趙玉紅 田 君* 寧思思 崔兆強(qiáng) 顏 蕾 史嘉煒 袁 園

（1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海，200051；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海，200032）

冠心病是目前世界上最常見的心血管疾病之一，是導(dǎo)致死亡的最主要原因，調(diào)查研究顯示2019 年全球有888 萬(wàn)人死于冠心病[1]。冠心病穩(wěn)定型心絞痛因其反復(fù)出現(xiàn)的胸悶胸痛癥狀、心臟功能日漸受損、生活質(zhì)量下降以及高昂的醫(yī)療費(fèi)用得到臨床關(guān)注，所以有必要尋求多種有效治療途徑。體外反搏（Enhanced External Counterpulsation，EECP）是一種無(wú)創(chuàng)治療，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明了EECP 治療的廣泛益處，包括降低心絞痛發(fā)作頻率、提高運(yùn)動(dòng)耐受性以及增加運(yùn)動(dòng)引起缺血的時(shí)間，且這種獲益可在完成治療后持續(xù)存在長(zhǎng)達(dá)5 年，其中機(jī)制可能與血管生成、側(cè)支循環(huán)建立、改善內(nèi)皮功能、降低動(dòng)脈硬度等有關(guān)[2-4]。通過(guò)觀測(cè)冠心病合并心力衰竭的患者通過(guò)常規(guī)及益心湯治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行EECP 的臨床療效，來(lái)探討EECP 對(duì)冠心病合并心力衰竭患者的臨床表現(xiàn)、心功能及心力衰竭的相關(guān)指標(biāo)等影響，為EECP 在臨床中的應(yīng)用提供部分?jǐn)?shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年1 月上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院收治的50 例冠心病氣虛血瘀型合并心功能不全患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將50 例患者分為觀察組及對(duì)照組，各25 例。所有患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過(guò)上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈造影顯示主要冠狀動(dòng)脈血管至少有一支明顯狹窄（狹窄程度≥50%）；②心超檢查示室壁運(yùn)動(dòng)（舒張或收縮）功能減低；③心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④年齡45～75歲；⑤符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中關(guān)于胸痹“氣虛血瘀”型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心衰（心功能＞Ⅲ級(jí)）；②重度肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈疾病及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心臟瓣膜??；③出血傾向性疾?。虎芟轮つw感染、破潰、深靜脈血栓等；⑤干擾設(shè)備運(yùn)行的心律失常；⑥合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重的消耗性疾??；⑦孕婦等或拒絕中藥治療者。

1.3 方法

對(duì)照組根據(jù)患者病情給予冠心病合并心功能不全基礎(chǔ)治療方案，包括休息、吸氧、鎮(zhèn)靜等，藥物治療包括抗血小板、β受體阻滯劑、調(diào)脂穩(wěn)斑、利尿減負(fù)、改善心肌能量代謝等藥物；加用中藥湯劑益心湯，組方：黨參20 g、丹參20 g、麥冬15 g、五味子10 g、瓜蔞15 g、薤白15 g、葛根15 g、黃芪20 g、龍眼肉10 g、郁金10 g、遠(yuǎn)志10 g、菖蒲10 g、柏子仁10 g。在原方基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)師結(jié)合患者臨床表現(xiàn)辨證后酌情加減用藥。服用方法：中藥水煎300 mL，1 劑/d，分早晚溫服，連續(xù)服用35 d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予體外反搏治療：EECP 設(shè)備由廣州奧邁醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，壓力設(shè)置為0.025～0.045 MPa，30 min/次，2 次/d，共進(jìn)行1 個(gè)療程，即35 d。在初始治療時(shí)告知患者治療期間注意事項(xiàng)，消除患者緊張情緒。

1.4 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候評(píng)分：對(duì)兩組患者治療前后中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中冠心病心絞痛癥狀分級(jí)量化表：氣短乏力、心悸、胸悶憋氣、胸脅刺痛等中醫(yī)證候按照臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，分別計(jì)為0 分（無(wú)癥狀）、2分（癥狀輕、偶爾出現(xiàn)）、4 分（癥狀重同時(shí)間斷出現(xiàn)）、6 分（癥狀顯著、持續(xù)出現(xiàn)），分?jǐn)?shù)高表明癥狀嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)低則癥狀輕微。

比較兩組患者在治療前后，6 min 步行距離（6MWD）、心臟射血分?jǐn)?shù)、血清腦鈉肽（BNP）變化。6MWD 由心血管內(nèi)科醫(yī)師記錄，心臟射血分?jǐn)?shù)由醫(yī)院超聲科檢測(cè)，BNP 由醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組內(nèi)比較、組間比較分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況比較

兩組患者一般資料[性別、年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心肌梗死及支架植入史、吸煙史等]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較 [n（%）/（）]

表1 兩組患者一般資料情況比較 [n（%）/（）]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

治療前，兩組患者心悸、氣短乏力、胸悶憋氣、胸脅刺痛等癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降低，且觀察組患者心悸、胸悶憋氣等證候評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后氣短乏力、胸脅刺痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（，分）

續(xù)表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（，分）

2.3 兩組患者治療前后6MWD、心臟射血分?jǐn)?shù)、血清BNP 水平比較

治療前，兩組患者6MWD、心臟射血分?jǐn)?shù)及血清BNP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的6MWD、心臟射血分?jǐn)?shù)均較治療前提高，血清BNP 水平較治療前降低，且觀察組患者6MWD、心臟射血分?jǐn)?shù)較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后6MWD、心臟射血分?jǐn)?shù)、血清BNP 水平比較（）

表3 兩組患者治療前后6MWD、心臟射血分?jǐn)?shù)、血清BNP 水平比較（）

2.4 兩組患者安全性指標(biāo)比較

兩組在治療過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)出血、肝腎功能受損等并發(fā)癥，也未發(fā)生體外反搏治療不能耐受者。

3 討論

體外反搏療法起源于半個(gè)多世紀(jì)前，在過(guò)去的幾十年里已被證明是一種安全、有效且低成本的無(wú)創(chuàng)治療。現(xiàn)階段臨床研究結(jié)果表明，對(duì)NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的缺血性心臟病引起的慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者，EECP 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)藥物治療有確切的療效，不但能改善患者心功能，同時(shí)對(duì)提高患者的生活質(zhì)量及降低再住院率均有益處。EECP 治療除了對(duì)伴有左心室功能不全的患者有效，還可以提高心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)能力及改善運(yùn)動(dòng)耗氧量。近年來(lái)EECP 的臨床應(yīng)用度日益增加，其在肝腎綜合征、勃起功能障礙和不寧腿綜合征的研究也備受關(guān)注。關(guān)于體外反搏對(duì)心血管疾病的保護(hù)機(jī)制，張輝等[6]通過(guò)收集200 例冠心病患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)體外反搏能顯著提高心絞痛緩解率，并通過(guò)調(diào)節(jié)血清e(cuò)ndocan-1、vaspin 水平改善血管內(nèi)皮功能。同時(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過(guò)程中均離不開炎癥因子的參與，且炎癥因子水平高低可以預(yù)測(cè)疾病預(yù)后情況，基于此，李媛媛等[7]通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)體外反搏可以有效抑制冠心病患者血清炎癥因子白介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的過(guò)度表達(dá)，進(jìn)而有望延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。劉洪等[8]研究發(fā)現(xiàn)體外反搏聯(lián)合中藥湯劑穩(wěn)斑湯對(duì)冠心病PCI 術(shù)后患者臨床癥狀有明顯改善作用，且血清抗氧化物超氧化物歧化酶（SOD）活性升高及過(guò)氧化物丙二醛（MDA）降低可能是其作用機(jī)制之一，提示體外反搏或可通過(guò)抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)達(dá)到冠心病保護(hù)作用。MELIN M 等[9]發(fā)現(xiàn)EECP 治療可使心力衰竭患者6 min步行距離提高15%，相當(dāng)于同等條件下患者進(jìn)行有氧訓(xùn)練所能達(dá)到的最高6 min 步行距離。且本研究結(jié)果表明，聯(lián)合體外反搏治療后患者6 min 步行距離較對(duì)照組顯著增加，且心臟射血分?jǐn)?shù)亦改善明顯，揭示了體外反搏并不會(huì)因回心血量增加而加重心臟負(fù)荷，反而是一種促進(jìn)心臟功能恢復(fù)的有效治療手段。

冠心病心絞痛屬“胸痹”“真心痛”等范疇，其病機(jī)仲景用“陽(yáng)微陰弦”概括之。此病之“本”為心氣不足，胸陽(yáng)不振；病之“標(biāo)”為痰瘀交阻，氣血逆亂。因此其病機(jī)可概括為“氣虛血瘀”。益心湯是國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授的經(jīng)驗(yàn)方，廣為臨床所沿用。方取黨參、黃芪益氣之功用，輔以川芎、丹參、山楂、赤芍等活血通絡(luò)之品，瓜蔞、薤白寬胸理氣，同時(shí)配伍菖蒲引藥入心，共奏益氣活血化瘀之功效，與冠心病“氣虛血瘀”病機(jī)契合。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪能有效改善冠心病患者的血流動(dòng)力學(xué)，減輕心臟負(fù)荷，提高心肌能量代謝及抑制心肌重構(gòu)[10]；黨參可緩解冠狀動(dòng)脈痙攣所引起的缺血缺氧損害，同時(shí)對(duì)血清內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平均有抑制作用[11]；丹參、川芎、赤芍可通過(guò)抗血小板聚集及抑制血液凝固，促進(jìn)凝血及纖溶系統(tǒng)平衡，防止冠狀動(dòng)脈斑塊形成及破裂，這幾味藥因其以活血化瘀著稱，因此在心血管疾病中常常發(fā)揮協(xié)同作用以增強(qiáng)療效[12-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者服用益心湯后中醫(yī)證候積分均顯著降低，而益心湯聯(lián)合體外反搏后患者心悸及胸悶憋氣癥狀改善尤為明顯，提示除冠心病指南中指定治療方案外，中藥湯劑益心湯聯(lián)合體外反搏對(duì)冠心病合并心功能不全的治療亦值得臨床參考。

鑒于現(xiàn)有大量證據(jù)支持使用這種低成本、無(wú)創(chuàng)的治療方式，再加上人口老齡化和冠心病中有創(chuàng)血運(yùn)重建術(shù)使用逐漸減少的趨勢(shì)，EECP 治療在未來(lái)可能會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。本臨床試驗(yàn)因樣本量較小，觀察周期較短，故結(jié)果存在一定偏倚。期望在后續(xù)臨床工作中繼續(xù)收集更多患者資料，并進(jìn)行治療方案的完善和優(yōu)化，為體外反搏的臨床應(yīng)用提供更多數(shù)據(jù)支持及依據(jù)。