喬 梁 錢國偉 韓 寧 許敬人*

（1.上海市東方醫(yī)院傷科，上海，200120；2.上海市第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，上海，200233；3.上海市東方醫(yī)院創(chuàng)傷?？?，上海，200120）

慢性跖筋膜炎是一種常見的臨床慢性疾病，常在單側(cè)足弓出現(xiàn)癥狀，體質(zhì)量是其中一個重要影響因素。患者通常會主訴足跟部的痛感，特別是在晨起時或長時間休息后開始落地行走時疼痛加劇，而一旦行走適應(yīng)后疼痛就會減輕，但如果活動過度就會再次加重[1-2]。它被歸入“骨痹”“痹病”或“筋傷”等一系列中醫(yī)學(xué)疾病中。在《諸病源候論》稱為“腳根頹”，即“腳根頹者腳跟忽痛……世俗呼為腳根頹”[3]。在《丹溪心法》稱為“足跟痛”。中醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識常從病因病機出發(fā)進行分析，但對于慢性跖筋膜炎，其病因病機目前尚無明確結(jié)論。筆者根據(jù)石氏傷科“骨錯縫，筋出槽”病機理論，對慢性跖腱膜炎做出一些闡釋。

1 筋骨之辨

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，所謂“筋”，是指骨骼以外的周圍所有軟組織的集合體，包括肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管等解剖結(jié)構(gòu)[4]?！敖钕到y(tǒng)”的意義并不僅僅是指身體各部分的結(jié)合，更加強調(diào)了其在功能上的完整統(tǒng)一。筋是分布于人體各個部位的重要組成部分，它們不僅能夠聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)、控制機體運動、保護內(nèi)里臟腑器官，更起到承上啟下、溝通內(nèi)外的功能，是氣血運行通道，在人體各部位都十分關(guān)鍵。《靈樞·經(jīng)脈》認(rèn)為“筋為剛”。筋不僅是身體活動的動力，也是重要的紐帶，可以聯(lián)結(jié)關(guān)節(jié)并控制身體關(guān)節(jié)運動。結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論，筋系統(tǒng)可分為以下三個功能：①連接、約束關(guān)節(jié)。在《靈樞·經(jīng)脈》中認(rèn)為“筋為剛，肉為墻”。肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)，包裹在相鄰的骨骼間，形成關(guān)節(jié)，并為其靜力平衡提供保障。②筋系統(tǒng)中的肌肉則作為肢體的主要動力，協(xié)調(diào)整個機體的運動，對于關(guān)節(jié)的動力平衡也扮演著重要角色?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C關(guān)也”?！峨s病源流犀燭》云：“……所以屈伸行動，皆筋為之”。③在筋系統(tǒng)中，血管作為氣血運行的通道，能夠?qū)庋\行到全身，溝通內(nèi)外，以此來對周圍骨骼提供起到濡養(yǎng)功能。

骨屬奇恒之腑，性堅剛，能夠承載人體的重量并保護內(nèi)臟器官，正如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”。骨骼是軀體的主要支撐，其內(nèi)藏精髓，更與腎氣極其相關(guān)。只有腎氣盛旺，骨骼才能快速生長和修復(fù)受損。相反，若腎氣衰弱，將導(dǎo)致筋骨痿痹不振，行動乏力。傷骨會對腎的精氣造成影響，反之亦然，二者之間互相影響。腎主骨，骨為腎之外合。腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，骨骼的生長和修復(fù)離不開腎之精氣的濡養(yǎng)。久病失養(yǎng)，房室不節(jié)，六淫滯留，都會造成腎精虧虛，進而影響骨骼健康，導(dǎo)致疼痛和易骨折，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致機體痿痹無力、癱瘓失用。所以，若腎之精氣充足，則骨骼強健，若腎之精氣衰弱，則骨骼痿痹不能用。

2 筋骨并重

筋骨理論學(xué)說作為中醫(yī)骨傷理論重要組成部分，最早在隋代巢元方所著《諸病源候論》中提出。文中指出：“金瘡創(chuàng)始之時，半傷其筋脈，榮衛(wèi)不通，其瘡雖愈合，仍令痹不仁也”。筋骨在生理和病理上都是緊密相關(guān)的。中醫(yī)骨傷和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療骨骼相關(guān)疾病有相似之處，均強調(diào)“筋骨并重”，都注重軟組織的保護和避免醫(yī)源性的二次損傷，這對于患者的康復(fù)十分有利。中醫(yī)骨傷理論認(rèn)為，“筋骨并重”是重要的組成部分，認(rèn)為機體中的筋和骨密不可分，互為依存。

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長。”筋束骨，骨張筋，骨是筋的起點與終點，相反筋也對骨具有牽拉作用，這樣關(guān)節(jié)才能得到運動，起到保護臟腑的作用。人體軀殼主要由多種組織構(gòu)成，包括骨骼、肌肉、筋膜、皮膚和血管等，它們相互協(xié)作，共同支撐和維持人體形態(tài)。另外一方面，也可以指出肌肉和骨骼之間的密切聯(lián)系，它們彼此支持并相互作用。當(dāng)筋肉強壯時使骨骼變得更加堅固；而當(dāng)骨骼強壯時，也增強筋肉的力量。只有肌肉與骨骼相互合作，才能使人體運動靈活自如，這種相互關(guān)系在保持身體健康和力量方面是至關(guān)重要的。

筋骨對彼此的影響巨大，在生理和生理上的關(guān)系都十分密切。筋與骨在人體結(jié)構(gòu)上相互毗鄰，當(dāng)骨骼受到巨大外力作用產(chǎn)生損傷時，筋也同樣受到相應(yīng)的損傷，反之，當(dāng)筋有所傷，也會累及骨骼。若受筋傷而不重視，即使愈合也常常會有感覺與活動的異常，影響人體活動，可見“筋骨并重”在中醫(yī)骨傷理論中的重要性。準(zhǔn)確判斷筋骨損傷之輕重，正確處置筋骨之病損，合理體現(xiàn)“筋骨并重”理念。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，運動系統(tǒng)的生理功能穩(wěn)定有賴于肌肉骨骼的動靜力平衡，兩者之間的相互作用與制約使人體生理功能得以平衡[5]。這一觀點與其完全吻合，因此在骨傷科患者的診治中，很有必要注重“筋骨并重”理論，即在治療過程中平衡考慮筋和骨的生理病理因素。即使是在單一的骨傷或筋傷中，兩者也一定是同時存在，相互影響的。為求二者相互作用，以達事半功倍之療效，應(yīng)當(dāng)在治療中持續(xù)重視二者，發(fā)揮肌肉對骨骼的牽拉約束作用或是骨骼對肌肉的支撐作用[6]。

3 筋出槽，骨錯縫

“骨錯縫”指的是由于間接暴力或長期外力積累的作用導(dǎo)致原本正常的骨關(guān)節(jié)間隙或骨與骨之間的相對位置發(fā)生微小改變，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動范圍受限，除了出現(xiàn)局部疼痛和活動受限外，觸診也可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)運動單元終末感增強和松動度下降，并且伴隨著明顯的壓痛?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》言：“或有骨節(jié)間微有錯落不合縫者”?！敖畛霾邸笔侵赣捎陂L期受力作用，導(dǎo)致筋的形態(tài)、位置或功能出現(xiàn)異常變化，引發(fā)局部疼痛及活動受限。觸診可發(fā)現(xiàn)肌張力增高、可觸及局部結(jié)節(jié)以及明顯的局部壓痛等。

“筋出槽”與“骨錯縫”不一定同時在臨床診療中有所表現(xiàn),筋出槽時不一定會有骨錯縫，但骨錯縫一定伴有筋出槽。經(jīng)過大量的臨床研究表明，足跟痛的病因形成與慢性跖腱膜炎、跟骨骨刺鈣化生成以及跖底外側(cè)神經(jīng)的卡壓有關(guān)[7]。值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)慢性筋骨病損往往從“筋”的損傷和病變開始，逐漸波及到骨與關(guān)節(jié)[8]。

足的內(nèi)側(cè)縱弓是由骨與軟組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成，其中，以跟骨的前內(nèi)側(cè)面為起點，向前扇形展開，以跖板、屈肌腱鞘和近節(jié)趾骨基底部為止點的跖腱膜是最重要的支持結(jié)構(gòu)；其與跖腱通過跟腱相連，形成跟骨-跖腱膜-跟腱復(fù)合體，跟腱張力由此可向跖腱膜傳導(dǎo)。跖腱膜連接著中足和后足，當(dāng)足趾向后背屈時，跖腱膜受到牽引力，張力增加，使跟骨跖骨之間距離縮短，內(nèi)側(cè)縱弓高度增加，跟骨起點位置被牽拉。

慢性跖筋膜炎早期也是以疼痛和功能障礙等筋的癥狀為主。跖腱膜由于反復(fù)損傷，造成應(yīng)力在跟骨結(jié)節(jié)處增高，從而使局部組織輕微撕裂，進而發(fā)生出血、水腫。損傷的軟組織通過粘連、瘢痕、攣縮等形式被機體修復(fù)，無菌性炎癥和跖腱膜退變的情況則常伴隨出現(xiàn)在跟骨結(jié)節(jié)附著處。通常X 線或CT 檢查無法發(fā)現(xiàn)骨的異常，但隨著纖維組織變性、纖維細(xì)胞增生、伴有或不伴有炎性滲出，可通過病理檢查、關(guān)節(jié)鏡檢查、彩超等證實跖筋膜在骨結(jié)節(jié)處變厚。跖腱膜炎患者標(biāo)本的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，其跖腱膜出現(xiàn)膠原變性，并有自發(fā)的修復(fù)作用。該反應(yīng)被完全修復(fù)，則無臨床癥狀。如果受到損傷的部位未完全治愈，那么受損處將會持續(xù)承受壓力并出現(xiàn)疼痛、影響日常功能。即所謂的筋出槽。

隨著疾病的發(fā)展，由于跟骨骨面上的肌筋膜長期勞損或軟骨面慢性磨損，導(dǎo)致骨面上的軟組織反復(fù)摩擦，難以避免地導(dǎo)致局部缺氧缺血和水腫，同時炎性細(xì)胞也會滲出并沉積，在不斷的反復(fù)刺激下，造成跟骨結(jié)節(jié)處組織增生，進一步發(fā)生硬化、鈣化、骨化，最后造成骨刺[9]。據(jù)研究，有些學(xué)者認(rèn)為自發(fā)性修復(fù)反應(yīng)會發(fā)生在跖腱膜病變的部位。這種反應(yīng)會經(jīng)歷新生血管形成、軟骨化生、微損傷、基質(zhì)鈣化以及鈣化灶的形成等多個階段[10]。所以，能夠把跖腱膜炎看作是跟骨結(jié)節(jié)部位骨刺的病理方面的成因之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，跟部負(fù)重性疼痛也可因骨刺與地面形成合壓而引起，但是跟部骨刺的形成不是跟部疼痛必要原因。也有學(xué)者認(rèn)為，跟骨骨刺可以作為跖腱膜炎的獨立信號，由跟骨骨刺的形成可以推斷出患有跖腱膜炎的概率會顯著增高。骨錯縫是一種病理損傷，它往往只在一個或少數(shù)幾個運動單元中出現(xiàn)。當(dāng)跖腱膜肌纖維攣縮、交鎖時，會限制小關(guān)節(jié)運動單元的活動范圍，并讓它們固定在某個異常位置上。這種情況下，“骨錯縫”就會形成，同時異位骨刺也會加重疼痛并破壞正常的生物力學(xué)基礎(chǔ)。

當(dāng)骨刺出現(xiàn)時，往往會對周圍的軟組織施加壓力并造成磨損，因而可能會誘發(fā)跖腱膜炎，進而刺激周圍的神經(jīng)導(dǎo)致疼痛。此外，此類過程往往也導(dǎo)致了局部的無菌性炎癥的形成。局部肌肉受到骨刺不斷刺激，彈性下降，周圍韌帶也會發(fā)生松弛與骨化。反過來，脂肪墊的彈性組織發(fā)生退變時，也會引起骨刺的進一步加劇，從而引起惡性循環(huán)[8]。因此，先出現(xiàn)筋出槽，隨后筋傷對其約束功能產(chǎn)生負(fù)面影響，從而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)發(fā)生微小移動的風(fēng)險增加，最終可能導(dǎo)致骨錯縫。如果骨錯縫和筋出槽未能得到及時矯正，二者之間互為影響，造成筋骨失和，將導(dǎo)致一系列嚴(yán)重癥狀。足跟部的疼痛也可以由神經(jīng)卡壓引起，而這種神經(jīng)卡壓可能源自于兩種不同的情況：首先是骨骼器官跟骨結(jié)節(jié)的嚴(yán)重增生導(dǎo)致的器質(zhì)性壓迫；其次是跖底外側(cè)神經(jīng)第一支受到增厚的跖腱膜以及周圍水腫組織的壓迫。

4 臨床治療

慢性跖腱膜炎的發(fā)病機制是復(fù)雜而多樣的，在臨床治療中，應(yīng)當(dāng)結(jié)合“骨錯縫、筋出槽”的理論依據(jù)進行具體分析，并采取相應(yīng)合理治療。

《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為手法是正骨治療中最重要的一項。“手法者,正骨之首務(wù)”，同樣，針對“骨錯縫、筋出槽”的治療，手法也是最先選擇的方式。針對單一的筋出槽疾病，其治療相對容易，可采用松解類手法可以使其變得順暢，進而完成筋歸槽。對于同時“筋出槽”和“骨錯縫”同時存在的狀況，應(yīng)先通過揉捏肌肉讓其和軟，并將肌筋復(fù)位歸槽，然后使用矯正類手法，將力透入到骨骼關(guān)節(jié)深處，使骨骼相對位置對齊，“骨錯縫”得到調(diào)整，最終使機體達到“骨和筋舒”的理想狀態(tài)[11]。

針刺療法是慢性跖腱膜炎的常用臨床治法，通過針刺相應(yīng)穴位，導(dǎo)引氣血循行、活血化瘀，以緩解周圍肌肉緊張度，達到舒筋之效[12]。

針刀療法在慢性跖腱膜炎的治療中也卓有成效，既能深入機體穴位進行針刺治療，也可利用刃面剝離、松解粘連的瘢痕組織，還可撬撥局部小關(guān)節(jié)位置，使出槽之經(jīng)筋以及紊亂小關(guān)節(jié)恢復(fù)正常位置，達到“骨正筋合”之效[13]。

中藥熏洗既可以通過熱刺激使藥效到達患病部位，也可使足踝周圍淋巴循環(huán)及血液循環(huán)加快，促使足跟處炎癥因子吸收，利于組織無菌性炎癥的吸收，從而改善癥狀[14-15]。

另外，結(jié)合現(xiàn)代治療方式，如矯正器、體外沖擊波、PRP注射、局部封閉治療以及手術(shù)治療等，對于慢性跖腱膜炎的臨床癥狀改善具有極大的提高，特別是矯正器與體外沖擊波無創(chuàng)治療方式，治療方便，療效明確，對于調(diào)整骨骼不良位置以及經(jīng)筋緊張狀態(tài)卓有成效[16-19]。

5 小結(jié)

在人體正常生物力學(xué)基礎(chǔ)下，由于筋和骨的自身結(jié)構(gòu)和功能特點，筋主骨從的關(guān)系是不可分割的，這一關(guān)系是維系筋骨和合的前提和根本。骨扮演著支撐和形態(tài)維持的角色，而筋則負(fù)責(zé)傳遞機械能和維持骨骼的穩(wěn)定性。因此，筋與骨之間緊密的聯(lián)系和依賴關(guān)系才構(gòu)成了人體健康和發(fā)育的基礎(chǔ)。當(dāng)筋骨系統(tǒng)在直接或間接受到暴力作用下，遭受嚴(yán)重急性損傷時，治療應(yīng)該注意強調(diào)筋骨修復(fù)的并重。治療慢性筋骨病損的原則是要優(yōu)先考慮治療筋的問題，做到“筋主骨從”[20]。

雖然慢性跖腱膜炎是一種長期發(fā)作的慢性疾病，屬于慢性關(guān)節(jié)病范疇，但是隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和普及，能夠顯示清晰的影像學(xué)數(shù)據(jù)的作用也變得越來越不可忽視。對于發(fā)病率逐年上升的跖腱膜炎而言，不僅需要明確病灶的涉及范圍，還需明確引發(fā)炎癥的筋部結(jié)構(gòu)，要全面診斷疾病，并著重解決主要問題。強調(diào)“筋骨并重”這一觀點尤為重要，這種觀點具有深遠的現(xiàn)實意義，不能被忽視。