王曉東,劉 志,錢 鵬

(1.青島大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院,山東 青島 266071;2.國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心,北京 100044;3.泰州市人民醫(yī)院,江蘇 泰州 225300)

抑郁癥是兒童青少年常見(jiàn)且危害嚴(yán)重的心理健康問(wèn)題之一[1,2]。世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示,在全球范圍內(nèi)抑郁癥是導(dǎo)致10～19歲兒童青少年患病和致殘的主要原因,也是導(dǎo)致青少年傷殘調(diào)整壽命年損失的第三大常見(jiàn)原因[3,4]。我國(guó)政府始終高度重視包括抑郁癥在內(nèi)的兒童青少年心理健康事業(yè)發(fā)展,黨的二十大報(bào)告特別強(qiáng)調(diào)“重視心理健康和精神衛(wèi)生”,對(duì)做好新時(shí)代心理健康和精神衛(wèi)生工作提出了明確要求。近年來(lái),各部門積極合作協(xié)同推進(jìn),先后出臺(tái)了一系列政策文件和采取了一攬子具體措施,兒童青少年抑郁防治能力得到有效提升,防治效果進(jìn)一步顯現(xiàn)。但也要看到,我國(guó)兒童青少年抑郁的發(fā)病率及因抑郁自殺數(shù)量快速上升勢(shì)頭尚未有效扭轉(zhuǎn)[5],在當(dāng)下及今后一段時(shí)期內(nèi)仍將是我國(guó)需重點(diǎn)關(guān)注和應(yīng)對(duì)的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。本研究旨在系統(tǒng)梳理我國(guó)兒童青少年抑郁防治工作存在的問(wèn)題和面臨的挑戰(zhàn),提出進(jìn)一步完善我國(guó)兒童青少年心理健康服務(wù)體系的措施建議,為兒童青少年的健康成長(zhǎng)保駕護(hù)航。

1 我國(guó)兒童青少年抑郁防治取得的積極進(jìn)展

1.1 兒童青少年心理健康干預(yù)方面

多部門協(xié)同合作的兒童青少年心理健康教育與服務(wù)體系初步建立,兒童青少年心理健康干預(yù)頂層制度設(shè)計(jì)日趨完善[6]。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同中宣部、教育部等11個(gè)部門印發(fā)《健康中國(guó)行動(dòng)—兒童青少年心理健康行動(dòng)方案(2019-2022年)》,從心理健康宣教、健康環(huán)境營(yíng)造、健康促進(jìn)、健康關(guān)愛(ài)、健康服務(wù)能力提升和健康服務(wù)體系完善6個(gè)方面提出促進(jìn)兒童青少年心理健康的預(yù)防干預(yù)措施。2023年5月,教育部等17部門聯(lián)合印發(fā)《全面加強(qiáng)和改進(jìn)新時(shí)代學(xué)生心理健康工作專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃(2023-2025年)》,把學(xué)生心理健康工作擺在更加突出的位置,推動(dòng)建立集“健康教育、監(jiān)測(cè)預(yù)警、咨詢服務(wù)、干預(yù)處置”為一體的學(xué)生心理健康工作體系,以及“學(xué)校-家庭-社會(huì)-相關(guān)部門”協(xié)同聯(lián)動(dòng)的學(xué)生心理健康工作格局。各部門積極采取支持措施以及開(kāi)展具體活動(dòng)促進(jìn)兒童青少年心理健康[7]。教育部門將心理健康教育貫穿教育教學(xué)全過(guò)程,并加大中小學(xué)心理健康教育骨干教師培養(yǎng)力度[8];民政部門支持兒童心理健康服務(wù)專業(yè)組織、機(jī)構(gòu)在村(社區(qū))開(kāi)展兒童心理健康服務(wù)[9];人力資源和社會(huì)保障部門積極推動(dòng)支持心理咨詢專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)[10];全國(guó)婦聯(lián)積極開(kāi)展《家庭教育促進(jìn)法》宣傳活動(dòng),引導(dǎo)家長(zhǎng)關(guān)注兒童心理健康[11]。

1.2 兒童青少年心理健康早期識(shí)別方面

兒童青少年抑郁早期篩查工作和試點(diǎn)建設(shè)推動(dòng)進(jìn)程顯著加快[7]。2020年9月,國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《探索抑郁癥防治特色服務(wù)工作方案》,要求社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)各高中、高等院校將抑郁癥篩查納入學(xué)生健康體檢內(nèi)容。2021年,教育部發(fā)文明確要求,將抑郁障礙篩查納入學(xué)生健康體檢內(nèi)容。2021年,通過(guò)國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)精神衛(wèi)生項(xiàng)目,安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持各地開(kāi)展抑郁癥等常見(jiàn)精神障礙防治及兒童青少年心理健康促進(jìn)試點(diǎn)。2022年,國(guó)家衛(wèi)生健康委將兒童心理行為發(fā)育問(wèn)題預(yù)警征象篩查納入了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,并印發(fā)《0～6歲兒童孤獨(dú)癥篩查干預(yù)服務(wù)規(guī)范(試行)》。目前,湖南長(zhǎng)沙、四川成都、河北保定、陜西咸陽(yáng)、山東臨沂等地已紛紛啟動(dòng)實(shí)施0～6歲兒童孤獨(dú)癥篩查干預(yù)服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目[12]。

1.3 兒童青少年心理健康診治服務(wù)供給和保障方面

2020年9月,國(guó)家衛(wèi)健委會(huì)同國(guó)家發(fā)改委等多部門印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)和完善精神?？漆t(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》,要求精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展兒童青少年精神或心理門診,為患兒提供藥物治療和心理治療相結(jié)合的服務(wù)。同時(shí),鼓勵(lì)婦幼保健機(jī)構(gòu)將心理健康服務(wù)融入兒童保健、青春期保健等工作中。通過(guò)積極推動(dòng)心理(精神)科的建設(shè)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)心理健康診治培訓(xùn)、專業(yè)人才規(guī)范化培訓(xùn)等,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童青少年心理健康服務(wù)能力得到顯著提升[13]。此外,醫(yī)保部門推動(dòng)將咪達(dá)唑侖口服溶液等兒童精神疾病藥品納入醫(yī)保藥品目錄;北京、江蘇、廣東等地把兒童心理治療等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍,有效降低了治療負(fù)擔(dān)[14]。

2 我國(guó)兒童青少年抑郁防治存在的問(wèn)題

2.1 兒童青少年抑郁癥綜合防治體系尚未健全

我國(guó)現(xiàn)有的綜合防治服務(wù)體系和社會(huì)環(huán)境對(duì)兒童青少年抑郁防治重視相對(duì)不足、行動(dòng)力度不強(qiáng)[15]。主要表現(xiàn)在:①綜合干預(yù)仍停留在理念層面,抑郁防治涉及的教育、衛(wèi)生健康、共青團(tuán)等部門間的協(xié)同聯(lián)動(dòng)還不夠,特別是醫(yī)教協(xié)同不夠有力,尚未形成工作合力。②分級(jí)防治體系尚未健全,醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的兒童精神(心理)科數(shù)量嚴(yán)重不足,建設(shè)速度與快速增長(zhǎng)的需求相比仍有一定差距,特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的精神衛(wèi)生服務(wù)能力不足,造成患者發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、醫(yī)院患者過(guò)度集中等[16]。③尚未形成全社會(huì)共同參與的群防群治氛圍,社會(huì)對(duì)抑郁患者的歧視和偏見(jiàn)仍然存在,社會(huì)力量在兒童青少年抑郁防治參與度不高,未能發(fā)揮其有效補(bǔ)充作用[17]。

2.2 兒童青少年抑郁癥狀早期識(shí)別能力薄弱,篩查覆蓋面亟待進(jìn)一步擴(kuò)大

抑郁癥是兒童青少年常見(jiàn)的一種心理健康問(wèn)題[18-20]。李玖玲[21]等通過(guò)對(duì)2000-2014年間公開(kāi)發(fā)表的14項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn),我國(guó)兒童青少年抑郁癥狀流行率的合并值為15.4%(95% CI:13.3%～17.8%,P=0.000)。房燕娜[22]等基于2018年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù),以9～15歲兒童青少年為研究對(duì)象,估算出我國(guó)兒童青少年的抑郁癥狀檢出率為8.22%。近年來(lái),有關(guān)部門和地方在抑郁篩查、預(yù)警等方面推出了不少辦法。抑郁癥早期識(shí)別工作取得一些進(jìn)展,但總體進(jìn)展不及預(yù)期,全國(guó)性的普篩尚未實(shí)現(xiàn)。同時(shí),篩查的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)存在一定不足,尚未制訂適用于我國(guó)新時(shí)代中小學(xué)生心理健康統(tǒng)測(cè)篩查量表,僅有少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)自行編制了心理統(tǒng)測(cè)量表,且不同學(xué)校使用的篩查量表種類、質(zhì)量不一,有些本土量表并不完全適合新時(shí)代的兒童青少年,出現(xiàn)一定比例的“假陽(yáng)性”;也有一些學(xué)校直接使用《流調(diào)中心抑郁量表》《貝克抑郁量表》等國(guó)際常見(jiàn)心理量表,其是否適用于中國(guó)兒童青少年仍存一定的爭(zhēng)論和質(zhì)疑[23]。因所用篩查工具的不同、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一,不同篩查的結(jié)構(gòu)存在一定的差異性,結(jié)果尚不能準(zhǔn)確反映我國(guó)兒童青少年抑郁的實(shí)際水平。

2.3 兒童青少年抑郁治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)和短板

在臨床治療方面:①非專業(yè)兒童精神醫(yī)師開(kāi)展兒童青少年抑郁治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。在沒(méi)有兒童精神病醫(yī)生的地區(qū),患有精神疾病的兒童青少年由成年精神病醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療,可能存在因?qū)和嗌倌甑男睦戆l(fā)展和心理問(wèn)題掌握不足,在治療中沿用成人治療方式,可能帶來(lái)一定的治療風(fēng)險(xiǎn)。②在我國(guó)很多輕度抑郁癥孩子也會(huì)予以藥物治療,且兒童青少年抗抑郁藥用量呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì),對(duì)于是否應(yīng)該使用藥物、安全性、有效性業(yè)界一直存在爭(zhēng)議[24]。③專門適用于兒童的精神類用藥缺乏,超說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題普遍存在[25],成人精神藥物平替存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)。

在心理治療方面:①盡管心理治療是輕度和中度抑郁臨床首選治療方案[1],但由于優(yōu)質(zhì)的心理治療資源供給嚴(yán)重不足,且專業(yè)化程度普遍不高,往往難以獲得有效的心理治療。②在公立醫(yī)院內(nèi),心理科面臨收費(fèi)少、時(shí)間長(zhǎng)、收入低的“窘境”,經(jīng)常被邊緣化;在院外的心理治療機(jī)構(gòu),則存在著收費(fèi)昂貴、心理治療師專業(yè)水平不一、服務(wù)質(zhì)量層次不齊等問(wèn)題。③當(dāng)前我國(guó)兒童青少年抑郁的臨床藥物治療與心理治療彼此割裂現(xiàn)象十分嚴(yán)重,尚未形成團(tuán)隊(duì)協(xié)同治療機(jī)制,阻礙了治療效果和效率的提升。

2.4 兒童青少年抑郁防治專業(yè)人才缺口巨大

一方面,從事中小學(xué)心理輔導(dǎo)的專/兼職老師普遍數(shù)量不足,且專業(yè)水平不高,在欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤甚[26]。另一方面,兒童精神衛(wèi)生專業(yè)人才缺口較大。《2022年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)提要》數(shù)據(jù)顯示,2021年我國(guó)精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師合計(jì)4.69萬(wàn)人,其中兒童精神科醫(yī)生占比很小,有調(diào)查顯示我國(guó)兒童精神科醫(yī)生總量不足500人,與發(fā)達(dá)國(guó)家具有較大差距[27],且分布不均,絕大部分兒童精神科醫(yī)生集中在東部一二線城市的大三甲醫(yī)院。造成我國(guó)兒童精神病醫(yī)生極度短缺的主要原因是:缺乏相關(guān)認(rèn)證、收入普遍低于臨床其他科室人員、精神病學(xué)教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)少、醫(yī)務(wù)人員對(duì)兒童心理健康的了解不足等。

3 推動(dòng)我國(guó)兒童青少年抑郁防治的對(duì)策建議

3.1 進(jìn)一步健全兒童青少年心理健康服務(wù)體系

可借鑒英國(guó)的“社區(qū)-基層精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)-針對(duì)特殊兒童青少年服務(wù)的機(jī)構(gòu)-專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”四級(jí)防治體系的一些做法[27],進(jìn)一步健全我國(guó)兒童青少年抑郁癥綜合分級(jí)防治體系。打通現(xiàn)有各部門各行業(yè)心理健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、基層心理健康服務(wù)平臺(tái)、社會(huì)化的心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)結(jié),明確責(zé)任與分工,促進(jìn)平臺(tái)間的交流互動(dòng),實(shí)行全鏈條管理[13]。一是深化醫(yī)教協(xié)同,倡導(dǎo)建立家庭、學(xué)校和社區(qū)聯(lián)動(dòng)的早期識(shí)別體系,切實(shí)推動(dòng)心理健康教育進(jìn)校園、進(jìn)社區(qū),提高抑郁早期識(shí)別能力,樹(shù)立正確的疾病診療觀,做到早預(yù)防早發(fā)現(xiàn)早治療,筑牢抑郁防治的第一道屏障。二是筑勞醫(yī)療機(jī)構(gòu)中兒童青少年精神科診療的主陣地,加快落實(shí)精神?？漆t(yī)院、二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院等的兒童青少年精神(心理)科建設(shè)有關(guān)要求,既要增加數(shù)量更要提升診療能力,為兒童青少年提供更加專業(yè)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。同時(shí),鼓勵(lì)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+、遠(yuǎn)程心理健康服務(wù)等形式,將有限的優(yōu)質(zhì)心理咨詢與治療資源延伸到落后地區(qū)[28]。三是搭建國(guó)家級(jí)心理健康科普網(wǎng)站與求助平臺(tái)。組織專業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)有關(guān)抑郁、自殺等青春期高發(fā)心理問(wèn)題的科普網(wǎng)站,利用互聯(lián)網(wǎng)的便捷性向青少年及其家長(zhǎng)普及心理健康知識(shí),構(gòu)建暢通的網(wǎng)絡(luò)求助與預(yù)警通道。

3.2 進(jìn)一步完善兒童青少年心理健康篩查和分級(jí)管理制度

首先,應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到兒童青少年抑郁癥狀早期識(shí)別篩查的重要性和必要性,進(jìn)一步制定和完善相關(guān)篩查工作要求,建立定期篩查機(jī)制,依托學(xué)生體檢、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的有關(guān)兒童青少年抑郁篩查安排,并嚴(yán)格監(jiān)督篩查工作的完成進(jìn)度和質(zhì)量,逐步實(shí)現(xiàn)兒童青少年抑郁篩查全覆蓋,動(dòng)態(tài)掌握我國(guó)兒童青少年抑郁癥流行態(tài)勢(shì)。其次,進(jìn)一步豐富篩查技術(shù)和手段,提升篩查的精準(zhǔn)性和靈敏性。加快適用于我國(guó)新時(shí)代兒童青少年特點(diǎn)的篩查量表的研制和推廣應(yīng)用;同時(shí),結(jié)合日常心理測(cè)評(píng)和情緒觀察等,動(dòng)態(tài)跟蹤兒童青少年心理變化情況;并探索大數(shù)據(jù)分析等方法在抑郁發(fā)展監(jiān)測(cè)和研判中的應(yīng)用,提高早期抑郁苗頭的識(shí)別水平。最后,對(duì)具有抑郁風(fēng)險(xiǎn)的兒童青少年建立分級(jí)管理制度,按照抑郁風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和發(fā)展趨向,關(guān)口前移,盡早介入,及時(shí)提供必要的心理咨詢、健康教育、診療建議等服務(wù)支持,避免抑郁癥狀加重發(fā)展[29]。

3.3 進(jìn)一步提高兒童青少年抑郁診療水平和優(yōu)化服務(wù)模式

抑郁的治療需要藥物和心理治療協(xié)同發(fā)力。在藥物治療方面,要加大兒童抑郁用藥的安全性、有效性研究力度,積極收集抗抑郁藥物用于兒童青少年患者的臨床證據(jù),由衛(wèi)生健康部門牽頭研究出臺(tái)精神藥物兒童青少年超說(shuō)明書(shū)用藥相關(guān)規(guī)定,鼓勵(lì)學(xué)術(shù)界積極開(kāi)展研究形成專家共識(shí),指導(dǎo)、規(guī)范抗抑郁藥物在治療兒童青少年患者中的應(yīng)用[30]。在心理治療方面,通過(guò)加強(qiáng)公立醫(yī)院心理科建設(shè),適度提高心理治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和治療師薪酬水平,增加心理治療的服務(wù)供給能力,提升心理治療在抑郁早期的比例。在診療模式上,鼓勵(lì)探索試點(diǎn)“精神科醫(yī)生+護(hù)士+心理治療師+社工+職業(yè)指導(dǎo)師”等的團(tuán)隊(duì)式協(xié)同治療模式,推動(dòng)藥物和心理治療聯(lián)合使用。此外,中醫(yī)藥在防治兒童青少年抑郁有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),已有研究顯示,中西醫(yī)結(jié)合治療效果更優(yōu)[31],應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮好中醫(yī)藥的作用。

3.4 多途徑培養(yǎng)兒童青少年心理健康服務(wù)相關(guān)人才

首先,要加強(qiáng)學(xué)校心理教師隊(duì)伍建設(shè),在教師繼續(xù)教育培訓(xùn)中應(yīng)加入心理健康相關(guān)專題培訓(xùn)內(nèi)容,并鼓勵(lì)和支持有條件的學(xué)校設(shè)立專職心理教師,做好學(xué)生心理健康篩查和健康教育,提高對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)生的抑郁識(shí)別和早期干預(yù)能力。其次,要進(jìn)一步擴(kuò)量提質(zhì)專業(yè)精神(心理)專業(yè)人才隊(duì)伍,在醫(yī)學(xué)教育方面加大精神醫(yī)學(xué)、臨床與咨詢心理學(xué)等專業(yè)人才培養(yǎng)力度;同時(shí),可采取推進(jìn)精神科住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、心理治療師規(guī)范化培訓(xùn)、精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等措施填補(bǔ)兒童青少年精神科醫(yī)師的缺口,并通過(guò)提高薪酬待遇、完善資格認(rèn)證制度等,留住和吸引更多的人才。此外,對(duì)兒童醫(yī)院、婦幼保健院、綜合醫(yī)院等機(jī)構(gòu)中為兒童青少年提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師開(kāi)展心理健康知識(shí)和技能培訓(xùn),提高對(duì)抑郁等心理健康問(wèn)題的識(shí)別敏銳性。最后,積極發(fā)揮現(xiàn)有心理咨詢隊(duì)伍和社會(huì)心理服務(wù)組織的作用,以兒童青少年心理問(wèn)題的需求與干預(yù)特點(diǎn)為導(dǎo)向,開(kāi)展必要的心理干預(yù)專項(xiàng)技能培訓(xùn),將其補(bǔ)充到我國(guó)兒童青少年心理健康服務(wù)體系中。