吳寶芹

（菏澤市牡丹人民醫(yī)院檢驗科，山東 菏澤，274000）

妊娠高血壓特發(fā)于女性妊娠期，以血壓升高或伴尿蛋白和水腫為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)生于孕20 周后。依據(jù)病情程度可分為多種類型，輕者會引起孕婦妊娠期多種不適，重者可導(dǎo)致產(chǎn)婦全身多器官功能損害并影響胎兒正常生長發(fā)育，威脅母嬰生命健康[1]。近年來，受多種因素影響，妊娠高血壓發(fā)生率呈增長趨勢，根據(jù)文獻(xiàn)報道目前為8%～10%[2]。合并妊娠高血壓的孕婦，特別是子癇孕婦，會明顯增加腎功能不全、卒中、胎兒生長發(fā)育遲滯、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝、早產(chǎn)等情況發(fā)生風(fēng)險，是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的重要原因[3]。因此，發(fā)病早期準(zhǔn)確診斷妊娠高血壓，及時識別不良妊娠結(jié)局風(fēng)險高的孕婦，予以有效干預(yù)及治療，對保障母嬰安全至關(guān)重要。凝血四項是臨床檢驗?zāi)δ艹Ｓ玫幕炛笜?biāo)，目前已有諸多研究證實凝血功能與妊娠高血壓存在相關(guān)性，凝血指標(biāo)可用于妊娠高血壓早期診斷及判斷病情風(fēng)險[4]。但關(guān)于凝血指標(biāo)對本病不良妊娠結(jié)局預(yù)測價值的研究與報道較少。因此，對此進(jìn)行研究，以期為早期識別不良妊娠結(jié)局高風(fēng)險的孕中期妊娠高血壓患者提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2023 年1 月菏澤市牡丹人民醫(yī)院收治的115 例孕中期妊娠高血壓患者為研究對象，依據(jù)妊娠結(jié)局不同分為良好妊娠結(jié)局（89 例）與不良妊娠結(jié)局組（26例）。不良妊娠結(jié)局即妊娠后不能產(chǎn)生外觀與功能正常的子代，包括宮內(nèi)生長遲緩、胎兒發(fā)育異常、早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、新生兒窒息、流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒期死亡等所有不良后果。疾病診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2018 年第9 版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，將符合上述診斷者納入不良妊娠結(jié)局組，未出現(xiàn)上述情況者為良好妊娠結(jié)局組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲菏澤市牡丹人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。患者家屬的研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 [（）/n（%）]

注：BMI 為身體質(zhì)量指數(shù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①育齡期婦女，年齡≥20 歲；②于菏澤市牡丹人民醫(yī)院接受產(chǎn)前檢查和分娩（或終止妊娠），臨床資料完整齊全；③于孕中期（孕13～27 周）確診妊娠高血壓，疾病診斷符合中華醫(yī)學(xué)會《妊娠期高血壓疾病診治指南》（2020 版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；④確診同期接受凝血四項檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②合并心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾??；③嚴(yán)重肝腎功能受損；④合并維生素K缺乏癥等可以導(dǎo)致凝血障礙的疾?。虎萁诜眠^影響凝血和纖溶活性的藥物。

1.3 方法

回顧性調(diào)研兩組臨床資料，統(tǒng)計孕中期妊娠高血壓不良妊娠結(jié)局具體類型，收集患者孕中期凝血四項指標(biāo)PT、APTT、TT 與FIB 的資料信息，觀察兩組指標(biāo)差異，統(tǒng)計學(xué)分析四項指標(biāo)單一及聯(lián)合檢測對孕中期妊娠高血壓患者不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，行t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，凝血四項指標(biāo)預(yù)測價值分析采用ROC 曲線，計算曲線下面積（Area under the curve，AUC），以約登指數(shù)確定最佳截斷值，AUC 比較采用Z 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠高血壓不良妊娠結(jié)局類型

26 例妊娠結(jié)局不良的孕中期妊娠高血壓孕婦中，早產(chǎn)16例，均為低體質(zhì)量兒；新生兒窒息7 例，包括出生1 min 阿普加（Apgar）評分7 分5 例、6 分2 例；流產(chǎn)2 例；胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩1 例。

2.2 兩組患者凝血四項指標(biāo)比較

不良妊娠結(jié)局組患者孕中期PT、APTT 與TT 三項凝血指標(biāo)的平均水平均低于良好妊娠結(jié)局組，F(xiàn)IB 一項凝血指標(biāo)的平均水平高于良好妊娠結(jié)局組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血四項指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者凝血四項指標(biāo)比較（）

2.3 凝血四項對妊娠結(jié)局的預(yù)測價值

以孕中期妊娠高血壓患者妊娠結(jié)局為狀態(tài)變量（不良妊娠結(jié)局=1，良好妊娠結(jié)局=0），以有統(tǒng)計學(xué)差異的凝血四項指標(biāo)為檢驗變量，繪制ROC 曲線。分析結(jié)果示，PT、APTT、TT 與FIB 的AUC 分別為0.746、0.717、0.739 和0.744 時，最佳截斷面積為10.53 s、26.84 s、11.69 s、5.77 g/L，靈敏度與特異度最高，各AUC 均超過0.7，對孕中期妊娠高血壓患者不良妊娠結(jié)局有預(yù)測價值。四項指標(biāo)單一預(yù)測不良妊娠結(jié)局的AUC 值兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ZPT與APTT=0.482，P=0.654；ZPT與TT=0.355，P=0.727；ZPT與FIB=0.446，P=0.645；ZAPTT與TT=0.038，P=0.962 ；ZAPTT與FIB=0.433，P=0.670 ；ZTT與FIB=0.476，P=0.661）?；诟髦笜?biāo)最佳截斷面積進(jìn)行聯(lián)合檢測，預(yù)測不良妊娠結(jié)局的AUC 高于各單一凝血指標(biāo)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ZPT=2.774，PPT=0.009；ZAPTT=2.850，PAPTT=0.007；ZTT=3.042，PTT=0.003；ZFIB=2.163，PFIB=0.024），約登指數(shù)與靈敏度和特異度也均高于各單一凝血指標(biāo)，見表3。

圖1 凝血四項預(yù)測妊娠高血壓妊娠結(jié)局的ROC 曲線

表3 凝血四項單一與聯(lián)合檢測預(yù)測患者不良妊娠結(jié)局的ROC 曲線分析

3 討論

3.1 孕中期妊娠高血壓對凝血系統(tǒng)和妊娠結(jié)局的影響分析

凝血-纖溶系統(tǒng)在機(jī)體正常情況下處于平衡狀態(tài)，健全的抗凝機(jī)制可以防止血栓形成，保證人體血液循環(huán)流通順暢。而妊娠期女性血小板與凝血因子會出現(xiàn)生理性增多，使凝血系統(tǒng)處于適度高凝狀態(tài)，此時凝血-與纖溶系統(tǒng)代償性改變，可以幫助應(yīng)對分娩引起的出血和產(chǎn)后血栓形成，以及促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和再生。妊娠高血壓是女性妊娠期常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，病因病機(jī)尚不完全明確，研究認(rèn)為與母體全身小動脈痙攣有關(guān)，會導(dǎo)致胎盤缺血缺氧，造成絨毛受損甚至壞死，破碎絨毛進(jìn)入母體會釋放大量凝血活酶，從而造成孕婦機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，使機(jī)體處于病理性高凝狀態(tài)，不僅嚴(yán)重危害母體健康，也會影響妊娠進(jìn)程，進(jìn)而對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響[8-9]。本研究納入的115 例孕中期妊娠高血壓患者中，26 例妊娠結(jié)局不良，包括早產(chǎn)、新生兒窒息，流產(chǎn)等，占比超過20%。有研究顯示，早產(chǎn)兒中有接近50%由妊娠高血壓造成，妊娠高血壓孕婦心肝腎功能障礙與腦血管意外發(fā)生風(fēng)險比正常孕婦高出5 倍，胎盤早剝和剖宮產(chǎn)風(fēng)險分別是正常孕婦的2.3 倍和1.8 倍，胎兒流產(chǎn)、死亡、新生兒先天性畸形、下一代高血壓與代謝性疾病的風(fēng)險也會增加[7]。

3.2 凝血指標(biāo)對孕中期妊娠高血壓孕婦不良結(jié)局的診斷價值

可以反映機(jī)體凝血系統(tǒng)功能的指標(biāo)較多，臨床以PT、APTT、TT、FIB 四項指標(biāo)最為常用。本研究對比觀察不同妊娠結(jié)局妊娠高血壓患者孕中期的凝血四項，結(jié)果顯示，不良妊娠結(jié)局組患者孕中期PT、APTT 與TT 平均水平均低于良好妊娠結(jié)局組，F(xiàn)IB 高于良好妊娠結(jié)局組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見妊娠結(jié)局不良的妊娠高血壓患者孕中期凝血功能存在明顯異常，或是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的影響因素。

PT 和APTT 可以分別反映機(jī)體外源性和內(nèi)源性的凝血途徑，PT 縮短表明Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等凝血因子可能被活化，APTT縮短表明Ⅱ、Ⅷ、Ⅳ、Ⅺ等凝血因子可能被活化，提示凝血機(jī)制過強(qiáng)、亢進(jìn)，血液容易凝固[10]。FIB 可在凝血酶作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，是血漿中濃度最高的凝血因子，血FIB 升高提示血液高凝狀態(tài)，容易形成血栓，會增加產(chǎn)婦發(fā)生心腦血管意外風(fēng)險[11]。而TT 異常提示FIB 轉(zhuǎn)化過程異常，可以反映凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能，TT 時間縮短提示纖維蛋白原降解產(chǎn)物少，很大程度上反映患者血液高凝。四項指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可以判斷患者疾病是否與凝血因子有關(guān)。有研究顯示，妊娠高血壓孕婦與正常孕婦相比，凝血指標(biāo)PT、APTT與TT 均下降，血FIB 水平與可以反映纖溶系統(tǒng)功能的指標(biāo)D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物水平明顯升高，提示妊娠高血壓可以引起孕婦凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂，孕婦血栓與繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的危險性高，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對凝血與纖溶指標(biāo)的監(jiān)測，積極改善血液高凝，預(yù)防出血和血栓的發(fā)生[12]。

而關(guān)于妊娠高血壓的預(yù)后，則與患者本身病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，輕癥患者可無癥狀，血壓僅輕度升高，通過合理調(diào)節(jié)，對妊娠的進(jìn)程及分娩結(jié)局影響不大，而病情嚴(yán)重者可伴水腫或輕度尿蛋白，患者臨床癥狀明顯，特別是子癇前期和子癇階段的患者，有造成機(jī)體不可逆損傷的可能，進(jìn)而影響妊娠和分娩。本研究中，妊娠結(jié)局不良的妊娠高血壓患者，凝血指標(biāo)較妊娠結(jié)局良好者明顯異常，考慮原因在于：妊娠高血壓患者體內(nèi)凝血因子激活，機(jī)體病理性高凝，會引起凝血指標(biāo)明顯異常，而且異常水平與患者妊娠高血壓病情程度呈正相關(guān)，異常程度越高，患者病情越嚴(yán)重，對妊娠結(jié)局的不利影響越大，從而增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險[13-14]。

3.3 凝血四項聯(lián)合檢測預(yù)測孕中期妊娠高血壓不良妊娠結(jié)局的價值分析

基于ROC 曲線分析，PT、APTT、TT 與FIB 的AUC 依次為0.746、0.717、0.739 和0.744，均超過0.7，基于各指標(biāo)最佳截斷面積進(jìn)行聯(lián)合檢測，預(yù)測不良妊娠結(jié)局的AUC（0.821）高于各單一凝血指標(biāo)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），約登指數(shù)與靈敏度和特異度也均高于各單一凝血指標(biāo)。由此可見，凝血四項PT、APTT、TT 與FIB 對孕中期妊娠高血壓患者不良妊娠結(jié)局均有預(yù)測價值，而且聯(lián)合檢測的預(yù)測效能更高。有學(xué)者對妊娠高血壓不良妊娠結(jié)局患者的凝血指標(biāo)進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果示PT、APTT、TT 降低與FIB 升高是獨(dú)立危險因素，基于各指標(biāo)預(yù)測不良妊娠結(jié)局，AUC 分別為0.785、0.772、0.801、0.746，聯(lián)合檢測的AUC 為0.835，與本文報道結(jié)論基本相符，肯定了凝血四項聯(lián)合預(yù)測孕中期妊娠高血壓患者不良妊娠結(jié)局的臨床價值[14]。

基于此，孕中期出現(xiàn)妊娠高血壓的孕婦應(yīng)當(dāng)進(jìn)行凝血四項檢測，對于PT、APTT、TT 短于最佳截斷面積，F(xiàn)IB 高于最佳截斷面積的孕中期妊娠高血壓患者，特別是多項指標(biāo)聯(lián)合異常者，提示發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險高，應(yīng)當(dāng)予以警惕和重視[15]。對于高風(fēng)險患者，臨床應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行凝血四項監(jiān)測，必要者增加纖溶系統(tǒng)指標(biāo)監(jiān)測，動態(tài)掌握患者凝血功能變化，同時積極采取有效措施改善患者妊娠高血壓癥狀以及凝血指標(biāo)水平，以期維持產(chǎn)婦正常妊娠，改善分娩結(jié)局，更好的保障母嬰安全。

綜上所述，凝血四項對孕中期妊娠高血壓不良妊娠結(jié)局具有預(yù)測價值，聯(lián)合應(yīng)用可以進(jìn)一步提高預(yù)測效能，有助于識別不良妊娠結(jié)局高風(fēng)險的孕中期妊娠高血壓患者，值得臨床應(yīng)用。