程 蕾,鄺遠芳

(廣州醫(yī)科大學(xué),廣東 廣州 511436)

第七次人口普查結(jié)果顯示,我國老齡人口達到2.6億,約占總?cè)丝跀?shù)的18.7%[1]。2021年《認知癥老年人照護服務(wù)現(xiàn)狀與發(fā)展報告》公布,我國有超過1.8億老年人患有慢性病,老年癡呆患者達1507萬[2]。年老、傷殘、失智、空巢人口的增多導(dǎo)致老年人照護服務(wù)需求呈現(xiàn)快速增長趨勢,長期護理需求進一步加大[3-5]。WHO定義長期護理是由非專業(yè)護理者和專業(yè)人員進行的照護活動。老齡化照護需求下,幾個月到幾年甚至數(shù)十年的護理服務(wù)帶來高額的護理費用支出,越來越沉重的照護負擔(dān)演變?yōu)橥怀龅纳鐣栴}[6-8]。我國現(xiàn)有醫(yī)保制度和家庭照護模式已遠遠不能滿足長期護理的需求[9,10]。長期護理保險(以下簡稱“長護險”)是針對因年老或罹患各類慢性病等導(dǎo)致喪失部分或全部生活自理能力的被保險人,在家或養(yǎng)老護理機構(gòu)接受長期治療或護理期間產(chǎn)生的護理費用,給予一定補償?shù)慕】当ｋU。護理費用補貼能夠減輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)和照護壓力,也有助于被保險人及時獲得較為專業(yè)的護理服務(wù)。我國人力資源社會保障部辦公廳2016年6月發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》,選取15個城市作為試點試行長護險制度,力爭形成適應(yīng)我國經(jīng)濟體制的長護險制度政策框架。廣州市醫(yī)保局于2017年7月發(fā)布《廣州市長期護理保險試行辦法》,廣州市開始試點運行長護險。本文分析廣州市長護險試點運行近5年來的成效及進展,并借鑒其他試點城市經(jīng)驗,對廣州市長護險下一步的發(fā)展提出建議。

1 廣州市長護險試點運行情況

廣州市自2017年8月1日正式試點實施長護險制度以來,進展順利,并且在政策標(biāo)準(zhǔn)、制度框架、運行機制及管理上進行了探索。歷經(jīng)2019年、2020年、2021年3次修訂,參保人群范疇、待遇、護理服務(wù)范疇等方面都有所加大,進一步減輕了失能群體經(jīng)濟和照護負擔(dān),促進了醫(yī)療資源更合理的配置。

1.1 參保人群范疇

試點運行之初,廣州市長護險參保人群范圍為廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人。參保人在參保期間如出現(xiàn)失能或半失能導(dǎo)致生活不能自理即可申請長護險評估(不受年齡限制),經(jīng)由長護定點機構(gòu)上門初評、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織專家上門復(fù)核,通過審核即可享受相應(yīng)生活照料或醫(yī)療護理服務(wù)。2020年,廣州市長護險擴面至中度失能人員;2021年,在覆蓋全體職工醫(yī)保人群的基礎(chǔ)上,新增了18周歲及以上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員,并進一步擴增失能人員保障范圍至全體有護理需求的失能人員。廣州市長護險還將長期護理服務(wù)與延續(xù)護理整合,在市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因規(guī)定的病種住院治療后病情穩(wěn)定的參保人,經(jīng)延續(xù)護理評估出院后仍有醫(yī)療護理需求的,可以申請長護險待遇。

1.2 參保人群長護險籌資與待遇

廣州市長護險試點運行之初,保障水平定位為基本保障。參保人繳費標(biāo)準(zhǔn)為130元/人·年-1,費用從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃撥(約8億元),建立長護險基金池,參保人不再單獨繳納。報銷不設(shè)起付線,并通過報銷標(biāo)準(zhǔn)差異化(機構(gòu)護理費用75%、居家護理費用90%)的形式鼓勵參保人優(yōu)先選擇居家和社區(qū)服務(wù)。依據(jù)服務(wù)項目類別設(shè)定報銷上限:①基本生活照料項目,在機構(gòu)護理中不高于120元/人·d-1,在居家護理中不高于115元/人·d-1;②醫(yī)療護理服務(wù)項目,按照醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)項目的價格進行報銷。待遇的支付方式采取記賬結(jié)算,不支付現(xiàn)金,即由政府定點機構(gòu)提供護理服務(wù),長護險定點機構(gòu)通過信息系統(tǒng)記賬結(jié)算,避免現(xiàn)金支付衍生的騙保、資金挪用等風(fēng)險問題。2021年新政策中將醫(yī)療護理涉及使用的20項材料費也納入支付范圍,進一步減輕家庭負擔(dān)。

廣州市長護險報銷水平與險種身份、失能等級相關(guān)。具體支付標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

表1 廣州市長期護理保險待遇支付水平

1.3 失能認定與護理服務(wù)等級劃分

廣州市以《日常生活活動能力評定量表》為核心評估方法,Barthel指數(shù)評定不高于40分的失能人員、指數(shù)不高于60分且經(jīng)診斷為中高度癡呆癥的失智人員可以享受基本生活照料。達到基本生活照料標(biāo)準(zhǔn),且具備下列情況之一的享受醫(yī)療護理待遇:長期保留插管置管、疾病或外傷導(dǎo)致的癱瘓、非肢體癱的中重度運動障礙、植物狀態(tài)、惡病質(zhì)等。新制度在日常生活活動評估表的基礎(chǔ)上,增加了精神狀態(tài)評估(認知功能、攻擊行為、抑郁癥狀)、感知覺與溝通評估(意識、視力、聽力、溝通交流)和社會參與評估(生活能力、工作能力、時空定向、人物定向、社會交往能力)。分為長護0級、1級、2級、3級共4個等級。

失能評估由依法招標(biāo)確定的長護險失能評估機構(gòu)實施,并建立失能評估機構(gòu)質(zhì)量評價和準(zhǔn)入、退出機制。2021年共有4家長護險失能評估機構(gòu)。失能評估員須參與評估技能培訓(xùn),并具備臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護理、精神心理等專業(yè)背景及2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷,失能評估專家則須具備上述專業(yè)領(lǐng)域的中級及以上職稱。新冠期間,對評估機制與方法也做了相應(yīng)調(diào)整,可采用線上失能評估的方式。對于確實無法開展線上失能評估的參保人員,可暫按原失能評估結(jié)果或定點護理服務(wù)機構(gòu)提供初步意見[12]。對于提出復(fù)評申請的,由至少1名副高級及以上職稱的評估專家進行復(fù)評。

1.4 護理服務(wù)項目擴大

從全國范圍來看,廣州市長期護理保險服務(wù)項目涵蓋內(nèi)容較為全面,且從服務(wù)人員資質(zhì)角度將服務(wù)項目明確分為基本生活照料(31項)和醫(yī)療護理服務(wù)(19項)兩類。2019年,基本生活照料服務(wù)增加到37項,醫(yī)療護理服務(wù)增加到30項。為了改善服務(wù)項目“一刀切”的不足,按照參保人員需求提供服務(wù)的理念,2021年新政策又將生活照料服務(wù)分為基本照料服務(wù)項目29項(含基礎(chǔ)照料項目15項和按需照料項目14項)、專項護理服務(wù)項目4類12項,醫(yī)療護理服務(wù)項目進一步增加到34項。

1.5 長期護理服務(wù)定點機構(gòu)

截至2023年6月1日,廣州市政府發(fā)布的《長護險定點機構(gòu)名單》中,長護險定點服務(wù)機構(gòu)共330家(詳見表2),另有長護設(shè)備機構(gòu)4家。從機構(gòu)類型來看,社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和家庭服務(wù)機構(gòu)規(guī)模逐漸壯大,達到80家,占比24.2%。從服務(wù)類型來看,可以提供居家護理服務(wù)的機構(gòu)有201家,占比60.9%,貼合我國養(yǎng)老趨勢。從服務(wù)項目看,可以同時提供基本生活照料及醫(yī)療護理服務(wù)的超過一半,達到68.5%。

表2 廣州市長護險定點機構(gòu)類型(n=330)

廣州市長護險定點機構(gòu)包含了護理站、養(yǎng)老機構(gòu)、居家養(yǎng)老服務(wù)中心、助老服務(wù)社區(qū)、長者照護之家、日間照護中心、福利院等,登記提供服務(wù)的護理員工約6.5萬人(截至2021年11月30日)[13],擴大了居家勞動力的就業(yè)渠道,也擴大了護理員的市場供給。廣州市政府發(fā)布《廣州市長期護理保險協(xié)議定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法》,對長護定點機構(gòu)進行監(jiān)督管理和巡查。每年均需對其進行綜合考核評分,考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格4個等次并向社會公布。

1.6 監(jiān)督管理體系

廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)監(jiān)督護理保險資金的籌集、管理與使用,監(jiān)督服務(wù)機構(gòu)服務(wù)人員的服務(wù)水平和質(zhì)量。依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議,對被保險人和定點機構(gòu)進行日常檢查和監(jiān)督管理,開展年度考核,考核結(jié)果與長期護理保險費用結(jié)算掛鉤。市醫(yī)保行政部門對長護定點機構(gòu)長期護理保險政策執(zhí)行情況、服務(wù)協(xié)議履行情況、各項監(jiān)督管理制度的落實情況等進行監(jiān)督檢查。對于違法違規(guī)情形,提出解除協(xié)議或約談?wù)摹?/p>

用材林(含薪炭林)按其生長發(fā)育的階段性大致可分為幼齡期、中齡期、成熟期三個階段。幼齡林屬于用材林的初始時期，主要是造林，保證林木個體成活率，只有投入，沒有產(chǎn)出。中齡林屬于林木快速生長階段，這個階段不僅關(guān)注林木個體的生長情況，還需關(guān)注林木之間的相互作用。近熟林、成熟林、過熟林屬于林木的成熟期，林分年齡接近、已到或者超過主伐年齡的林木，該階段的林木可以進行砍伐。

2 廣州市長護險運行成效

長護險運行受到多種因素的影響。從系統(tǒng)性來看,參保范圍、財政投入、籌資方式、服務(wù)機制、市場機制等政策與城市經(jīng)濟、老齡化情況、養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展等的適宜度起到重要作用。如增加財政補貼支出額度會增加可支配收入,促進長護險的消費,提高長護險的需求[14]。隨著信息流動共享,廣州市居民對長期護理保險了解水平逐漸提高。研究結(jié)果顯示,長護險居家護理可以改善失能老人的生活自理能力、抑郁情況和總體幸福感,提高失能老人的滿意度[15]。實證結(jié)果也顯示,長護險政策能夠減輕居民醫(yī)療費用負擔(dān),特別是住院醫(yī)療總費用,且降費效果隨著保險覆蓋范圍的擴大逐漸顯現(xiàn)[16,17]。

2.1 長期護理保險制度逐步優(yōu)化,在保基本的原則下惠及范圍逐漸擴大

良好的制度設(shè)計、優(yōu)質(zhì)的政策質(zhì)量是長護險運行效果的保障[18]。試點以來,廣州市不斷完善長護險制度、政策標(biāo)準(zhǔn)和運行機制,在?；?、低起步、逐步擴大覆蓋面的理念下,形成了政策指導(dǎo)下籌資合理、待遇差別化、服務(wù)全面的特點。在配套文件制度下,全市統(tǒng)一需求評估制度、服務(wù)項目,借助各類媒體及網(wǎng)絡(luò)廣泛推廣統(tǒng)一的受理申請、評估流程、服務(wù)選擇、支付結(jié)算和服務(wù)監(jiān)管。逐步建成以長期護理為支撐、服務(wù)機構(gòu)為主體、家庭成員及社會工作者為補充、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為準(zhǔn)繩的長期護理服務(wù)體系。

廣東省作為我國人口第一大省,2022年末常住人口為12,656.8萬人, 60歲及以上人口為1702.8萬人,占13.45[19]。廣州市是廣東省第一大市,2022年末常住人口1873.41萬人[20],占全省人口總量的14.8%。《2021年廣州市老年人口數(shù)據(jù)手冊》顯示,廣州市60歲以上戶籍人口占戶籍人口總數(shù)的18.27%[21]。截至2021年12月底,廣州市長護險覆蓋全市職工醫(yī)保參保人895萬人,18周歲及以上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人約278萬人。自試點以來,累計享受待遇人數(shù)為7.9萬人,基金累計支出17.8億元[22]。2022年全年累計享受待遇人數(shù)達到8.3萬人,覆蓋面逐步擴大(見表3)。長護險政策范圍內(nèi)基金支付人均每月約2800元,基金支付標(biāo)準(zhǔn)每月最高達4150元,待遇水平位居全國試點城市前列,有效減輕了家庭照護經(jīng)濟負擔(dān),提升了服務(wù)對象生活質(zhì)量。

表3 廣州市長期護理保險覆蓋和基金支付情況

2.2 長期護理保險服務(wù)主體高質(zhì)量發(fā)展,形成產(chǎn)業(yè)化結(jié)構(gòu)

長期護理保險定點機構(gòu)發(fā)展迅速,護理服務(wù)人才需求增加,拓寬了勞動力就業(yè)渠道。長護險定點服務(wù)機構(gòu)從初期的29家增加到330家,養(yǎng)老服務(wù)逐漸市場化、專業(yè)化。規(guī)?；?、品牌化的養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)不斷發(fā)展,引領(lǐng)供給側(cè)改革發(fā)展,形成服務(wù)機構(gòu)和保險機構(gòu)的供給市場,推動老齡化問題的有效解決。除此之外,覆蓋康養(yǎng)服務(wù)和護養(yǎng)服務(wù),提供日間照護、住院陪護、24小時照護、生活護理、居家康復(fù)訓(xùn)練、家庭支持等多種內(nèi)容,開發(fā)形成電子化管理系統(tǒng)和智慧監(jiān)管系統(tǒng),形成規(guī)范性、安全性、經(jīng)濟性服務(wù)特點及數(shù)據(jù)留痕的監(jiān)控保障,提高了市場競爭力。護理站作為能夠提供居家上門服務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu),其服務(wù)對象中90%以上都是長護險受益對象,不僅拓展了護理人員的執(zhí)業(yè)方式和場所,也很好地滿足了上門護理服務(wù)需求。廣州市民政局2019年出臺《廣州市支持社會力量參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)試行辦法》[23],提出社會組織和企業(yè)開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)可獲得場地、稅收優(yōu)惠以及創(chuàng)辦、運營方面的財政補貼等。相關(guān)政策與市場需求及環(huán)境促進了廣州市長護險服務(wù)市場化的發(fā)展,利于本地連鎖護理服務(wù)品牌的打造。社區(qū)照護體系不斷發(fā)展,日間照護中心、社區(qū)護理站、長者綜合服務(wù)中心等多種服務(wù)業(yè)態(tài)形成,促進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)及其關(guān)聯(lián)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

2.3 長護險下社區(qū)居家服務(wù)模式逐步成熟

廣州長期護理保險兼顧機構(gòu)照護服務(wù)與居家照護服務(wù),以機構(gòu)照護為基礎(chǔ),居家照護的服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量逐漸提升,養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、家庭服務(wù)機構(gòu)4種形態(tài)的長護服務(wù)機構(gòu)形成立體的照護服務(wù)體系,構(gòu)建多樣化的服務(wù)形式,實踐居家護理服務(wù)。60.9%的長護定點機構(gòu)提供居家護理,居家護理也逐步成為長護險參保人的主要選擇,占比85.4%[13]。2022年全年享受居家護理待遇7.2萬人,享受機構(gòu)護理待遇1.1萬人。為促進服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)人員、服務(wù)質(zhì)量的管理,廣州市政府出臺《關(guān)于加強長期護理保險居家護理業(yè)務(wù)管理的通知》,明確了養(yǎng)老護理員、護理人員的權(quán)責(zé),強化從業(yè)人員責(zé)任機制、規(guī)范相關(guān)管理和培訓(xùn)[24]。積極組織全市養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員開展崗位培訓(xùn)及專項技能培訓(xùn),推動形成多層次、實用型的養(yǎng)老服務(wù)人才培訓(xùn)體系。2022年累計開展養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員培訓(xùn)2.36萬人次。

針對專職護理員照護服務(wù)供給能力短缺的情況,廣州市實施長期護理保險親情照護服務(wù)。即重度失能人員可以自主選定一對一綁定人員(如親屬、保姆等)作為親情照護人員,經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)并通過考核認證,為長護險受益對象提供基本生活照料服務(wù)。親情照護人員接受長護險經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)一管理,通過視頻稽核、衛(wèi)星定位、線下走訪等方式監(jiān)督服務(wù)過程。截至2021年底,廣州登記在冊的親情照護人員為33,083人,占總護理員的51.0%[13]。這種親情照護模式既能滿足失能人員的心理慰藉與親情需求,也提升了服務(wù)專業(yè)性和風(fēng)險可控性,促進了廣州試點居家養(yǎng)老模式的發(fā)展。

2.4 以居民需求為導(dǎo)向,創(chuàng)新服務(wù)鏈接形式

長期護理保險待遇與基本醫(yī)保住院醫(yī)療待遇不能同時享受,患者住院后享受基本醫(yī)療保險住院待遇期間,將停止享受長期護理保險待遇。為解決患者出院后的延續(xù)護理問題,廣州市自2000年開始實行長期護理保險與延續(xù)護理無縫對接。參保人在出院前經(jīng)延續(xù)護理評估符合相關(guān)條件的,出院后即可享受長護險定點服務(wù)機構(gòu)提供的生活照料和醫(yī)療護理服務(wù),打通了醫(yī)療機構(gòu)與長護服務(wù)機構(gòu)的通道,更加體現(xiàn)出長護基金對居民照護需求的保障。

2.5 經(jīng)辦服務(wù)水平提升,信息化管理不斷發(fā)展

以公開招標(biāo)方式向商業(yè)保險公司購買待遇經(jīng)辦和長護評估服務(wù),充實經(jīng)辦力量,建立績效評價、風(fēng)險防范、考核激勵機制,強化協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。2023年共招標(biāo)6家資質(zhì)優(yōu)良的商業(yè)保險公司,提高長護險基金管理、經(jīng)辦服務(wù)效率。不斷完善標(biāo)準(zhǔn)化信息化管理,構(gòu)建由長護險評估申請微信端1個、評估和護理移動應(yīng)用APP 2款、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理平臺3個(醫(yī)保中心端、長護定點機構(gòu)端、第三方經(jīng)辦機構(gòu)端)組成的長護一體化管理系統(tǒng),實現(xiàn)業(yè)務(wù)場景全覆蓋。

3 廣州市長護險運行中存在的問題

3.1 各區(qū)老齡人口數(shù)老化趨勢與長護險服務(wù)定點機構(gòu)發(fā)展部分失衡

廣州市11個區(qū)人口老齡化區(qū)域分化明顯。荔灣區(qū)、越秀區(qū)和海珠區(qū)60歲以上戶籍老年人口占戶籍總?cè)丝诒戎胤謩e為29.31%、27.23%和26.72%,位居市前三位,處于中度老齡化階段;而白云區(qū)、南沙區(qū)、花都區(qū)、天河區(qū)、增城區(qū)、從化區(qū)、番禺區(qū)、黃埔區(qū)8個區(qū)老年人口占比依次為16.29%、15.39%、14.57%、14.11%、13.61%、13.55%、13.51%和12.46%,處于輕度老齡化階段[21](見表4)。從老齡人口數(shù)量上看,長護險定點機構(gòu)數(shù)量發(fā)展與之相對均衡,但個別區(qū)域存在長護險定點機構(gòu)明顯不足的問題,如:越秀區(qū)老齡人口數(shù)最多,但是其長護定點機構(gòu)只有30個,約為海珠區(qū)的一半;黃埔區(qū)長護定點機構(gòu)從2021年的7個發(fā)展到2023年的27個,發(fā)展迅速,而老齡人口明顯多的增城區(qū)、花都區(qū)的長護定點機構(gòu)數(shù)量發(fā)展緩慢。各區(qū)中,南沙區(qū)長護定點最少,同時該區(qū)老齡人口數(shù)也比較少,但是南沙區(qū)老齡化程度排第五,后繼也有長護險定點機構(gòu)的服務(wù)需求(見表4)。廣州各區(qū)的定點機構(gòu)應(yīng)綜合區(qū)域人口分布、經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、政府政策、交通網(wǎng)絡(luò)等多種因素科學(xué)布局,考慮城鄉(xiāng)差別和地區(qū)差別。

表4 2021年廣州市各區(qū)60歲及以上人口分布、比重及長期護理保險定點機構(gòu)分布情況

3.2 部分定點機構(gòu)長護險管理質(zhì)量有待改善

2021年,廣州市醫(yī)保局與1家長護險定點機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議,約談?wù)?3家,存在的問題有:未按長護險服務(wù)協(xié)議要求落實照護管理員負責(zé)制度;將非注冊在該機構(gòu)的護理人員產(chǎn)生的醫(yī)療護理費用申請長護險基金支付;未做好服務(wù)對象生活照料記錄;參保人資料錄入不真實、不準(zhǔn)確;在新聞媒體上發(fā)表關(guān)于長期護理保險政策及管理的不當(dāng)言論。2022年,共與8家長護險定點機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議,約談?wù)?家,存在的問題有:參保人死亡后申報長護待遇造成長護險基金損失;不按要求整改網(wǎng)絡(luò)安全問題;將非長護定點機構(gòu)的長期護理費用納入申報結(jié)算范圍;通過偽造證明材料的違規(guī)手段騙取長護險基金支出;他人代護理員在App打卡等。長護險運行中涉及多方利益主體,全流程動態(tài)管理和監(jiān)督對推行長護險工作具有保障意義。

3.3 護理服務(wù)項目缺乏多樣性,服務(wù)實踐覆蓋面和質(zhì)量有待提升

廣州市的服務(wù)項目類別較多,且考慮到服務(wù)對象個體差異設(shè)置了基本生活照料中的專項服務(wù)。但是與國際成熟的長護險服務(wù)項目相比,在預(yù)防性照護、康復(fù)照護和心理疏導(dǎo)項目方面服務(wù)內(nèi)容不足,不符合促進患者健康、充分發(fā)揮患者自我能力的護理服務(wù)理念。更重要的是,隨著社會進步及健康需求的提升,服務(wù)項目的實施并沒有貼合患者的需求,護理服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量受到多種因素影響。特別是醫(yī)療護理服務(wù)項目,受到人員資質(zhì)和居家環(huán)境的限制,實施風(fēng)險比較大,開展困難,而且目前收費沿用一級醫(yī)療機構(gòu)收費價格(如導(dǎo)尿13.6元/人次),雖然增加了耗材的報銷但是整體服務(wù)費用偏低。出現(xiàn)了有服務(wù)需求但是居家服務(wù)上門費用、交通費用、護理價值難以落實等問題,定點機構(gòu)開展醫(yī)療護理服務(wù)較少,長護險基金中醫(yī)療護理服務(wù)費用未充分報銷。

長護險服務(wù)質(zhì)量受到護理評估標(biāo)準(zhǔn)化與護理服務(wù)精準(zhǔn)化及專業(yè)化程度的影響,這些方面也是長護險試點運行遇到的障礙之一。研究表明,護理人員的態(tài)度、專業(yè)能力、經(jīng)驗水平是影響長護險試點滿意度的關(guān)鍵因素[25],服務(wù)對象的護理需求和服務(wù)期待也明顯影響服務(wù)體驗[26]。有研究也呈現(xiàn)了目前護理站服務(wù)存在章程不明確,照護人員服務(wù)素質(zhì)和技能水平低、待遇享受者對服務(wù)安全感低等問題[27]。

4 建議

4.1 優(yōu)化提升長護險服務(wù)主體空間布局

從服務(wù)主體機構(gòu)空間分布層面來看,可以充分發(fā)揮城市外圍及郊區(qū)的基礎(chǔ)建設(shè)優(yōu)勢,從政策上給予支持,實現(xiàn)數(shù)量增加和規(guī)模擴大。基于參保人員服務(wù)需求和我國養(yǎng)老模式的發(fā)展,優(yōu)化定點機構(gòu)類型比例和地理分散格局。依據(jù)老齡人口、經(jīng)濟發(fā)展、民生政策等頂層科學(xué)設(shè)計各區(qū)域長護險服務(wù)機構(gòu)布局。出臺相應(yīng)措施給予政策支持,加大定點機構(gòu)政策、申報等宣講,激發(fā)服務(wù)機構(gòu)參與熱情并優(yōu)化審批流程,促進服務(wù)機構(gòu)市場化發(fā)展,提高長護險定點服務(wù)機構(gòu)輻射范圍,讓有需求的參保人群可以選擇就近的、恰當(dāng)類型的長護機構(gòu)接受護理服務(wù)。

4.2 擴大并完善長護險服務(wù)保障項目范圍

長護險服務(wù)項目應(yīng)多方位涵蓋失能人員照護服務(wù)需求,考慮增加保障服務(wù)類別和項目目錄,特別是預(yù)防服務(wù)、身體康復(fù)、心理疏導(dǎo)、環(huán)境改造、輔具使用等,提高長護險的實際保障價值。同時,不同類型服務(wù)需求下服務(wù)項目設(shè)計可以充分自由組合,呈現(xiàn)多元化。如基本生活照料含基礎(chǔ)護理全項目,采取打包的形式供選擇,做到需求與服務(wù)的緊密貼合,實現(xiàn)精細化照料;居家醫(yī)療護理服務(wù)項目類目可以與醫(yī)療保險給付范圍互通,促進長護險系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的有機結(jié)合。

同時,為了提升居家醫(yī)療護理服務(wù)的實施效率,一方面,可完善長護險居家醫(yī)療護理風(fēng)險防范制度,制訂緊急情況處理等標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程,強化執(zhí)行監(jiān)管,保證實踐的專業(yè)質(zhì)量和安全性;另一方面,可針對因服務(wù)項目報銷額度與專業(yè)人員上門服務(wù)價值不匹配導(dǎo)致實施率低的問題,探索居家醫(yī)療護理服務(wù)項目支付創(chuàng)新方式以平衡支出。如在廣州市基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費改革實踐的經(jīng)驗基礎(chǔ)上促進醫(yī)療護理服務(wù)項目收費的創(chuàng)新,以單病種居家醫(yī)療護理服務(wù)包付費形式進行保險信息化支付,促進醫(yī)療護理服務(wù)在長護居家護理中的應(yīng)用?；蛘哒{(diào)整長護險服務(wù)價格,考慮照護機構(gòu)用工成本在照護服務(wù)總成本的比重,結(jié)合不同地區(qū)物價及生活成本進行動態(tài)調(diào)整。

4.3 基于照護需求的服務(wù)供給提質(zhì)擴容

從提升長護險服務(wù)質(zhì)量層面來說,主要包括2個方面:①服務(wù)應(yīng)貼合服務(wù)對象的需求并有效實施。在長護險擴圍的現(xiàn)狀下,2021年長期護理保險第一個全國統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)出臺,為享受長護險待遇的人群劃定了統(tǒng)一、明確的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),但尚需銜接照護需求綜合評估。但是目前缺少科學(xué)、適宜的護理評估工具,并基于評估結(jié)果制定專業(yè)化護理照護計劃,實現(xiàn)照護服務(wù)的精準(zhǔn)化。評估工具的國際化和信息化是發(fā)展的主流趨勢,借鑒國際經(jīng)驗可以形成我國長護險服務(wù)大數(shù)據(jù),在服務(wù)評價和提升中發(fā)揮作用。②服務(wù)人員培育力度提升。充分發(fā)揮各護理院校力量,從專業(yè)人才培育和行業(yè)人員培訓(xùn)兩方面充實服務(wù)人員市場,提升人員能力。對服務(wù)人員完善資格準(zhǔn)入和定期更新,規(guī)定其必須接受持續(xù)護理學(xué)習(xí)并評價效果。規(guī)范基本生活照料、醫(yī)療護理等的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),促進服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控?？傮w來看,在考核評價指揮棒下,鼓勵服務(wù)機構(gòu)專業(yè)化、品牌化、連鎖化,結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢集約資源,提供高效服務(wù)。

4.4 探索長護險靈活給付制度

長護險以服務(wù)給付為主,這種支付方式對護理服務(wù)機構(gòu)體系要求較高,區(qū)域服務(wù)供給能力必須滿足失能人員的需求,而且也對部分家庭保障存在擠出效應(yīng),出現(xiàn)人力浪費并推高護理成本。單純的服務(wù)支付不貼合我國目前長期護理保障體系和服務(wù)需求。需探索形成更靈活的混合給付模式。如廣州“親情照護”方案即由長護定點機構(gòu)與失能者親屬等建立勞務(wù)關(guān)系,由親屬擔(dān)任機構(gòu)“兼職護理員”來提供非正式護理服務(wù)。這種方式既符合服務(wù)給付的范圍,又讓失能者家庭獲得了實質(zhì)性的現(xiàn)金補貼,實現(xiàn)長護基金向定點機構(gòu)支付的護理費用部分流向非正式照護者。混合給付以更高效的方式運行長護基金給付,既弱化單一服務(wù)給付的局限性,也貼合具有家庭護理能力的失能人員的需求。在實施中也必須配套監(jiān)管體系,采用信息化手段保障親屬家庭護理的真實性,以機構(gòu)培訓(xùn)管理制度保障親屬照護者服務(wù)質(zhì)量等。在照護市場產(chǎn)業(yè)化發(fā)展下,最終建立服務(wù)給付和現(xiàn)金給付的混合模式,讓失能老人家庭能夠選擇接受可及的專業(yè)化護理服務(wù)以減輕照料負擔(dān),也可以選擇保險的家庭護理津貼機制來強化家庭照料功能并減輕經(jīng)濟成本負擔(dān),靈活滿足失能群體的多樣化及個性化需求。

4.5 數(shù)字賦能監(jiān)管制度閉環(huán)性優(yōu)化

落實“培育發(fā)展與監(jiān)督管理并重”的精神,資金監(jiān)管方面,除了政府對服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)費用結(jié)算外,探索多樣化結(jié)算方式,包括按項目、人頭付費等,形成經(jīng)費監(jiān)管閉環(huán)。服務(wù)監(jiān)管方面,充分發(fā)揮獨立第三方的作用,評估主體與資格判定主體分離。由第三方機構(gòu)進行準(zhǔn)入評估、等級劃分、護理計劃評價,并向政府反饋市場、保險和服務(wù)個人情況,要求護理服務(wù)主體機構(gòu)定期重核資質(zhì)、更新手續(xù),形成服務(wù)監(jiān)督閉環(huán)。服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督方面,政府委托市場提供護理服務(wù)后,多主體評價服務(wù)效果,包括服務(wù)機構(gòu)、家庭、個人及第三方服務(wù)質(zhì)量評價,形成服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督閉環(huán)?；谛畔⑵脚_,護理人員提供服務(wù)過程文字、照片、視頻記錄等,作為規(guī)范護理過程的依據(jù)。

探索“科技+保險+護理”的長期護理保險運行,以數(shù)字化、智能化的技術(shù)創(chuàng)新服務(wù)產(chǎn)業(yè)模式,從服務(wù)的精準(zhǔn)性、便捷性、專業(yè)性,到監(jiān)管的規(guī)范性、科學(xué)性、時效性,促進人工智能和智能硬件的應(yīng)用,杜絕“福利性”下長護險基金支付漏洞,也有助于在評估和服務(wù)管理上實現(xiàn)長護險機構(gòu)系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、民政系統(tǒng)、衛(wèi)健系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的互聯(lián)互通。

5 結(jié)語

從整體運行來看,長護險制度逐步呈現(xiàn)統(tǒng)一趨勢,政策規(guī)劃發(fā)展圍繞以下方面:①頂層設(shè)計長期護理保險市場發(fā)展方向,促進服務(wù)供給多元化,形成低端兜底、中端活力、高端市場三層次。在保障基本的同時,發(fā)展商業(yè)性長期護理保險,并以稅收優(yōu)惠等舉措支持,形成社會保險為主、商業(yè)保險有力支撐的多元化長期護理保險體系。②在政府、企業(yè)與個人三大籌資主體基礎(chǔ)上,拓展其他社會籌資渠道,減輕政府和個人的籌資負擔(dān);科學(xué)測算個人繳費水平并強制繳納,以“動態(tài)調(diào)整、精算平衡”為原則,促進長期護理保險縱貫社會保險與商業(yè)保險,成為基本保障型的獨立社會保險性質(zhì);③以資源公平共享為導(dǎo)向,逐步降低待遇享受條件,向中度失能、高齡養(yǎng)老鋪開;逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民長期護理保險全覆蓋,緩解城鄉(xiāng)不平衡問題。

但是,長期護理保險各省市有其自身的特征,在保障范圍、保障水平、評估量表、籌資渠道、服務(wù)項目、待遇形式上存在不同。隨著試點時間的推移,特征與路徑依賴會愈加明顯,給全國統(tǒng)一制度的后繼頒布與執(zhí)行帶來困難,公平及可持續(xù)性存在一定的隱患。隨著試點城市的擴大,省內(nèi)不同城市面對經(jīng)濟發(fā)展水平、服務(wù)需求和服務(wù)提供主體等的差異在不斷探索,提出相應(yīng)科學(xué)化制度體系,長護市場機遇與挑戰(zhàn)并存。政府頂層設(shè)計和長期規(guī)劃的布局逾顯重要,在國家政策制度之下結(jié)合省情和實踐經(jīng)驗,形成可持續(xù)的長期護理保險體系制度,發(fā)揮普惠作用。