榮惠英,史 舒,高永蓮,陳 萍,任慶文

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,山西 太原 030001; 2.四川國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心,四川 成都 310003)

人工關(guān)節(jié)置換是治療各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)終末期病變的主要方法,能有效地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和提高患者生活質(zhì)量[1]。2019年我國(guó)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)總量超過(guò)95萬(wàn)例次[2]。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái),人工關(guān)節(jié)需求量還在持續(xù)增加。但人工關(guān)節(jié)價(jià)格一直偏高,給患者帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。2022年3月29日,國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委下發(fā)人工關(guān)節(jié)集中帶量采購(gòu)文件[4],山西省于同年4月29日起正式執(zhí)行[5]。

2019年10月,國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案,我國(guó)的國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)支付改革啟動(dòng)[6],全國(guó)試點(diǎn)城市相繼試運(yùn)行DRG付費(fèi)工作。2021年1月1日,山西省正式啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)實(shí)際付費(fèi)。

本文以山西省某三級(jí)綜合醫(yī)院DRG管理數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),分析人工關(guān)節(jié)集中帶量采購(gòu)工作實(shí)施效果,為推廣和完善此項(xiàng)政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以山西省某三級(jí)綜合醫(yī)院DRG分組“IC29”(髖、肩、膝、肘和踝關(guān)節(jié)置換術(shù))病例為研究對(duì)象。收集IC29組病例的DRG結(jié)算數(shù)據(jù)和醫(yī)保信息系統(tǒng)的相關(guān)信息,將數(shù)據(jù)劃分為 2021年1月1日-2022年4月30日(集采前)和 2022年5月1日-2022年12月31日(集采后)2個(gè)階段。

1.2 研究方法

應(yīng)用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù),使用 SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)核查和統(tǒng)計(jì)分析。住院費(fèi)用分別按照醫(yī)保和醫(yī)療類(lèi)別分類(lèi);醫(yī)保分為基金支出和個(gè)人支出兩部分,其中基金支出包括基本統(tǒng)籌、公務(wù)員補(bǔ)助、大病醫(yī)療、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等;個(gè)人支出包括個(gè)人現(xiàn)金和個(gè)人帳戶(hù)。在DRG付費(fèi)下,分為DRG統(tǒng)籌、其他統(tǒng)籌(含公務(wù)員補(bǔ)助、大病醫(yī)療、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等)、個(gè)人自付。其中,其他統(tǒng)籌和個(gè)人自付與按項(xiàng)目付費(fèi)相同。醫(yī)療類(lèi)別分為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)、其他費(fèi)五大類(lèi)。其中,醫(yī)療服務(wù)費(fèi)包括治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)等;檢查化驗(yàn)費(fèi)包括檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、病理費(fèi)等;藥品費(fèi)包括西藥費(fèi)和中藥費(fèi);材料費(fèi)包括植入材料和一次性耗材;其他費(fèi)包括床位費(fèi)、血費(fèi)等。

2021年當(dāng)?shù)谼RG啟動(dòng)試運(yùn)行,2022年為全面啟動(dòng)階段,全部醫(yī)?；颊呒{入。傾向得分匹配(PSM)是一種可以處理非隨機(jī)化研究數(shù)據(jù)、控制或平衡混雜偏倚,使研究結(jié)果接近隨機(jī)對(duì)照研究效果的一種有效的統(tǒng)計(jì)方法[7]。為減少回顧性研究引起的選擇性偏倚,采用PSM方法對(duì)耗材集采前后的兩組病例基線特征進(jìn)行匹配,確保數(shù)據(jù)可比性。計(jì)數(shù)資料采用計(jì)數(shù)和百分比進(jìn)行描述,比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后仍呈偏態(tài)分布,采用四分位數(shù)間距中位數(shù)M和P25、P75進(jìn)行描述,比較使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析方法,比較集采前后的費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析是反映事物內(nèi)部構(gòu)成的變化,以及各影響因素對(duì)總體貢獻(xiàn)程度的一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法[8]。主要指標(biāo)有結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(VSV)、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(DSV)、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(CSV)。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值用以評(píng)判各類(lèi)費(fèi)用占比的變動(dòng)程度和變動(dòng)方向,計(jì)算方式為各組成部分的構(gòu)成比在某時(shí)期的期末值與期初值之差。VSV>0,表示結(jié)構(gòu)正向變動(dòng),即構(gòu)成比在期末較期初增加;反之,則表示結(jié)構(gòu)負(fù)向變動(dòng)。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度反映該事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期的綜合變化情況,為各項(xiàng)VSV的絕對(duì)值之和,DSV越大表示結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率用以反映各個(gè)構(gòu)成比變動(dòng)對(duì)總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響大小,計(jì)算方式為各項(xiàng)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占比重,CSV越大表示對(duì)總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率越大。

2 結(jié)果

2.1 基本特征

以患者年齡、性別、保險(xiǎn)類(lèi)型等作為變量,對(duì)相關(guān)混雜因素進(jìn)行控制,進(jìn)行PSM 1∶1匹配后,共得到IC29組病例984例,即集采前后各492例。其中,男性319例,女性665例;平均年齡 68.75歲,60歲以上者占82.52%;髖關(guān)節(jié)置換474例,膝關(guān)節(jié)置換510例。集采前后兩組數(shù)據(jù)在年齡、性別、保險(xiǎn)類(lèi)型、手術(shù)方式、有無(wú)合并癥等基線特征,差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 PSM后IC29組病例基線特征 n(%)

2.2 醫(yī)保費(fèi)用及結(jié)構(gòu)變化

人工關(guān)節(jié)集采后的IC29組病例次均費(fèi)用,按照醫(yī)保費(fèi)用分類(lèi),其中基金支付金額中位數(shù)下降了6152元,個(gè)人支付金額中位數(shù)下降了24,550元,DRG統(tǒng)籌應(yīng)付中位數(shù)下降了13,705元。醫(yī)?；鹬Ц督痤~和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用均明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DRG統(tǒng)籌與原統(tǒng)籌差異(即醫(yī)院墊支或結(jié)余金額),集采前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,集采后中位數(shù)為0。進(jìn)一步分析原因,為耗材降價(jià)使進(jìn)入極低費(fèi)用組的病例由集采前的0例增至349(70.93%) ,而正常和極高費(fèi)用組由集采前的492例降至集采后的143例(29.07%)。按照DRG支付政策,極低費(fèi)用組實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi),因此這部分病例無(wú)醫(yī)院結(jié)余金額,見(jiàn)表2。

表2 IC29組病例集采前后醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人支付費(fèi)用比較

2.3 醫(yī)療費(fèi)用及結(jié)構(gòu)變化

集采后,IC29組病例次均費(fèi)用中位數(shù)為24,909元,較集采前下降33,445元;按照醫(yī)療費(fèi)用分類(lèi),材料費(fèi)中位數(shù)在11,331元,較集采前下降34,835元;醫(yī)療服務(wù)費(fèi)中位數(shù)在5728元,較集采前上升372元。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。集采前后的檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、其他費(fèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 IC29組病例集采前后費(fèi)用構(gòu)成情況

表4 IC29組病例集采前后費(fèi)用及結(jié)構(gòu)變動(dòng)度變化

2.4 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

人工關(guān)節(jié)價(jià)格大幅下降后,IC29組病例的各類(lèi)費(fèi)用構(gòu)成比相應(yīng)發(fā)生了變化,集采前后的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(DSV)為60.52%。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(VSV)中,材料費(fèi)呈負(fù)向變動(dòng),醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、其他費(fèi)呈正向變動(dòng)。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(CSV)前三位為材料費(fèi)50.00%、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)26.04%、檢查化驗(yàn)費(fèi)16.36%,藥品費(fèi)和其他費(fèi)變化較小。

3 討論

3.1 嚴(yán)格執(zhí)行集采制度,保障政策順利實(shí)施

公立醫(yī)院是高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)政策的主要執(zhí)行者,是集采政策實(shí)施的關(guān)鍵。案例醫(yī)院制定本院高值耗材集采工作流程,將集采政策融入帶量采購(gòu)的各個(gè)環(huán)節(jié),建立多部門(mén)協(xié)作溝通機(jī)制,順利采購(gòu)并使用中標(biāo)產(chǎn)品。對(duì)于因臨床實(shí)際和新技術(shù)需要使用的、不在集采范圍內(nèi)的耗材,建立嚴(yán)格的院內(nèi)準(zhǔn)入機(jī)制和流程,滿(mǎn)足正常的診療需求,提高診療技術(shù),促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。結(jié)合DRG完善績(jī)效考核辦法,促進(jìn)合理、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品,加強(qiáng)成本管控和精細(xì)化管理,保障了集采政策的順利實(shí)施。

3.2 集采后住院費(fèi)用明顯下降,醫(yī)保支出和個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕

人工關(guān)節(jié)置換是治療股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)損傷等疾病的有效手段之一,能極大恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)機(jī)能,提高生活質(zhì)量。由于骨科耗材技術(shù)復(fù)雜,長(zhǎng)期以來(lái)價(jià)格較高,多地的高值耗材報(bào)銷(xiāo)政策為執(zhí)行最高限價(jià)或階梯式支付,患者自費(fèi)比例偏高。本研究表明,集采政策執(zhí)行良好,髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的次均費(fèi)用、醫(yī)保基金支付、患者個(gè)人自付金額均大幅下降,各方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕。本次集采按部件組合采購(gòu),國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口產(chǎn)品均有中選[9],醫(yī)院常用的知名品牌耗材更好地滿(mǎn)足了關(guān)節(jié)終末期病變患者的醫(yī)療需求,確保臨床治療的整體性和安全性。

3.3 集采后費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化,人工關(guān)節(jié)集采成效明顯

從本研究的結(jié)果看,人工關(guān)節(jié)集采后,材料費(fèi)呈負(fù)向變動(dòng),占結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率的50.00%,醫(yī)療服務(wù)費(fèi)等占比相對(duì)得到提高,費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化,基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。本次人工關(guān)節(jié)集采對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu),有“醫(yī)保資金結(jié)余留用”“首年不調(diào)整相應(yīng)DRG權(quán)重分值”等激勵(lì)機(jī)制,保障了醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的積極性,還新增了“伴隨服務(wù)費(fèi)”作為企業(yè)和經(jīng)銷(xiāo)商的服務(wù)費(fèi)用,確保產(chǎn)品穩(wěn)定供應(yīng)和使用。

4 建議

4.1 持續(xù)推進(jìn)高值耗材集采

由于高值耗材使用的專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng),不同手術(shù)、不同部位使用的耗材廠家、型號(hào)、數(shù)量、價(jià)格均是造成醫(yī)療費(fèi)用差異的因素。在耗材“零差價(jià)”基礎(chǔ)上,國(guó)家高值耗材集中帶量采購(gòu)從支架開(kāi)始,之后是人工關(guān)節(jié)。高值耗材集采政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)用耗材采購(gòu)具有重要意義,是現(xiàn)階段控制耗材費(fèi)用最有效的辦法。在提高臨床選擇性、保證穩(wěn)定供應(yīng)的前提下,建議持續(xù)推進(jìn)其他品種的高值耗材集采,同時(shí)將使用集采產(chǎn)品的占比等相關(guān)指標(biāo)納入醫(yī)院績(jī)效考評(píng)體系。集采政策也可促進(jìn)國(guó)內(nèi)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品的研發(fā)生產(chǎn),使患者有更多的替代選擇。

4.2 推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和公立醫(yī)院薪酬制度改革

集采后,耗材費(fèi)在IC29組占比49.86%,而醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比僅24.86%,醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值有待進(jìn)一步體現(xiàn)。近年來(lái),國(guó)家層面以“總量控制、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、動(dòng)態(tài)調(diào)整、穩(wěn)妥推進(jìn)”原則,制定了多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的指導(dǎo)文件,各地逐步啟動(dòng)價(jià)格改革[10]。北京市2019年6月啟動(dòng)“醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)”綜合改革,在一定程度上重構(gòu)了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系[11]。本次人工關(guān)節(jié)國(guó)家集采的配套措施文件中也建議符合條件的地區(qū)“調(diào)價(jià)總量可向人工關(guān)節(jié)置換相關(guān)手術(shù)項(xiàng)目?jī)A斜”。

DRG按病種歷史費(fèi)用測(cè)算,集采后的實(shí)際費(fèi)用會(huì)成為之后年度的DRG支付測(cè)算標(biāo)準(zhǔn),DRG結(jié)余僅限于當(dāng)年,無(wú)法真正調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格較少體現(xiàn)醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值。源于美國(guó)的“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(RBRVS)”方法,被多個(gè)國(guó)家用于制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[12]。如果將DRG和RBRVs的理念及優(yōu)勢(shì)結(jié)合,構(gòu)建可以反映病種價(jià)值的按病種價(jià)值定價(jià)模型,將更符合“價(jià)值醫(yī)療”的時(shí)代要求[13]。建議相關(guān)部門(mén)統(tǒng)籌考慮醫(yī)院人力成本變化,加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革,提升醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值,激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

改革向縱深推進(jìn)并得到可持續(xù)發(fā)展,還需進(jìn)一步完善和落實(shí)相關(guān)配套政策,同步推進(jìn)其他政策。建議在藥品和耗材集中采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的基礎(chǔ)上,加快公立醫(yī)院薪酬制度改革。醫(yī)療行業(yè)知識(shí)密集、技術(shù)難度大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重、人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)且需要終生學(xué)習(xí),需要建立以知識(shí)和技術(shù)價(jià)值為導(dǎo)向的、基于公益性和積極性的公立醫(yī)院薪酬制度[14],吸引更多的優(yōu)秀人才進(jìn)入醫(yī)療行業(yè),持續(xù)提高診療技術(shù)水平,推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中,使醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、藥械市場(chǎng)都得到高質(zhì)量、可持續(xù)的發(fā)展,更好地為人民健康服務(wù)。