蹇思慧,陳曉雯

(福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院,福建 福州 350000)

2017年,國家衛(wèi)計委在深圳市召開按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費改革試點啟動會,首批確認三明市、深圳市、克拉瑪依市3個改革試點城市。本文選取福建省第三批按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費改革試點的某三甲醫(yī)院(以下稱“樣本醫(yī)院”)肝臟手術(shù)病例為研究對象。樣本醫(yī)院作為全省唯一一家三級甲等?？漆t(yī)院,長期承擔(dān)各種肝病、肝癌、腎臟(泌尿系統(tǒng))、消化系統(tǒng)相關(guān)疾病的診治工作,肝膽?？剖中g(shù)量居全省前列,且三級、四級手術(shù)占比90%以上,因此研究樣本醫(yī)院肝臟手術(shù)的DRG分組效果及費用影響因素可兼顧理論性和實踐性。

本文采用描述性統(tǒng)計及柯爾莫戈洛夫-斯米諾夫檢驗(以下簡稱“K-S檢驗”)分析基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分布,運用變異系數(shù)、總體方差減小系數(shù)及克魯斯卡爾-沃利斯檢驗(以下簡稱“K-W檢驗”)評價樣本醫(yī)院肝臟手術(shù)DRG分組效果,通過單因素分析手段選取樣本住院費用影響因素,并建立多元逐步回歸模型分析住院費用影響因素,為C-DRG肝臟手術(shù)病例的DRG分組及收付費標準提供實踐經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 樣本選取及數(shù)據(jù)來源

根據(jù)《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費規(guī)范》(C-DRG)分組方案及該院出院病例入組情況[1],本文選取該院2022年1-10月出院病例中肝臟手術(shù)病例作為樣本,包含DRG名稱為“I115A-肝臟的復(fù)雜手術(shù),有合并癥并發(fā)癥”“I115D-肝臟的復(fù)雜手術(shù),無或有輕微合并癥并發(fā)癥”“I116A肝臟的其他手術(shù),有嚴重合并癥并發(fā)癥”“I116B肝臟的其他手術(shù),有一般合并癥并發(fā)癥”“I116D肝臟的其他手術(shù),無或有輕微合并癥并發(fā)癥”共計5個組別,并根據(jù)病例病案首頁質(zhì)量、DRG結(jié)算要求及研究需求對初始選取樣本進行篩選:剔除按項目結(jié)算病例78例,剔除住院時長低于48小時或超過60天的病例4例,最終獲得有效病例1534例。

1.2 研究假設(shè)

本文從醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)引入DRG收付費改革目標出發(fā),在醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)定且不斷提升假設(shè)下,探討DRG收付費機制下醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的透明度是否提高,服務(wù)效率是否提高,DRG分組是否能充分反映醫(yī)療資源消耗情況,研究分析肝臟手術(shù)病例費用的影響因素,提出以下假設(shè):假設(shè)1.肝臟手術(shù)DRG分組情況能夠有效反映肝臟手術(shù)病例醫(yī)療資源消耗水平;假設(shè)2.年齡、住院天數(shù)、性別、合并癥與并發(fā)癥、付費方式與是否轉(zhuǎn)區(qū)會影響肝臟手術(shù)病例醫(yī)療資源消耗水平[2-5]。

假設(shè)提出前提:病例住院費用基于醫(yī)院現(xiàn)行按項目結(jié)算產(chǎn)生的總費用,且項目單價能夠充分有效反映項目的醫(yī)療資源消耗(即成本)情況。

1.3 研究方法

運用Excel 2010和SPSS 29.0對樣本數(shù)據(jù)進行處理及統(tǒng)計分析。

(1)樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析前,運用Excel 2010對樣本總費用進行描述性統(tǒng)計,運用SPSS 29.0的K-S檢驗對樣本數(shù)據(jù)5個DRG組進行正態(tài)檢驗。

(2)運用Excel 2010計算組內(nèi)樣本總費用變異系數(shù)(CV)進行組內(nèi)一致性評價,評價標準為CV小于1,表明組內(nèi)資源消耗一致性高[6];計算樣本總費用的組間總體方差減少系數(shù)(RIV)進行組間異質(zhì)性評價,評價標準為RIV大于等于70%,表明DRG分組系統(tǒng)的區(qū)分度較高。運用SPSS 29.0的K-W檢驗比較多組樣本的分布是否相同,評價標準為P小于0.05,表明各分組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義;評價DRG組間費用差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義,若有,則可通過Nemenyi對組間差異進行進一步比較驗證,判斷假設(shè)1關(guān)系是否存在。

(3)運用SPSS 29.0的卡方檢驗對病例總費用影響因素進行單因素分析;運用SPSS 29.0建立多元逐步回歸模型,并得出影響總費用的影響因子,判定假設(shè)2關(guān)系是否存在。

2 結(jié)果

2.1 肝臟手術(shù)病例基本特征及分布檢驗

樣本數(shù)據(jù)共包含5個DRG組,共計1534例;從分組結(jié)果看,主要病例集中在“肝臟的復(fù)雜手術(shù),有合并癥并發(fā)癥”和“肝臟的其他手術(shù),無或有輕微合并癥并發(fā)癥”,占總樣本80%左右;從平均住院費用看,I116B組較I116A組及I115A組疾病嚴重程度較低,但其平均住院費用高于I116A組及I115A組。

根據(jù)住院費用分布的偏度值和峰度值表明,I115A組、I116A組及I116D組均呈現(xiàn)右偏尖峰分布,I115D組及I116B組呈現(xiàn)左偏尖峰分布,對各分組住院費用進行K-S檢驗,檢驗結(jié)果表明各組住院費用均不符合正態(tài)分布。見表1。

2.2 肝臟手術(shù)DRG分組效果驗證

本文運用變異系數(shù)CV來評價組內(nèi)住院費用離散程度,運用總體方差減少系數(shù)RIV來評價組間住院費用差異性。根據(jù)樣本計算結(jié)果,5個DRG組的住院費用CV均小于0.6,其中I115D組、I116B組CV最低為0.23,I115A組、I116A組CV分別為0.34和0.40,I116D組CV次數(shù)最高為0.54,提示各組內(nèi)住院費用離散程度較低,具有較好的一致性;樣本RIV為41.31%,提示組間異質(zhì)性不夠顯著。

由于各分組的住院費用呈現(xiàn)偏態(tài)分布,為進一步檢驗組間住院費用的差異性,采用非參數(shù)K-W檢驗,判斷各組樣本分布是否相同,K-W檢驗結(jié)果顯示各DRG組之間住院費用分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),按照手術(shù)復(fù)雜程度進行細分的組間差異性檢驗,K-S檢驗和Mann Whitney檢驗結(jié)果亦表明組間住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

基于上述K-W和Mann Whitney檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,通過Nemenyi事后檢驗方式,進一步評價各組間住院費用差異,Nemenyi檢驗結(jié)果表明,I115A組與I115D組間、I116A組與I116B組間、I116A組與I116D組間、I116B組與I116D組間住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 Nemenyi檢驗結(jié)果

2.3 肝臟手術(shù)住院費用單因素分析

結(jié)果提示,6項影響因素中,除付費方式外,其余5項影響因素差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 肝臟手術(shù)病例費用影響因素-單因素分析

2.4 住院費用影響因素多元回歸分析

本文以年齡(X1)、性別(X2)、住院天數(shù)(X3)、付費方式(X4)、合并癥與并發(fā)癥(X5)及是否轉(zhuǎn)區(qū)(X6)為自變量,樣本住院費用(Y)為因變量,進行多元線性逐步回歸分析,剔除不顯著變量年齡及性別后,模型調(diào)整后R2>0.5,且通過模型顯著性檢驗(P<0.05),VIF值大于1且接近1,不存在多重共線性。見表4。

表4 肝臟手術(shù)病例費用影響因素多元線性逐步回歸模型

結(jié)果提示,住院天數(shù)、付費方式、合并癥與并發(fā)癥及是否轉(zhuǎn)區(qū)對肝臟手術(shù)住院費用具有較強的影響。建立多元線性逐步回歸方程,假設(shè)2部分成立。見表5。

表5 肝臟復(fù)雜手術(shù)病例住院費用影響因素逐步回歸分析

3 討論

3.1 C-DRG分組能客觀反映醫(yī)療資源消耗水平

本文通過對樣本醫(yī)院肝臟復(fù)雜手術(shù)和肝臟一般手術(shù)的DRG入組病例數(shù)據(jù)開展統(tǒng)計分析,不同DRG組住院費用CV均小于0.6,組內(nèi)住院費用具有較好的一致性,組間住院費用RIV小于70%,組間異質(zhì)性不夠顯著,通過非參數(shù)檢驗進一步表明組間費用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)合DRG組費用分布特點,體現(xiàn)了C-DRG的分組效果即DRG組別之間醫(yī)療資源消耗水平的差異性[7],體現(xiàn)了DRG收付費改革在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量結(jié)果基礎(chǔ)上,有效控制醫(yī)療費用增長的出發(fā)點,通過有效分組促進醫(yī)療資源的合理優(yōu)化配置,提高公共醫(yī)療資源使用效率[8]。

3.2 住院天數(shù)、是否轉(zhuǎn)區(qū)及合并癥與并發(fā)癥影響住院費用

研究結(jié)果提示,住院天數(shù)對住院費用影響程度較高,住院天數(shù)直接反映醫(yī)院醫(yī)療護理水平與質(zhì)量、醫(yī)院管理效率與效益,住院天數(shù)同時受疾病嚴重程度、年齡等不可控因素影響,因此通過住院天數(shù)對醫(yī)療費用合理控制——要求醫(yī)院在臨床路徑規(guī)范化管理、醫(yī)療質(zhì)量評價、提升醫(yī)療質(zhì)量水平等手段將住院天數(shù)控制在合理水平,并根據(jù)疾病嚴重程度、年齡等因素對住院天數(shù)精細化控制,從而進一步合理控制住院費用。

研究結(jié)果提示,相較“無合并癥與并發(fā)癥”或“輕微合并癥與并發(fā)癥病例”,“有合并癥與并發(fā)癥”或“嚴重合并癥與并發(fā)癥”病例消耗更多醫(yī)療資源,其費用水平更高。對DRG分組來說,病案首頁中除主診斷外的其他診斷信息的完善性對判斷合并癥與并發(fā)癥是有影響的,進一步影響DRG入組結(jié)果及DRG付費標準,對于分組效果也有一定影響。是否轉(zhuǎn)區(qū)對住院費用也有影響,轉(zhuǎn)區(qū)次數(shù)超過2次及以上的病例住院費用相較未轉(zhuǎn)區(qū)病例有所增長,醫(yī)院開展MDT,逐步完善相應(yīng)學(xué)科診療體系有利于住院費用的合理控制。

3.3 I116B組平均住院費用高于I115A組

結(jié)果提示,I116B組的平均住院費用高于I116A組和I115A組,不符合肝臟復(fù)雜手術(shù)消耗醫(yī)療資源水平高于肝臟一般手術(shù)的基礎(chǔ)邏輯,對I116B組病例深度分析發(fā)現(xiàn),該組病例中82.61%的病人出院日期為樣本醫(yī)院運用C-DRG分組初期,其中:84.21%的病人存在轉(zhuǎn)區(qū)診療的情況,21.05%患者轉(zhuǎn)區(qū)次數(shù)超過2次。存在費用數(shù)據(jù)異常情況原因是樣本醫(yī)院正處于從按項目付費到DRG付費探索實踐過渡階段,對DRG收付費機制實施過程中的病案首頁質(zhì)量、成本核算精細度、績效管理多元化、信息系統(tǒng)配套建設(shè)等管理仍需完善。

3.4 研究局限

本文基于單一樣本醫(yī)院病例數(shù)據(jù)分析,樣本量有限,費用數(shù)據(jù)基于現(xiàn)有按項目付費數(shù)據(jù)為前提進行分析,其代表醫(yī)療資源消耗水平有待進一步研究,研究結(jié)果有待擴大樣本量,豐富樣本數(shù)據(jù)類型后進一步確認。

4 建議

4.1 優(yōu)化臨床路徑、推進多學(xué)科診療模式,合理控制醫(yī)療費用水平

一是優(yōu)化臨床路徑,臨床路徑是基于循證醫(yī)學(xué),對同類疾病建立的標準化、流程化、可快速推廣的治療模式。要建立動態(tài)的臨床路徑管理機制,設(shè)立與醫(yī)院實際業(yè)務(wù)開展與?？铺厣Y(jié)合的科學(xué)規(guī)范精細的臨床路徑標準,通過臨床路徑對住院天數(shù)、轉(zhuǎn)區(qū)次數(shù)、分組結(jié)果等的作用傳導(dǎo)機制達到有效控制同類疾病的住院費用水平的目的。二是推進多學(xué)科診療模式,發(fā)揮其優(yōu)勢,合理控制患者住院天數(shù)、減少住院患者轉(zhuǎn)區(qū)次數(shù)、提高主要診斷準確性,從而進一步將醫(yī)療費用控制在合理水平。

4.2 完善醫(yī)院管理機制建設(shè),夯實DRG收付費實施環(huán)境

保障DRG收付費的穩(wěn)健實施,是醫(yī)療服務(wù)支付方式改革穩(wěn)步推進的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院作為DRG收付費改革的主要應(yīng)用場景,應(yīng)通過內(nèi)部管理體系的建設(shè),夯實DRG收付費實施基礎(chǔ)環(huán)境,更好地發(fā)揮DRG收付費改革對醫(yī)療服務(wù)行為的約束和醫(yī)療成本的控制成效[9]。一是提高病案首頁質(zhì)量,其直接決定了DRG入組率、結(jié)算率及對應(yīng)組別的醫(yī)療費用,醫(yī)院應(yīng)在院內(nèi)開展病案首頁填寫培訓(xùn),規(guī)范病案首頁填寫流程及管理制度;配備并培養(yǎng)高素質(zhì)病案編碼員,輔助臨床開展DRG分組邏輯和診斷編碼規(guī)則填寫等;在院內(nèi)形成病案首頁質(zhì)量反饋機制,及時通過DRG入組及結(jié)算反饋結(jié)果對病案首頁填寫的完整性及診斷選擇準確性進行整改,不斷提高病案首頁質(zhì)量;二是加大成本核算精細度,“控費降本提質(zhì)增效”的高質(zhì)量管理模式在DRG改革趨勢中是不可或缺的一環(huán),精細化成本核算對DRG收付費實施下醫(yī)院運營管理影響深遠,醫(yī)院應(yīng)在原有成本核算精度的基礎(chǔ)上進一步開展醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、DRG成本核算等,將成本分析結(jié)果應(yīng)用到醫(yī)療行為規(guī)范管理、臨床路徑管理、績效考核管理、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整等多方面,推動醫(yī)院業(yè)財融合;三是完善信息系統(tǒng)配套建設(shè)[10],醫(yī)院應(yīng)積極完善DRG收付費改革背景下配套信息化系統(tǒng)需求,打通醫(yī)院內(nèi)部信息管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、檢查檢驗系統(tǒng)等信息壁壘,完成與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的信息互聯(lián),避免因信息系統(tǒng)建設(shè)短板導(dǎo)致的數(shù)據(jù)遺漏、結(jié)算滯后、管理漏洞等問題,影響DRG收付費實施環(huán)境;四是保障人力資源配置,醫(yī)院應(yīng)逐步培育、組建和引進一批符合DRG收付費實施所需專業(yè)技能的管理團隊,從制度管理、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和質(zhì)量、資源利用效率、成本控制等方面推進DRG收付費改革。

4.3 強化DRG績效內(nèi)部應(yīng)用,激發(fā)醫(yī)療服務(wù)支付方式改革內(nèi)生動力

在醫(yī)療服務(wù)支付方式改革環(huán)境下,醫(yī)院應(yīng)強化DRG績效內(nèi)部應(yīng)用,完善內(nèi)部績效評價體系,將DRG評價指標如DRG入組率、病例組合指數(shù)CMI和總權(quán)重RW等載體作為管理工具融入醫(yī)院績效管理中,完善內(nèi)部科學(xué)可持續(xù)發(fā)展的績效管理模式,進一步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)和技術(shù)價值。通過績效分配與激勵的導(dǎo)向性作用,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)項目支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)閮r值醫(yī)療支付方式,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)上,不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平、規(guī)范診療行為并控制醫(yī)療費用的不合理增長,激發(fā)醫(yī)療服務(wù)支付方式改革內(nèi)生動力,滿足控制醫(yī)療費用的不合理增長的同時,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者就醫(yī)滿意度。