吳 瓊,沈 甜,胡正東

(湖南中醫(yī)藥大學人文與管理學院,湖南 長沙 410208)

急性心肌梗死是冠心病中表現(xiàn)最為嚴重的一種疾病,其病死率高、疾病負擔重[1]。數(shù)據(jù)顯示,我國每年發(fā)生急性心肌梗死的患者大約100萬人[2],且死亡率呈快速上升趨勢[1],這給個人、家庭和社會帶來巨大的健康和經濟代價。如何降低急性心肌梗死患者的經濟負擔、控制醫(yī)療費用具有重要的現(xiàn)實意義。疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)作為一種管理工具,被廣泛地應用于醫(yī)療機構管理工作中,《關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》明確提出到2024年國家全面完成DRG/DIP付費方式改革任務[3]。目前,已有以某地區(qū)、醫(yī)院為研究對象的相關研究,因各地區(qū)醫(yī)療服務、疾病發(fā)展不同,本研究選取湖南省36家公立醫(yī)院為研究對象,探討急性心肌梗死病例組合及其標準住院費用,為湖南省開展疾病DRGs支付方式改革提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用多階段分層整群抽樣方法,選取湖南省36家公立醫(yī)院2018-2020年主要診斷是急性心肌梗死的出院患者為研究對象(ICD-10,主診斷編碼為I21),研究數(shù)據(jù)來自于醫(yī)院病案首頁,共獲取8383例,剔除有缺項、漏項、不合邏輯的病例,最后納入有效病例8308例。選取患者的病案首頁信息主要有:基本信息(性別、年齡和費用支付方式)、疾病診療信息(有無手術、有無合并癥情況)、醫(yī)療資源利用(住院天數(shù)、住院總費用)。

1.2 研究方法

1.2.1 CHAID算法

CHAID(Chi-squared Automatic Interaction Detector,卡方自動交互檢驗)是一種決策樹算法,能有效地在多個自變量中搜索出對研究變量起主要影響的因素,處理非線性和高度相關的數(shù)據(jù),可以分割兩個及以上的分支,結果解釋簡單明晰[4]。用CHAID算法決策樹模型病例分組,可分析不同費用類型的形成特點。本研究確定決策樹停止生長條件:最大層數(shù)為3層、父節(jié)點和子節(jié)點最小樣本數(shù)分別為200和100,拆分合并的置信度水平為0.95[4]。

1.2.2 評價方法

本研究采用Kruskal-Wallis H檢驗、方差減少量(Reduction In Variance,RIV)和變異系數(shù)(Coefficient Of Variation,CV)對各病例組合的分組結果進行評價。

①方差減少量(RIV)用來評價病例組合間研究變量異質性。RIV取值越大,說明不同比較組組間研究變量異質性越強,分組結果越好。計算公式:RIV=(總離均差平均和-n個子集的總離均差平均和的合計)/總離均差平均和。

②變異系數(shù)(CV)用來評價病例組合內醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗的同質性。CV取值越小,說明組合內研究變量變異性越小,分組結果越好。計算公式:CV=標準差/平均值×100%。

1.2.3 統(tǒng)計分析方法

2 結果

2.1 基本情況

8308例急性心肌梗死患者中,女性2704(32.55%)例,男性5604(67.45%)例;平均年齡為(66.25±13.32)歲,M為67歲;平均住院天數(shù)為(8.37±5.19)d,M為8 d;平均住院費用為(26,871.19±23,169.90)元,M為25,894.75元,IQR為30,431.46元。

2.2 住院費用分類節(jié)點變量的篩選

2.2.1 住院費用單因素分析

以患者住院費用作為研究變量,單因素采用兩樣本Mann-WhitneyU檢驗和多樣本Kruskal-WallisH檢驗,結果顯示性別、年齡、付費方式、住院天數(shù)、治療方式、是否手術、有無合并癥、機構級別、醫(yī)院類型等特征不同的患者的住院醫(yī)療費用差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因住院費用頻數(shù)分布為偏態(tài)分布,故使用(M,IQR)對住院費用進行統(tǒng)計描述,結果見表1。

表1 不同特征患者住院費用差異性分析

2.2.2 住院費用多因素分析

將患者住院費用作為分析因變量,自變量為單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量:性別、年齡、付費方式、住院天數(shù)等9個變量,分別納入多重線性回歸模型進行影響因素篩選,結果顯示性別、年齡、付費方式等8個因素進入模型,回歸模型具有統(tǒng)計學意義(F=583.908,P<0.001)。且共線性問題診斷結果顯示,進入模型的自變量間不存在多重共線性問題(VIF<10)。通過比較標準化回歸系數(shù)絕對值大小得出,住院天數(shù)、是否手術、年齡是對患者住院費用影響相對重要性的前三位因素,見表2。

表2 住院費用多元線性回歸分析結果

2.3 基于CHAID算法決策樹模型構建病例組合

結合專家咨詢和文獻查閱,對變量進行了篩選,將進入多重線性回歸模型的性別、年齡、付費方式等8個自變量納入CHAID決策樹模型進行分析,結果顯示產生了3層分類節(jié)點變量,第一層是是否手術,第二層是住院天數(shù),第三層是年齡或者治療方式,最終產生12個病例組合。其中有手術、住院天數(shù)>14 d、年齡為≤60歲為費用最高組;無手術、住院天數(shù)≤7d、西醫(yī)治療為費用最低組。采用Kruskal-Wallis H檢驗對12個病例組合的住院費用進行差異性分析,結果顯示各組合間費用差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3221.495,P<0.001)。根據(jù)公式計算得出RIV值等于32.46%,說明病例組合間異質性水平較高。變異系數(shù)CV值最小值為0.47,最大值為1.24,平均變異系數(shù)為0.76,說明每個病例組合組內同質性水平較高,分組效果較好。

2.4 病例組合住院費用標準

根據(jù)病例分組結果,選擇各組M(住院費用頻數(shù)分布呈偏態(tài)分布)作為住院費用控制標準參考值,以住院費用的P75加上1.5倍IQR(P75+1.5IQR)制定住院費用上限值[5],超出費用計算為超額費用。計算可示,299例住院患者醫(yī)療費用超額,占分析總病例的3.60%。參照歷史數(shù)據(jù)法計算各組基礎權重,計算公式為病種權重=該病例組合的平均費用/所有病例的平均費用,病種權重越大,提示患者消耗和利用的醫(yī)療衛(wèi)生資源越多,見表3。

表3 急性心肌梗死患者病例組合結果及其住院費用標準

3 討論

3.1 急性心肌梗死患者的病例組合

研究中結合多重線性回歸模型,運用CHAID決策樹分析對急性心肌梗死患者進行病例分組,將是否手術、住院天數(shù)、年齡、治療方式4個影響因素作為分組節(jié)點,最后確定12個病例組合,這與孫菲等[6]的研究基本一致。12個病例組合中例數(shù)最多的2個組合分別是第1組和第11組,分別為1939例(23.34%)和1562例(18.80%),住院天數(shù)分別以8～14 d和≤7 d為主。是否手術是影響急性心肌梗死患者住院費用的第一節(jié)點,在多元線性回歸分析中處于第二重要位置;住院天數(shù)是影響急性心肌梗死患者住院費用的第二節(jié)點,在多元線性回歸分析中處于第一重要位置。年齡和治療方式是影響急性心肌梗死患者住院費用的第三節(jié)點,在多重線性回歸分析中,分別處于第三、第六重要位置,其中,年齡在住院天數(shù)≥8 d時起決定作用,治療方式則在住院天數(shù)≤7 d時起決定作用。原因可能是因為住院天數(shù)≥8 d的患者,其年齡這一基本特征影響住院費用,即年齡越高,住院費用越高。住院天數(shù)≤7 d的患者,采取的治療方式這一臨床路徑特征會對住院費用產生影響。

從病例分組結果來看,無論患者是否手術,中西醫(yī)結合的治療方式所產生的費用平均值略高于西醫(yī)治療所產生的平均費用,提示根據(jù)中西醫(yī)結合方式治療病人的病例分組來打包費用較高,應結合急性心肌梗死疾病本身危重特點,對不適宜打包項目,可對病人可實行復合付費方式進行調整,如按項目收費[7]。通過病種權重計算,DRGs2和DRGs3兩組的病種權重最高,提示對有手術、住院天數(shù)較長的患者的治療難度較高,消耗醫(yī)療資源較多,建議醫(yī)院規(guī)范診療流程,提高臨床路徑管理效率,從而減少住院天數(shù),這樣既能提高醫(yī)療治療效果,又有效降低治療費用,創(chuàng)造更多的社會效益和經濟效益[8]?？傊?通過DRGs的病例組合分析,能夠根據(jù)病人疾病特征和臨床診療方式將醫(yī)療資源消耗相近的病人打包分到一組,根據(jù)標準化分組使醫(yī)保付費更加科學合理。

3.2 急性心肌梗死患者的病例組合費用

本研究中急性心肌梗死患者住院費用最低值為4977.43元,最高值為87,295.53元,相差16.54倍,患者的性別、年齡、付費方式、住院天數(shù)、治療方式、是否手術、有無合并癥、機構級別、機構類型等對住院費用均有影響。因此,需綜合考慮這些因素,制定一個合理的急性心肌梗死患者住院費用的支付標準。通過計算估計支付標準費用能為醫(yī)保部門支付決策提供參考,標準費用上限值能為醫(yī)療機構規(guī)范診療以控制醫(yī)療費用不良增長提供依據(jù),促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用[7]。研究結果顯示,299例患者費用超額、占總例數(shù)的3.60%,超額費用總計21,189,656.16元、占比為9.49%。其中DRGs8組超限例數(shù)占比最高,線外患者例數(shù)和比例分別為66例和12.48%,提示DRGs8組中未采取手術治療及其年齡在>75歲的高齡老年人群,其診療復雜程度最高,需要作為心內科重點監(jiān)測分析案例,采用規(guī)范高齡不宜手術患者的診療流程[9]。

基于CHAID算法決策樹模型得到的病例組合,分析結果顯示不同組合間住院費用存在較好的異質性,各組合內住院費用存在較好的同質性,提示病例分組效果較好。從醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗的角度分析,制定的費用控制標準可以較好地將資源消耗相近的病例打包。此外,病例組合依據(jù)的信息主要來自于“醫(yī)?；鸾Y算清單”和“病案首頁”,患者病案首頁信息的完整性和準確性是疾病病例組合預算和調整的重要保障,提示應加強病案首頁精細化質控管理,為付費方式改革提供技術基礎。目前我國醫(yī)療機構存在病案首頁數(shù)據(jù)在填報完整性、主要診斷選擇正確性、主要診斷編碼正確性、主要手術選擇正確性、醫(yī)療費用信息準確性等方面不足情況,加上專業(yè)編碼人員不足和技術薄弱,若醫(yī)療機構對這些問題不加以重視,將很難保證病例分組質量和效果。因此,醫(yī)院應加強對臨床醫(yī)務工作者、信息科、統(tǒng)計分析室等相關人員的培訓,加強溝通,規(guī)范診療信息的填寫[10],完善醫(yī)院病案信息信息化水平,規(guī)范信息管理系統(tǒng)在醫(yī)院的應用,抓好病案質控工作和信息化建設工作。

3.3 急性心肌梗死患者病例組合的應用

目前全國各地區(qū)有序推進DRGs支付方式改革,注重成本控制,注重體現(xiàn)醫(yī)療服務技術價值,更好地推動現(xiàn)階段按項目付費的后付費制轉變?yōu)榘丛\斷付費的預付費制改革,從而實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源有效利用,控制醫(yī)療費用不合理上漲。依據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析得出,急性心肌梗死病例分組節(jié)點變量有是否手術、住院天數(shù)、年齡、治療方式。本研究病例組合效果較為理想,進而制定符合相應組別的患者住院費用償付標準,有利于規(guī)范診療服務和過程,降低服務成本,實現(xiàn)醫(yī)療資源效益最大化。因考慮醫(yī)療機構數(shù)據(jù)信息有限,在實際運用中不能直接套用,還應對病例信息不斷細化,如伴隨疾病信息、手術信息、疾病轉歸信息等,實現(xiàn)精細化管理。目前湖南省DRGs工作尚在起步階段,實際應用中對住院費用標準的制定還需依靠病案信息。醫(yī)療機構可以參照國家疾病分類編碼(ICD-10)和手術操作分類編碼(ICD-9-CM-3),結合地方實際,先建立適合本地區(qū)特色的編碼對照庫,確保改革穩(wěn)步進行,給臨床醫(yī)務工作者一定的適應期。再按國家政策規(guī)范疾病信息和手術操作信息,提高疾病診斷信息、手術操作信息與編碼庫的對應性。DRGs支付改革能否有序推進,離不開標準的編碼和高質量的病案信息,因此還需確保具有完善的信息系統(tǒng),實現(xiàn)病案信息系統(tǒng)、醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息共享,加強信息互通與審核,加強部門間協(xié)作管理[11]?？傊?制定疾病住院費用償付標準,仍需動態(tài)調整和完善。