褚秀麗

半身不遂是偏癱的通俗說法，據(jù)我國(guó)當(dāng)前的流行病學(xué)報(bào)告顯示，偏癱的發(fā)病率在整體上比較高，年發(fā)病率在200/100萬，存活者中約75%致殘，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)41%。為最大限度將偏癱的致殘率、死亡率降低，從整體上改善患者的生活質(zhì)量，患者在發(fā)病后，需及時(shí)住院搶救治療。此外，還要為患者定制在疾病恢復(fù)后的不同時(shí)期的康復(fù)方案，指導(dǎo)患者后期康復(fù)的開展。有研究顯示，只要對(duì)偏癱患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)與醫(yī)療支持，80%以上的偏癱患者生活自理能力均會(huì)較發(fā)病時(shí)有顯著改善。

臨床上，根據(jù)患者的肌肉張力、運(yùn)動(dòng)能力和反射水平等指標(biāo)，將患者的康復(fù)過程分為6個(gè)階段，不同康復(fù)期間內(nèi)應(yīng)采取不同的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。

Brunnstrom I～I(xiàn)I期：I期為弛緩期，患側(cè)肌肉處于弛緩狀態(tài)，無法完成任何動(dòng)作。Ⅱ期為聯(lián)合反應(yīng)期，出現(xiàn)痙攣和聯(lián)合反應(yīng)，但不會(huì)引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的隨意肌肉收縮。

（一）上肢訓(xùn)練

1.雙手交叉運(yùn)動(dòng)：患者仰臥床上，雙手交叉，然后緩慢向上舉起。標(biāo)準(zhǔn)是盡量舉起到肘關(guān)節(jié)伸直的情況。在將手放下時(shí)，也要兩手握緊然后緩慢下降。

2.以肩關(guān)節(jié)為圓心的運(yùn)動(dòng)：以同樣的動(dòng)作握手置于胸前，將雙手舉起伸直。這時(shí)候要以肩關(guān)節(jié)為圓心進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。發(fā)力時(shí)由健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)。

3.上舉運(yùn)動(dòng)：患者坐在凳子上，采取上述握手方式。保持肩關(guān)節(jié)前伸及肘部伸直的狀態(tài)，利用健側(cè)手將患手從上肢上舉到與頭頂同齊，然后再慢慢放下。

4.左右擺動(dòng)：患者同樣動(dòng)作握手，然后保持自身的肩關(guān)節(jié)及肘部前伸，將雙手抬到胸前，盡量保持90°的夾角。而后利用健側(cè)手幫助患側(cè)手將上肢左右擺動(dòng)，最后緩慢放下。

5.患側(cè)上肢側(cè)方負(fù)重運(yùn)動(dòng)：讓患者坐在床上，患側(cè)手張開按在床上，然后健側(cè)手向著患側(cè)胳膊處用力。逐步施加壓力，讓患側(cè)胳膊做抗阻運(yùn)動(dòng)，提升肌肉強(qiáng)度。

（二）下肢訓(xùn)練

1.屈膝內(nèi)收訓(xùn)練：仰臥位，讓自身的膝關(guān)節(jié)內(nèi)收（向里靠）即可。

2.屈膝外展訓(xùn)練：仰臥位，讓患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的外展運(yùn)動(dòng)，即向外拉開。

3.伸膝內(nèi)收訓(xùn)練：仰臥位，雙腿伸直，讓雙腿盡量向一起靠（內(nèi)收）。

4.伸膝外收訓(xùn)練；仰臥位，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的外展運(yùn)動(dòng)，即向外伸直。

5.家屬輔助完成下肢膝關(guān)節(jié)的彎曲：家屬協(xié)助患者進(jìn)行下肢膝關(guān)節(jié)的彎曲，患者共同用力。

6.臀橋訓(xùn)練：對(duì)腰部刺激，觀察患者能否在膝關(guān)節(jié)屈曲的狀態(tài)下，抬起屁股。

BrunnstromⅢ期：Ⅲ期為共同運(yùn)動(dòng)期，患者可隨意引起不同程度的共同運(yùn)動(dòng)，痙攣明顯，達(dá)到發(fā)病期極值。手能夠完全屈曲，但不能伸展，有時(shí)會(huì)由反射引起伸展。下肢在坐位和立位時(shí)髖、膝可屈曲。

（一）上肢訓(xùn)練

1.推拉運(yùn)動(dòng)：患者坐在桌子前，將雙手交叉握在胸前。患者雙手同時(shí)用力向前推，最終使得肘關(guān)節(jié)能夠保持在伸直、肩部前伸的狀態(tài)之下。然后保持大約3秒后，再將雙手拉回胸前。患者也可向著各個(gè)方向做推拉運(yùn)動(dòng)。

2.上臂旋前旋后運(yùn)動(dòng)：患者端坐在座位上，將雙手放在面前的桌子上。讓大拇指向上，雙手緊握。握好后，向左向右緩慢的旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)，并同時(shí)帶動(dòng)上臂旋前旋后。

3.其他動(dòng)作：握住雙手，在正常的活動(dòng)角度下多方位訓(xùn)練肘關(guān)節(jié)。

（二）下肢訓(xùn)練

1.仰臥位下屈膝，屈踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練：這兩個(gè)步驟分開或是同時(shí)開展均可。

2.坐位屈膝踝背屈訓(xùn)練。

3.坐位屈膝。

Brunnstrom IV、V期：IV期為分離運(yùn)動(dòng)期，共同運(yùn)動(dòng)模式開始被打破，出現(xiàn)脫離共同運(yùn)動(dòng)模式的分離運(yùn)動(dòng)，痙攣減輕。例如上肢能夠前屈90°，手能夠放置于腰后；坐位時(shí)，足跟能夠觸地，踝關(guān)節(jié)能夠背屈。V期為平衡與協(xié)調(diào)期，分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步改善，可以完成較難的功能活動(dòng)，痙攣明顯減輕。例如上肢可以前平舉并上舉過頭，可以用手掌抓握；站立時(shí)，髖關(guān)節(jié)伸展位可以屈膝。

（一）上肢訓(xùn)練

1.上舉運(yùn)動(dòng)：仰臥位患側(cè)上肢上舉90°，保持上肢2～5秒不動(dòng)的狀態(tài)即可；患側(cè)上肢上舉狀態(tài)下，保持上臂不動(dòng)，然后做肘部屈伸運(yùn)動(dòng)；將上肢擺放到某個(gè)位置處，然后保持這一狀態(tài)。注意此時(shí)肘部要伸直，手指要張開。

2.手背移動(dòng)礦泉水瓶運(yùn)動(dòng)：將肩關(guān)節(jié)外展90°，保持肘部伸直，掌心翻轉(zhuǎn)的狀態(tài)；張開手，抓握礦泉水瓶，反復(fù)訓(xùn)練；手腕背伸，用手背將礦泉水瓶空瓶推開。

3.摸墻運(yùn)動(dòng)：做5cm高的摸墻運(yùn)動(dòng)。

4.拍皮球運(yùn)動(dòng)。

（二）下肢訓(xùn)練

1.坐位屈膝踝背屈訓(xùn)練：讓患者坐在椅子上，確保雙腿垂直于地面，要求患者屈膝，將踝關(guān)節(jié)背屈，盡量使腳尖朝上。

2.單側(cè)臀橋訓(xùn)練：一腳抬高，單側(cè)臀部抬高，保持這一動(dòng)作5～10秒。

Brunnstrom VI期：VI期為康復(fù)期，這一時(shí)期較好判斷，患者已經(jīng)基本康復(fù)。共同運(yùn)動(dòng)模式完全消失，痙攣基本消失或輕微可見，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)速度大致正常。

上肢訓(xùn)練：這時(shí)候主要是進(jìn)行生活能力訓(xùn)練，并進(jìn)行低強(qiáng)度的寫字、鼓掌等訓(xùn)練。

下肢訓(xùn)練：壓線走、腳尖對(duì)腳尖走、踢球等訓(xùn)練。

上面介紹的訓(xùn)練方式，患者既可在住院期間接受治療師的引導(dǎo)訓(xùn)練，回家后也可繼續(xù)自行鍛煉?；颊呖筛鶕?jù)自身的實(shí)際情況選擇適宜的活動(dòng)類型支持，整體的訓(xùn)練提示：當(dāng)患者以不同的方式活動(dòng)上下肢時(shí)，應(yīng)當(dāng)將注意力集中在上下肢的活動(dòng)方面，而不是肌肉處。訓(xùn)練時(shí)要首先考察訓(xùn)練環(huán)境夠不夠安全，例如床椅的高度及大小是否適合，訓(xùn)練時(shí)患者是否需要家屬保護(hù)等。對(duì)于部分能夠輔助完成的訓(xùn)練項(xiàng)目，可借助使用改造過后的杯子碗筷、彈力帶以及肘扎等?；颊咴谟?xùn)練時(shí)應(yīng)當(dāng)有良好的坐位平衡及執(zhí)行能力。不同訓(xùn)練動(dòng)作在開展時(shí)，動(dòng)作的難度情況需適時(shí)地進(jìn)行調(diào)節(jié)。

康復(fù)訓(xùn)練以患者能耐受且不感到過度疲乏為度，過程中注意避免兩種并發(fā)癥。

關(guān)節(jié)損傷 偏癱患者在發(fā)病之前，通常沒有接受過康復(fù)醫(yī)療的理念。若是在未經(jīng)專業(yè)人士指導(dǎo)的情況下，自行訓(xùn)練可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷的問題。若是訓(xùn)練量未得到有效調(diào)控，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)韌帶斷裂及關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血的問題。這一方面會(huì)影響患者康復(fù)鍛煉時(shí)的依從性，另一方面可能導(dǎo)致慢性炎癥發(fā)生，甚至可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮或是關(guān)節(jié)囊肥厚的情況，部分患者還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)變化的改變，對(duì)后期訓(xùn)練將產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

劃圈步態(tài) 若是家屬操之過急，想讓患者自身的生活能力得以快速恢復(fù)，可能會(huì)過早地對(duì)患者進(jìn)行步行訓(xùn)練支持。即在患者還不具備步行能力時(shí)，就強(qiáng)行攙扶著患者進(jìn)行步行能力訓(xùn)練，這樣對(duì)患者疾病的恢復(fù)是沒有益處的。要知道，以這樣的步態(tài)行走，不僅不會(huì)加快患者的恢復(fù)，還可能導(dǎo)致適得其反的情況發(fā)生，最終導(dǎo)致劃圈步態(tài)的發(fā)生。一旦出現(xiàn)，糾正起來是非常費(fèi)力的。