韓振燕,江妤銘,許愛明,莊丹丹

(河海大學(xué)公共管理學(xué)院,江蘇 南京 211100)

失能老年人口規(guī)模迅速擴大、失能老年人長期護理需求增加、家庭養(yǎng)老功能分化等因素使失能老年人長期護理問題逐漸從家庭責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?zé)任,需要制度化安排有效應(yīng)對[1]。2016年,《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號,下文簡稱《指導(dǎo)意見》)確定在15個城市開展長期護理保險試點。2020年,為進一步推進試點工作,《國家醫(yī)保局、財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號,下文簡稱《擴大-指導(dǎo)意見》)新增14個城市為長期護理保險試點城市。

我國長期護理保險現(xiàn)有研究主要為探討長期護理保險的理論依據(jù)、體系框架和頂層設(shè)計等宏觀問題;分析長期護理保險的資金籌集、服務(wù)供給、財政負擔(dān)等實際運作情況;評估長期護理保險對老年人健康、家庭支持等方面的影響。在研究方法上,內(nèi)容分析法、政策工具方法較為常用[2,3]。總體觀之,目前學(xué)界使用政策工具對長期護理保險政策進行的研究較多關(guān)注政策工具和政策主體之間的聯(lián)系,且多將兩批試點城市長期護理保險政策視為整體進行研究。

本文基于構(gòu)建長期護理保險政策工具-福利要素二維分析框架,研究比較兩批國家級長期護理保險試點城市政策,以期為長期護理保險制度的建設(shè)提供政策依據(jù),從頂層設(shè)計層面推動長期護理保險的高質(zhì)量發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文以《指導(dǎo)意見》和《擴大-指導(dǎo)意見》為依據(jù),選取國家確定的28個長期護理保險試點城市出臺的政策文件,從發(fā)文時間、政策類型、內(nèi)容相關(guān)度3個方面篩選政策文本,最終確定44份政策形成本文研究的長期護理保險政策文本庫。第一批15個長護險試點城市24個政策文本,第二批13個城市20個政策文本。

1.2 分析框架

以政策工具為視角對政策文本內(nèi)容進行分析,有助于理解政府為實現(xiàn)政策目標采取的手段和措施[4]。羅斯威爾和澤格菲爾德的分類方法淡化政策工具的強制性特點,突出需求型和供給型政策工具對于政策發(fā)展的重要作用[5]。此外,該分類方法的次級政策工具的分類和含義更加具體,操作方法更明確,且目前已應(yīng)用到養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等政策分析研究中。因此,從該維度分析長期護理保險政策,既能為政策研究提供科學(xué)的理論支撐,又具有現(xiàn)實的可操作性。

單一政策工具無法全面反映政策實際情況,為此學(xué)者通過構(gòu)建二維或三維分析框架以對政策進行綜合分析[6,7],即將政策工具與政策內(nèi)容結(jié)合有利于全面分析政策情況。而社會福利要素是所有社會福利政策中最普遍的元素,是評析相關(guān)制度共性問題的有效工具[8]。因此,將政策內(nèi)容根據(jù)社會福利政策分析框架系統(tǒng)劃分為政策福利要素,與政策工具維度共同構(gòu)成二維分析框架,多角度剖析兩批試點城市長期護理保險政策中各類政策工具與政策福利要素運用的均衡度、交互耦合程度及動態(tài)發(fā)展。見圖1。

圖1 長期護理保險政策二維分析框架

1.2.1 X維度:政策工具

根據(jù)前文分類標準,將長期護理保險政策工具分為需求型、供給型和環(huán)境型。需求型政策工具通過政府購買、財政補貼、繳費激勵機制等次級政策工具拉動長護險發(fā)展。供給型政策工具通過資金支持、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、信息技術(shù)支持、資源配置、人才培養(yǎng)等次級政策工具直接推動長護險的快速發(fā)展。環(huán)境型政策工具通過目標規(guī)劃、法規(guī)管制、策略性措施、行業(yè)引導(dǎo)、政策宣傳等次級政策工具,為長護險提供良好環(huán)境和外部條件。

1.2.2 Y維度:政策福利要素

尼爾吉爾伯特從福利分配視角出發(fā),認為社會福利政策可以從社會福利的分配基礎(chǔ)、供給形式、輸送策略以及籌資模式等4個維度進行分析[9]。在長期護理保險政策中,分配基礎(chǔ)為診斷差異,具體體現(xiàn)為覆蓋對象、受益對象及評定依據(jù);供給形式主要體現(xiàn)在服務(wù)形式、服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容,包括給付方式和給付標準;輸送策略主要體現(xiàn)在作為執(zhí)行層的管理機構(gòu)和作為輸送層的定點服務(wù)機構(gòu);籌資模式主要體現(xiàn)在籌資渠道和標準。

1.3 政策文本編碼

本文按照“政策編號-一級標題-二級標題-三級標題”的形式對44份政策文本的具體政策條款進行人工編碼,與分析框架中政策工具和政策福利要素2個維度相匹配,最終共獲得603條有效編碼。

2 結(jié)果

2.1 政策工具維度分析:使用頻次差異大且內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均衡

我國長期護理保險試點城市兼顧三類政策工具,但在使用頻次上存在明顯差異性且內(nèi)部結(jié)構(gòu)存在以下問題:

2.1.1 環(huán)境型政策工具過溢且結(jié)構(gòu)不均衡

試點城市傾向使用環(huán)境型政策工具,在兩批試點城市政策工具總量中占63.02%,接近使用頻次最低的需求型政策工具的5倍,凸顯了政府對環(huán)境型政策工具的偏好。在環(huán)境型政策工具中,法規(guī)管制、策略性措施、目標規(guī)劃類次級政策工具分別占29.35%、16.92%和10.95%,行業(yè)引導(dǎo)和政策宣傳類次級政策工具占3.48%和2.32%,顯示出試點城市希望通過設(shè)定整體目標、完善法規(guī)、采取具體性舉措等來指導(dǎo)、監(jiān)督、推進長護險發(fā)展,但缺少引導(dǎo)社會力量的加入。長護險政策宣傳次級政策工具的缺少與試點城市要綜合考慮如何通過長護險助力長期護理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,以及傳統(tǒng)家庭贍養(yǎng)文化下家庭照護不可替代的客觀事實有關(guān)。

2.1.2 供給型政策工具偏少但內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為均衡

相較于環(huán)境型政策工具,供給型則占24.05%,數(shù)量較少。其中,基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)占比最大(6.14%),人才培養(yǎng)占比最小(3.32%),供給型政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為平衡。

2.1.3 需求型政策工具短缺

需求型政策工具占12.93%,其中,財政補貼、政府購買、繳費激勵機制分別占6.80%、4.48%和1.66%。需求型政策工具在減少負外部因素、增強長護險可得性與可及性、激發(fā)服務(wù)對象需求活力等方面的拉動作用沒有得到有效發(fā)揮。其中繳費激勵機制次級政策工具的缺乏與我國試點城市長護險籌資高度依賴醫(yī)療保險制度互為因果。試點中,失能老人規(guī)模的擴大和護理需求的增加給試點城市財政持續(xù)施壓,所以試點城市對財政補貼和政府購買次級政策工具的使用持審慎態(tài)度。

相較于第一批試點城市,第二批試點城市政策中需求型政策工具占比無明顯變化,分別為13.01%和12.84%。供給型政策工具占比有小幅度下降,分別為26.01%和21.40%,而環(huán)境型政策工具占比小幅度上升,分別為60.98%和65.76%,第二批試點城市進一步強化了對環(huán)境型政策工具的依賴。就次級政策工具而言,供給型政策工具中資金支持和人才培養(yǎng)占比呈下降趨勢,環(huán)境型政策工具中目標規(guī)劃和行業(yè)引導(dǎo)呈上升趨勢,策略性措施呈下降趨勢,第二批試點城市對長護險有更為明確的總體規(guī)劃,且更加重視社會力量對長護險的作用。

2.2 福利要素完整且內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為均衡

2.2.1 分配基礎(chǔ)、供給形式和籌資模式要素數(shù)量相當(dāng)且內(nèi)部結(jié)構(gòu)較均衡

分配基礎(chǔ)、供給形式和籌資模式要素在兩批試點城市政策福利要素總量中分別占16.25%、19.40%和16.09%,較好地明確了享受長護險的人群、長護險覆蓋對象、服務(wù)或產(chǎn)品、長護險基金來源等問題。分配基礎(chǔ):覆蓋對象和受益對象及評定依據(jù)分別占6.80%和9.45%,試點城市對長護險覆蓋范圍和評估受益對象的方法有詳細規(guī)定,為長護險保障范圍的科學(xué)性提供基礎(chǔ)。供給形式:服務(wù)內(nèi)容和待遇給付分別占9.12%和10.28%,試點城市根據(jù)自身現(xiàn)狀設(shè)定長護險服務(wù)形式、服務(wù)項目、給付方式和給付標準,為提高長護險服務(wù)質(zhì)量與滿意度評價提供標準?；I資模式:籌資渠道和籌資標準分別占9.95%和6.14%,試點城市在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則下開拓長護險基金來源渠道,規(guī)范各渠道籌資標準。

2.2.2 輸送策略要素數(shù)量較多且具體內(nèi)容有側(cè)重

輸送策略要素占48.26%,明確了長護險輸送系統(tǒng)中服務(wù)從供給者到接受者的組織機制。其中,管理機構(gòu)和定點服務(wù)機構(gòu)分別占34.49%和13.76%,試點城市更加注重對管理機構(gòu)的約束,從自身管理開始對評估機構(gòu)、監(jiān)督機構(gòu)和政府委托機構(gòu)進行一系列的管理,進而對定點服務(wù)機構(gòu)進行監(jiān)管。在國家治理現(xiàn)代化要求下,試點城市扮演服務(wù)型政府角色,通過自我管理,優(yōu)化定點服務(wù)機構(gòu)生存環(huán)境,為其松綁減負,通過事前事中事后全監(jiān)管環(huán)節(jié)的理念和方式方法,促進長護險試點創(chuàng)新有序安全規(guī)范。

相較于第一批試點城市,第二批試點城市政策中分配基礎(chǔ)和籌資模式要素在該批試點城市政策福利要素總量中占比小幅上升,供給形式和籌資模式要素占比小幅下降。在供給形式中,待遇給付占比有較為明顯的下降,第二批試點城市長護險給付形式和標準沒有第一批試點城市完善。管理機構(gòu)占比呈上升趨勢,顯示第二批試點城市進一步加強了對長護險管理機構(gòu)的管理。籌資渠道和籌資標準的占比小幅上升,第二批試點城市較第一批試點城市實踐,更重視長期護理保險基金的充足性和可持續(xù)性。見表1。

表1 長期護理保險福利要素分布情況

2.3 各政策工具與福利要素耦合度有待提高

長期護理保險需求型政策工具涉及分配基礎(chǔ)、供給形式、輸送策略、籌資模式分別占兩批試點城市政策編碼總量的0.50%、1.33%、5.47%和5.64%;在供給型政策工具中,供給形式、輸送策略、籌資模式分別占0.66%、19.73%和3.65%;在環(huán)境型政策工具中,分配基礎(chǔ)、供給形式、輸送策略、籌資模式分別占15.75%、17.41%、23.05%和6.80%。由此可知,長護險試點城市在規(guī)范分配基礎(chǔ)和供給形式時多使用環(huán)境型政策工具,在決定輸送策略時多使用供給型和環(huán)境型政策工具,在確定籌資模式時均衡使用三類型政策工具。從次級政策工具使用的分布情況看,長護險試點城市傾向使用財政補貼次級政策工具完善籌資模式,使用基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、信息技術(shù)支持和資源配置推動管理機構(gòu)和定點服務(wù)機構(gòu)發(fā)展,提供高質(zhì)量服務(wù),使用法規(guī)管制規(guī)范長護險準入門檻和服務(wù)供給形式,讓失能人員享受公平且有針對性的長護險政策。

第二批試點城市供給型、環(huán)境型政策工具在籌資模式要素中運用的占比分別降低了2.29%、增加了6.46%,環(huán)境型政策工具在供給形式要素中的運用比例下降了3.9%,其他政策工具在各福利要素中的運用占比無明顯變化。具體而言,在籌資模式中,第二批試點城市使用資金支持次級政策工具的占比下降,使用法規(guī)管制和行業(yè)引導(dǎo)次級政策工具的占比上升,提示第二批試點城市積極引導(dǎo)社會力量參與長護險基金籌集。在供給形式中,法規(guī)管制次級政策工具上升52.00%,小于策略性措施次級政策工具的下降幅度(-84.16%),提示第二批試點城市通過法規(guī)、標準等制度的制定加強了對長護險供給形式的監(jiān)管和規(guī)范,但在具體措施制定方面仍有待完善。見表2。

表2 長期護理保險政策工具-政策福利要素分布情況 單位: %

綜上所述,兩批試點城市長期護理保險政策差異較小,僅有部分次級政策工具、政策福利要素具體內(nèi)容上存在較小變化,提示長護險試點政策呈現(xiàn)較為統(tǒng)一的試點發(fā)展路徑,發(fā)展階段具有相似性,試點的普適性經(jīng)驗較多。但也需要警惕試點城市之間政策出現(xiàn)“臨近效應(yīng)”,即各地往往學(xué)習(xí)先發(fā)試點地區(qū)的長護險政策工具和政策福利要素,以政策模仿為主,缺乏創(chuàng)新[10]。

3 政策建議

3.1 合理調(diào)整三大類政策工具,優(yōu)化次級政策工具結(jié)構(gòu)

長期護理保險政策應(yīng)在考慮長期護理保險運行穩(wěn)定性的前提下適當(dāng)逐步減少環(huán)境型政策工具的使用頻率,打破路徑依賴,增加需求型和供給型政策工具的使用頻率,實現(xiàn)三大類政策工具的合理配置。

同時,優(yōu)化次級政策工具結(jié)構(gòu)是長期護理保險政策需長期關(guān)注的重點。就需求型政策工具而言,適當(dāng)增加繳費激勵機制次級政策工具有利于直接調(diào)動長護險繳費對象參保積極性。就供給型政策而言,適當(dāng)增加人才培養(yǎng)次級政策工具不僅有利于提高護理人員、評估人員等從業(yè)人員素質(zhì),提高長期護理服務(wù)專業(yè)性,提升服務(wù)享受人員滿意度,而且利于長護險從業(yè)人員隊伍建設(shè),充實長護險評估、護理、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的人才儲備。就環(huán)境型政策工具而言,適當(dāng)增加行業(yè)引導(dǎo)次級政策工具有利于提高社會力量介入長護險發(fā)展的可能性,增加長護險發(fā)展活力;適當(dāng)增加政策宣傳次級政策工具有利于提高公眾對長護險重要性和必要性的認識,將長期護理需求轉(zhuǎn)化為真實參保行動。

3.2 科學(xué)配置政策福利要素,完善要素內(nèi)容

長期護理保險政策應(yīng)該科學(xué)配置、詳細規(guī)范各政策福利要素,在充分了解長護險發(fā)展實際的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加對分配基礎(chǔ)、供給形式、籌資模式要素的政策支撐力度,進一步提升長護險的標準化程度。

完善政策福利要素內(nèi)容是長護險政策優(yōu)化的關(guān)鍵所在。就分配基礎(chǔ)而言,根據(jù)文件精神,適時調(diào)整覆蓋對象范圍,提高長護險公平性?？蓞⒄盏聡凹彝ヂ?lián)保制”社會護理保險模式,以及上海、青島等城市試點經(jīng)驗,有序擴大試點范圍[11]。就供給形式而言,結(jié)合日本和德國對家庭照護的不同立場和其發(fā)展情況[12],各試點城市長護險政策制定要充分考慮我國傳統(tǒng)的家庭照護結(jié)構(gòu),維護家庭照護意愿,減輕家庭照護負擔(dān),給家庭照護提供免費培訓(xùn)、喘息服務(wù)等制度支持[13]。各試點城市可根據(jù)各自實踐明確服務(wù)形式內(nèi)涵、待遇給付方式和標準,根據(jù)受益對象實際需求完善服務(wù)項目。籌資模式方面,可根據(jù)長護險基金運行負擔(dān)和壓力,調(diào)整長護險籌資渠道和籌資標準,使其分別向多元化和科學(xué)化發(fā)展。就輸送策略而言,針對管理機構(gòu)和定點服務(wù)機構(gòu)的不同屬性,厘清各管理機構(gòu)職權(quán)、加強監(jiān)管體制,減少對定點服務(wù)機構(gòu)中市場行為不必要的干預(yù),降低定點服務(wù)機構(gòu)市場運行的行政成本,激發(fā)定點服務(wù)機構(gòu)活力。

3.3 增強政策工具和福利要素耦合度,整合資源協(xié)調(diào)發(fā)展

為進一步激發(fā)三大類政策工具使用效果,長期護理保險政策應(yīng)該在明確各政策福利要素特點的基礎(chǔ)上,有針對性地運用政策工具,更高效地引導(dǎo)長護險的發(fā)展方向。在輸送策略上,適當(dāng)增加供給型政策工具中人才培養(yǎng)次級政策工具的運用,以專業(yè)人才的充實推動管理機構(gòu)和定點服務(wù)機構(gòu)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)供給。在籌資模式上,適當(dāng)增加環(huán)境型政策工具中行業(yè)引導(dǎo)和政策宣傳次級政策工具的運用,通過引導(dǎo)社會力量、提高公眾參保自覺性和自愿性,拓寬籌資渠道。

社會福利政策制定需要系統(tǒng)考慮政策所處環(huán)境,結(jié)合已出臺的相關(guān)政策,避免資源浪費。一方面,家庭養(yǎng)老床位、居家適老化改造等養(yǎng)老服務(wù)試點工作都與長護險密切相關(guān),政府應(yīng)厘清各項試點工作在各政策福利要素方面的共同性和差異性,整合對比、協(xié)調(diào)聯(lián)系,從而推進長護險試點進程。另一方面,福利性質(zhì)的長護險定位為“?；尽?不會隨個人護理需求變化而變化,僅能保障失能者基本生活照料和與之密切相關(guān)的護理需求。因此,長護險政策在關(guān)注具有福利性質(zhì)的長護險發(fā)展時,也應(yīng)綜合使用各類政策工具激勵商業(yè)性長護險的發(fā)展并提前進行相應(yīng)的風(fēng)險防范,在提高市場活力的同時促進長期護理資源的公平合理流動[14],為滿足更多更高層次的長期護理需求做準備。