10 g；脾胃虛寒者加黑順片10 g，生姜10 g；氣滯明顯者加厚樸9 g，枳殼12 g；郁熱明顯者加柴胡9 g，黃芩12 g。

將上述藥物混合后水煎至200 mL，日1 劑，分早晚2次口服，每次服100 mL。

2組療程均為12周。

1.6 觀察指標（1）治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分：參照《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學》［3］制定，將每一癥狀按照輕、中、重3 級，分別記1、2、3 分，2 周觀察1 次；（2）治療前后生化指標：空腹血糖（FBG）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；（3）治療前后尿微量白蛋白及24 h尿蛋白定量變化。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后生化指標變化比較治療前，2 組各項指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組HbA1c 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2 組SCr、FBG、BUN 水平均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組下降更顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 2組DKD患者治療前后生化指標變化比較（±s）

表1 2組DKD患者治療前后生化指標變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

項目FBG/（mmol/L）SCr/（μmol/L）BUN/（mmol/L）HbA1c/%治療組（40例）治療前8.24±2.42 105.58±67.85 8.75±4.05 8.30±1.80治療后7.54±1.651）2）95.55±53.141）2）8.34±3.071）2）7.60±1.401）對照組（40例）治療前8.98±3.17 116.55±103.23 8.16±4.44 7.60±1.90治療后8.64±2.451）109.25±99.621）8.13±4.761）7.10±1.601）

2.2 2組患者治療前后尿蛋白指標變化比較治療后，2組尿微量白蛋白及24 h尿蛋白定量均有下降（P＜0.05），治療組下降程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組DKD患者治療前后尿蛋白指標變化比較（±s，分）

表2 2組DKD患者治療前后尿蛋白指標變化比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別治療組對照組例數(shù)40 40尿微量白蛋白/（mg/24 h）治療前1075.32±1231.48 881.23±857.88治療后717.80±691.051）2）815.37±921.471）24 h尿蛋白定量/g治療前1.34±1.29 1.62±1.47治療后0.99±0.951）2）1.27±1.301）

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較治療前，2 組積分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組積分均下降（P＜0.05），治療組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組DKD患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較（±s，分）

表3 2組DKD患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別治療組對照組差值2.65±1.64 0.76±1.19例數(shù)40 40治療前7.40±1.96 6.63±2.44治療后4.75±1.291）2）5.85±2.641）

3 討論

DKD 是糖尿病嚴重微血管并發(fā)癥，屬于中醫(yī)學“消渴病腎病”范疇。其病因病機不外乎正虛邪實，正虛即消渴日久或治不得法導致臟腑功能失職、氣血虧虛、氣機升降失調(diào)，此為發(fā)病之根本；邪實即久病臟腑虛損、臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生瘀血、水濕、濁毒、郁熱等病理產(chǎn)物，阻滯腎臟絡(luò)脈，導致一系列癥狀的產(chǎn)生。正虛、邪實貫穿疾病始終，二者相互存在、相互影響［4，5］。

從中醫(yī)角度，補陽還五湯重用黃芪，黃芪為甘溫之品，補益元氣，為君藥，氣旺則血行，瘀去則絡(luò)通；當歸活血通絡(luò)而不傷血，為臣藥；赤芍、川芎、紅花、桃仁助當歸活血化瘀、地龍通經(jīng)活絡(luò)，可補諸虛之不足。升降散中僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，二者一升一降，升降相因，共奏升清降濁之功，兼清郁熱。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪提取物能改善糖脂代謝、抑制炎癥反應、調(diào)節(jié)足細胞、降低胰島素抵抗，同時可以保護腎小球基底膜屏障［6-8］，有抗炎、抗氧化、抗血小板聚集的作用［9］。紅花、桃仁、地龍經(jīng)現(xiàn)代藥理研究［10］證明可調(diào)節(jié)血脂、降低血液黏稠度、調(diào)節(jié)血液流變學，改善腎的微循環(huán)。近期，張亞楠等［11］采用網(wǎng)絡(luò)藥理學方法共篩選補陽還五湯93 個活性成分和275 個靶標。其中自由度較高的6個活性成分為槲皮素、山柰酚、β-谷甾醇、黃芩素、木犀草素、豆甾醇，這些可能是治療DKD 的關(guān)鍵成分，多項研究［12-16］表明其機制可能是減輕氧化應激反應，從而延緩腎臟損傷。現(xiàn)代研究表明，升降散有抗炎、抗感染、調(diào)節(jié)免疫、降低血液黏稠度、降尿蛋白、改善腎功能等作用［17］。諸藥合用，可明顯改善腎小球濾過率、降低尿蛋白、保護腎功能，延緩DKD的進展。

本研究表明，在通過西藥控制各項代謝指標的基礎(chǔ)上，加用補陽還五湯合升降散加減能更好地降低尿蛋白、延緩DKD 進程、改善生活質(zhì)量；且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，提示補陽還五湯合升降散加減治療DKD 具有較好效果和安全性，具有一定的發(fā)展前景。因樣本量較小、研究時間短等問題，本研究有待進一步隨訪后續(xù)效果。