朱仲麗，龐亞平，鄭曉南，傅 曉*

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)模擬中心，山東 濟(jì)南 250000）

臨床技能是醫(yī)學(xué)生從事臨床實(shí)踐的必要條件，但醫(yī)學(xué)生存在遺忘快、臨床經(jīng)驗(yàn)不足的問題[1-3]。隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，線上與線下相結(jié)合的混合教學(xué)模式受到關(guān)注，且已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育[4]。混合教學(xué)模式已被證明有利于臨床技能教學(xué)，教師的指導(dǎo)、幫助、監(jiān)督和反饋成為影響學(xué)生臨床技能課程學(xué)習(xí)質(zhì)量的重要因素[5-6]。《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》指出，做好終結(jié)性評(píng)價(jià)的同時(shí)，加強(qiáng)形成性評(píng)價(jià)的應(yīng)用，并及時(shí)進(jìn)行反饋，以便指導(dǎo)學(xué)生更好地學(xué)習(xí)。但在混合教學(xué)模式中加入形成性評(píng)價(jià)是否能提高教學(xué)質(zhì)量尚缺乏實(shí)證研究[7-10]。形成性評(píng)價(jià)的過程是教師與學(xué)生互動(dòng)的過程，可促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，將形成性評(píng)價(jià)加入混合教學(xué)模式進(jìn)行臨床技能教學(xué)有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量[11-12]。本研究將加入形成性評(píng)價(jià)的混合教學(xué)模式應(yīng)用于臨床技能課程教學(xué)中，評(píng)價(jià)其教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究團(tuán)隊(duì)于2022 年3—7 月，采用抽簽法隨機(jī)從山東第一醫(yī)科大學(xué)2019 級(jí)本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)12 個(gè)班級(jí)中抽取3 個(gè)班149 名學(xué)生（男性53 人，女性96 人）為對(duì)照組，采用混合教學(xué)模式；3 個(gè)班的152 名學(xué)生（男性59 人，女性93 人）為實(shí)驗(yàn)組，采用加入形成性評(píng)價(jià)的混合教學(xué)模式。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用線下與線上相結(jié)合的混合教學(xué)模式。山東第一醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)模擬中心在2022 年春季學(xué)期為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生開設(shè)了學(xué)習(xí)時(shí)間共36 周的臨床技能課程，其中外科技能18 周、診斷技能18 周，每周3 個(gè)學(xué)時(shí)。線下課程由教師為學(xué)生授課，每班分配兩個(gè)訓(xùn)練室，每個(gè)訓(xùn)練室安排25～27 名學(xué)生，學(xué)生分成5 組，每名教師負(fù)責(zé)1 個(gè)訓(xùn)練室學(xué)生的教學(xué)工作。該課程包括診斷技能、外科技能兩部分，所有內(nèi)容均在醫(yī)學(xué)模擬中心訓(xùn)練室完成。線下課程為學(xué)生在訓(xùn)練室自主練習(xí)線上學(xué)習(xí)內(nèi)容，教師不再示教和講解，僅做必要指導(dǎo)。學(xué)生在線學(xué)習(xí)方式采用小規(guī)模限制性在線課程（small private online course，SPOC）模式，課前利用學(xué)習(xí)通軟件中醫(yī)學(xué)模擬中心錄制的教學(xué)視頻在線學(xué)習(xí)臨床技能操作，教學(xué)視頻均是教師錄制的5～15 分鐘的短視頻。為了減少因教師教學(xué)能力和態(tài)度對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果產(chǎn)生的影響，研究團(tuán)隊(duì)中的教師沒有參與此次教學(xué)活動(dòng)，并在2022年3 月對(duì)任課教師進(jìn)行了兩次培訓(xùn)，統(tǒng)一了教學(xué)方法和內(nèi)容，并且未告知任課教師此次的研究內(nèi)容。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)內(nèi)容、學(xué)習(xí)地點(diǎn)、任課教師均與對(duì)照組相同，也采用混合教學(xué)模式，不同的是在課后添加了形成性評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，學(xué)生通過學(xué)習(xí)通軟件的作業(yè)功能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上傳在宿舍和醫(yī)學(xué)模擬中心訓(xùn)練室拍攝的操作視頻，上傳后由教師打分并點(diǎn)評(píng)，學(xué)生可看到自己成績和教師評(píng)語。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

學(xué)期末，向?qū)φ战M和實(shí)驗(yàn)組發(fā)放課程體驗(yàn)量表（Course Experience Questionnaire，CEQ） 來調(diào)查學(xué)生對(duì)臨床技能課程的滿意度，學(xué)生匿名填寫完畢后立刻回收。CEQ 參考澳大利亞科廷大學(xué)的版本，經(jīng)過翻譯后用來評(píng)價(jià)學(xué)生課程滿意度，內(nèi)容包括優(yōu)質(zhì)教學(xué)、通用技能、學(xué)生素質(zhì)、課程總體滿意度4 個(gè)維度19個(gè)問題[13]，將通用技能維度的第4 題設(shè)置為測(cè)謊題，用來檢驗(yàn)學(xué)生是否認(rèn)真填寫。采用李克特5 級(jí)計(jì)分法，選項(xiàng)A 表示非常不贊同（1 分），選項(xiàng)B 表示不贊同（2 分），選項(xiàng)C 表示一般（3分），選項(xiàng)D 表示贊同（4 分），選項(xiàng)E 表示非常贊同（5 分）。由于我國學(xué)生和國外學(xué)生文化、語言習(xí)慣和理解上有差異，我們采用量表漢語翻譯版進(jìn)行了1 次預(yù)測(cè)試，結(jié)果并不滿意。在正式測(cè)試前，研究團(tuán)隊(duì)邀請(qǐng)專家和學(xué)生代表針對(duì)量表項(xiàng)目召開了兩次研討會(huì)，在盡量保證量表完整性的前提下對(duì)個(gè)別描述進(jìn)行了修改，使量表更具效度[14]。在數(shù)據(jù)分析前我們檢驗(yàn)了量表信度和效度，信度采用檢驗(yàn)α 系數(shù)方法，由于原始量表效度已經(jīng)十分可靠，本研究對(duì)原始量表改動(dòng)較小，因此只對(duì)量表效度進(jìn)行了驗(yàn)證性因子分析[15-16]。

課程結(jié)束后，所有學(xué)生參加小型客觀結(jié)構(gòu)化臨床測(cè)試（mini-OSCE）來檢驗(yàn)臨床技能學(xué)習(xí)質(zhì)量。測(cè)試由7 個(gè)考站組成，包括心肺復(fù)蘇術(shù)、腹部檢查、穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套、腰椎穿刺、靜脈穿刺、打結(jié)縫合、手術(shù)刷手，其中短站點(diǎn)操作時(shí)長5 分鐘，長站點(diǎn)操作時(shí)長10 分鐘，每個(gè)項(xiàng)目20 分，共140 分?？脊儆缮綎|第一醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生擔(dān)任，采用統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分。操作在模擬人上完成，模擬病人由經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生扮演。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

量表得分和mini-OSCE 成績分析采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行，量表效度的驗(yàn)證性因子分析采用AMOS 24 軟件進(jìn)行。信度分析采用Cronbach′s α 表示，Cronbach′s α＞0.70 表示可靠性高，Cronbach′s α＞0.80 表示可靠性非常高。量表效度的驗(yàn)證性因子分析采用最大似然法，0.05≤P≤1.00、χ2/df＜3、GFI≥0.9、AGFI≥0.8、SRMR ≤0.1、RMR＜0.05、RMSEA＜0.08、NFI ≥0.9、NNFI≥0.9、CFI≥0.9、IFI≥0.9、PGFI＞0.5、PCFI＞0.5 表示現(xiàn)有量表與原量表相比整體模型適配度很高，具有很好的結(jié)構(gòu)效度[17-19]。量表中各個(gè)問題的得分為1.00～2.99 分表示不贊同，3.00～3.49 分表示中等，3.50～5.00 分表示贊同。數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示。置信區(qū)間（CI）為95%。性別間的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間分析采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，所有檢測(cè)均為雙側(cè)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生一般資料

實(shí)驗(yàn)組平均年齡為（21.13±0.82）歲，對(duì)照組平均年齡為（21.07±0.85）歲，兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組學(xué)生CEQ 得分對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組回收有效問卷141 份，問卷有效回收率為92.76%，對(duì)照組回收有效問卷140 份，問卷有效回收率為93.96%。對(duì)CEQ 進(jìn)行信度分析，各維度的Cronbach′s α＞0.80，總量表Cronbach′s α＞0.90，量表信度較高。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，研究團(tuán)隊(duì)采用的CEQ，χ2=371.80、P＜0.001、χ2/df=1.83、GFI=0.89、AGFI=0.86、SRMR=0.05、RMR=0.02、RMSEA=0.05、NFI=0.87、NNFI=0.92、CFI=0.93、IFI=0.93、PGFI=0.71、PCFI=0.82。這些數(shù)據(jù)表明，本研究采用的修正量表與原始量表擬合良好，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。兩組學(xué)生課程總體滿意度的Mean＞4.00 分，所有維度的Mean＞3.60 分，表示所有學(xué)生對(duì)臨床技能課程表示滿意；實(shí)驗(yàn)組課程總體滿意度維度得分顯著高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組對(duì)課程的滿意度更高。優(yōu)質(zhì)教學(xué)維度除“老師努力使本課程變得更有趣”問題外，其余各問題得分實(shí)驗(yàn)組均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。值得注意的是，雖然兩組通用技能維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組“這門課程提高了分析臨床問題的能力”“這門課程提高了解決臨床問題的能力”“這門課程沒有提高臨床操作能力”問題得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組學(xué)生CEQ 得分情況（Mean±SD）Table 1 Students′ CEQ scores in two groups（Mean±SD）

2.3 兩組學(xué)生期末mini-OSCE 成績對(duì)比

所有學(xué)生都完成了考試，mini-OSCE 成績的Cronbach′s α=0.82，成績可靠性較高。實(shí)驗(yàn)組心肺復(fù)蘇術(shù)、穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套、腰椎穿刺、靜脈穿刺、打結(jié)縫合考站成績及總成績均高于對(duì)照組（見表2）。

表2 兩組學(xué)生mini-OSCE 成績比較（Mean±SD）Table 2 Comparison of students′ mini-OSCE scores between two groups（Mean±SD）

3 討論

山東第一醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)模擬中心在2018 年開始進(jìn)行混合教學(xué)模式改革，取得了較好的效果，但也發(fā)現(xiàn)了許多問題，其中最主要的是評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的方式較為單一，以終結(jié)性評(píng)價(jià)為主。臨床技能課程與理論課程有所不同，臨床技能課程以培養(yǎng)學(xué)生臨床操作技能為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)動(dòng)手能力的臨床技能考核項(xiàng)目復(fù)雜、時(shí)間長、組織難。如何利用混合教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)構(gòu)建形成性評(píng)價(jià)體系成為亟待解決的問題。加入形成性評(píng)價(jià)后，學(xué)生對(duì)臨床技能學(xué)習(xí)重要性的認(rèn)識(shí)更加深刻，能更加積極和認(rèn)真地完成在線學(xué)習(xí)任務(wù)，并且對(duì)臨床技能課程的滿意度也隨之提高。這與形成性評(píng)價(jià)使學(xué)生更加重視臨床技能課程有關(guān)，也與教師的監(jiān)督和反饋有關(guān)。形成性評(píng)價(jià)取得的效果超出了我們的預(yù)期，量表得分和mini-OSCE 成績印證了形成性評(píng)價(jià)能提高學(xué)生臨床技能課程學(xué)習(xí)質(zhì)量。

3.1 加入形成性評(píng)價(jià)的混合教學(xué)模式可提高課程滿意度和學(xué)習(xí)質(zhì)量

（1）兩組學(xué)生CEQ 得分比較發(fā)現(xiàn)，加入形成性評(píng)價(jià)后學(xué)生課程滿意度更高。由于混合教學(xué)模式主要依靠學(xué)生自學(xué)，部分操作不規(guī)范的學(xué)生在自主練習(xí)時(shí)很難發(fā)現(xiàn)問題，若有經(jīng)驗(yàn)豐富的教師直接糾錯(cuò)，學(xué)生學(xué)習(xí)效率會(huì)更高，所以學(xué)生希望獲得教師的指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。受線下學(xué)生人數(shù)多、課程時(shí)間少和教師精力有限的影響，教師一對(duì)一指導(dǎo)每名學(xué)生難以實(shí)現(xiàn)。加入形成性評(píng)價(jià)的混合教學(xué)模式可解決學(xué)生學(xué)習(xí)需求和現(xiàn)實(shí)因素間的矛盾。（2）兩組學(xué)生mini-OSCE 成績比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組除手術(shù)刷手考站外，其他考站的成績均顯著高于對(duì)照組，這說明了實(shí)驗(yàn)組臨床技能學(xué)習(xí)質(zhì)量高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)刷手考站成績低，與對(duì)照組比較差異不顯著的原因可能為與其他項(xiàng)目相比，學(xué)生對(duì)手術(shù)刷手項(xiàng)目的重視程度不夠。

3.2 形成性評(píng)價(jià)可促進(jìn)師生互動(dòng)

（1）形成性評(píng)價(jià)的核心是教學(xué)與評(píng)價(jià)相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)教師教學(xué)與學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的及時(shí)互動(dòng)、反饋和改進(jìn)，形成性評(píng)價(jià)可以幫助教師了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況，使教師能及時(shí)、有針對(duì)性地改進(jìn)教學(xué)策略，也可以使學(xué)生及時(shí)了解自身學(xué)習(xí)情況及調(diào)整學(xué)習(xí)策略。（2）加入形成性評(píng)價(jià)的混合教學(xué)模式仍以學(xué)生為中心。在加入形成性評(píng)價(jià)的混合教學(xué)模式中，學(xué)生對(duì)臨床技能重要性的認(rèn)識(shí)更加深刻，同時(shí)教師的監(jiān)督和反饋保證了學(xué)生在線學(xué)習(xí)質(zhì)量，促進(jìn)了師生互動(dòng)，提高了學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度，能使學(xué)生更加積極、認(rèn)真地學(xué)習(xí)臨床技能課程。（3）從學(xué)生表現(xiàn)來看，相較于理論課程，學(xué)生對(duì)培養(yǎng)實(shí)際操作能力的臨床技能課程重視程度不足，完全依靠學(xué)生自主學(xué)習(xí)取得的效果不理想。在混合教學(xué)模式下，學(xué)生可利用碎片化時(shí)間學(xué)習(xí)操作技能，并且形成性評(píng)價(jià)彌補(bǔ)了在線學(xué)習(xí)在監(jiān)督方面的不足，增加了師生互動(dòng)機(jī)會(huì)。

3.3 形成性評(píng)價(jià)應(yīng)采用線上評(píng)價(jià)的方式

（1）混合教學(xué)模式下，形成性評(píng)價(jià)應(yīng)避免增加教師和學(xué)生的負(fù)擔(dān)，避免影響正常教學(xué)活動(dòng)。最初研究團(tuán)隊(duì)計(jì)劃采用操作技能直接觀察（direct observation of procedural skills，DOPS）的方式評(píng)價(jià)學(xué)生在混合教學(xué)模式下臨床技能課程學(xué)習(xí)質(zhì)量，但在嘗試后發(fā)現(xiàn)操作難度很大。和繁重的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)相比，測(cè)試是學(xué)生最主要的壓力來源[20]。頻繁的測(cè)試會(huì)增加教師工作量，從而導(dǎo)致評(píng)價(jià)的積極性和質(zhì)量降低，但線上形成性評(píng)價(jià)彌補(bǔ)了這方面的不足。線上評(píng)價(jià)與混合教學(xué)模式中的線上學(xué)習(xí)相契合，教師不用專門準(zhǔn)備考核場(chǎng)地和評(píng)分表，評(píng)價(jià)結(jié)果也不再只依托考試成績，因此，學(xué)生和教師參與形成性評(píng)價(jià)的積極性更高，實(shí)施也更便利。（2）學(xué)生對(duì)形成性評(píng)價(jià)的依從性較高。實(shí)驗(yàn)組課后上傳視頻比較積極，除個(gè)別學(xué)生因患病等不可抗力原因延遲上傳外，大部分學(xué)生能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上傳。值得注意的是，視頻拍攝質(zhì)量不高，有些學(xué)生由于拍攝角度、光線等原因影響，某些操作動(dòng)作及細(xì)節(jié)不清晰。針對(duì)這個(gè)問題，教師應(yīng)在開展形成性評(píng)價(jià)前告知學(xué)生詳細(xì)的拍攝要求及注意事項(xiàng)，這樣可提高教師的批閱速度。

綜上所述，在混合教學(xué)模式中加入形成性評(píng)價(jià)能促進(jìn)學(xué)生臨床技能學(xué)習(xí)，是一種有效的臨床技能學(xué)習(xí)方法。加入形成性評(píng)價(jià)，學(xué)生學(xué)習(xí)臨床技能更加積極主動(dòng)，學(xué)習(xí)質(zhì)量更高，教師也能快速、準(zhǔn)確地了解學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)，并給予反饋和針對(duì)性指導(dǎo)。通過采用加入形成性評(píng)價(jià)的混合教學(xué)模式，學(xué)生能更加熟練地掌握臨床操作技能，提高自主學(xué)習(xí)能力及崗位勝任力，為以后臨床工作筑牢根基。