劉世昱 徐美玲 李金玲 蘇 芮 雷佳琪 楊 明*

[1.內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院（內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）老年病科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾，022150；2.牙克石市婦幼保健所檢驗科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾，022150]

醫(yī)院是一種特殊環(huán)境，病原體相對集中存在其中，老年病科患者是基礎(chǔ)疾病如腦血管疾病、心血管疾病及糖尿病的高發(fā)人群，腫瘤、免疫系統(tǒng)低下以及在診療過程中各種侵入性操作均可以增加多重耐藥菌的產(chǎn)生[1]。隨著對醫(yī)院感染研究的不斷開展，特別是醫(yī)院感染與社會、經(jīng)濟(jì)影響的不斷深入研究，現(xiàn)階段均認(rèn)為患者死亡的各項主要因素中包括醫(yī)院感染。在美國的一項研究中證實，在全社會死因統(tǒng)計中由醫(yī)院感染所造成的直接死亡排在前十位[2]。而住院費用的增加也與院內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染密切相關(guān)，發(fā)生醫(yī)院感染的患者要比其他患者住院費用高出1.5～2 倍，而多重耐藥菌醫(yī)院感染的住院費用是非多重耐藥菌醫(yī)院感染費用的兩倍多[3]。老年患者是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群，有研究表明，老年患者是普通人群發(fā)生醫(yī)院感染的1.5 倍[4]。隨著社會人口老齡化的不斷加劇，在2014 年世界60 歲以上人群已經(jīng)達(dá)到8 億多，而到21 世紀(jì)中葉60 歲以上老年人群數(shù)量可達(dá)到20 億[5]。在臨床所見的細(xì)菌中將臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的菌稱為多重耐藥菌。老年患者已經(jīng)證實是多重耐藥菌發(fā)生的主要危險人群，患者出現(xiàn)醫(yī)院感染如為多重耐藥菌所致，會導(dǎo)致患者住院費用增加，而耐藥的產(chǎn)生對抗菌藥物的應(yīng)用模式也會造成改變，延長患者住院時間，更為嚴(yán)重的是可以導(dǎo)致患者病死率的增加[6]。另外，老年患者由于機(jī)體合并多種基礎(chǔ)病，自身免疫力也較為低下，如發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染，其導(dǎo)致的臨床后果會非常嚴(yán)重。老年病科作為院內(nèi)感染高發(fā)科室，在醫(yī)院感染管理中也是非常值得關(guān)注的重點科室，高齡已經(jīng)被證實是發(fā)生醫(yī)院感染及多重耐藥的重點人群，若發(fā)生醫(yī)院感染，特別是多重耐藥菌醫(yī)院感染，對老年患者的原發(fā)病治療及康復(fù)都會造成嚴(yán)重影響。本研究主要探討老年病科醫(yī)院感染由多重耐藥菌引起的危險因素，為合理控制多重耐藥菌醫(yī)院感染在老年病科的傳播提供依據(jù)?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年12 月內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院（內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）老年病科收治的患者，對發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染的危險因素進(jìn)行主成分分析。本研究通過內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)衛(wèi)生部2001 年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷[7]；多重耐藥菌主要是指臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，本研究中納入的多重耐藥菌主要包括：苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌、萬古霉素耐藥的腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌、耐碳青霉烯類的腸桿菌、耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌。

1.3 資料收集

對患者的資料進(jìn)行匯總，并將結(jié)果錄入到統(tǒng)一的統(tǒng)計表格當(dāng)中，查閱患者病歷，納入研究的危險因素主要包括住院天數(shù)、ICU 住院天數(shù)、預(yù)防使用抗菌藥物、抗菌藥物聯(lián)用情況、中心靜脈置管、呼吸機(jī)使用、泌尿系插管使用、低蛋白血癥、惡性腫瘤、手術(shù)、心血管疾病、腦血管疾病和糖尿病。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行主成分分析，采用KMO檢驗對變量間偏相關(guān)性進(jìn)行檢查，總體＞0.7，即可證明檢驗效果良好；利用球形檢驗對相關(guān)陣是否為單位陣進(jìn)行檢驗，檢驗結(jié)果＜0.05，即可證明各項易感因子并非獨立是可以進(jìn)行因子分析。對研究納入的13 項易感因素為自變量，以是否發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染為應(yīng)變量，進(jìn)行主成分分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2020 年1 月—2022 年12 月內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院（內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）老年病科共收治患者1 867 例。年齡均≥60 歲，平均年齡（72.67±13.27）歲；女性829 例，男性1 038 例。其中共有63 例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率3.37%，多重耐藥菌醫(yī)院感染患者為36 例，感染率1.93%。

2.2 檢驗結(jié)果

采用KMO 檢驗對變量間偏相關(guān)性進(jìn)行檢查，追蹤的檢驗結(jié)果為0.736，總體＞0.7，可證明檢驗效果較好；利用球形檢驗對相關(guān)陣是否為單位陣進(jìn)行檢驗，最終檢驗結(jié)果P＜0.05，由此證明各項易感因子并非獨立是可以進(jìn)行因子分析。

2.3 公因子特征根以及累計貢獻(xiàn)率

對主要的易感因素進(jìn)行主成分分析，根據(jù)主成分特征根大于1 的原則進(jìn)而選取前5 個進(jìn)行主成分分析，累計貢獻(xiàn)率為84.876%，見表1。

表1 公因子特征根以及累計貢獻(xiàn)率

2.4 老年病科患者多重耐藥菌醫(yī)院感染易感因素的5 個主成分負(fù)荷矩陣

患者住院天數(shù)、住ICU 天數(shù)為第一主成分；侵入性操作為第二主成分；低蛋白血癥、惡性腫瘤和手術(shù)為第三主成分；心血管疾病、腦血管疾病和糖尿病為第四主成分；抗菌藥物聯(lián)用和預(yù)防使用抗菌藥物為第五主成分，見表2。

表2 老年病科多重耐藥菌醫(yī)院感染易感因素的5 個主成分負(fù)荷矩陣

3 討論

抗菌藥物的應(yīng)用越來越普遍，其所造成的社區(qū)及醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的數(shù)量也在逐漸增多，由多重耐藥菌產(chǎn)生的醫(yī)院感染比例也在逐年上漲，同時多重耐藥菌給醫(yī)院感染帶來的診療復(fù)雜性及難治性給患者的康復(fù)生命帶來了極大的威脅，對其康復(fù)也帶來了很大負(fù)擔(dān)[8-9]。老年病科主要是以老年患者為主，由于老年患者自身的特點，如年齡增大帶來的免疫能力降低，基礎(chǔ)疾病增多帶來的抵抗力下降，侵入性操作帶來的傷害，手術(shù)后恢復(fù)緩慢帶來的住院時間延長，老年病科患者在被多重耐藥菌感染后，抗生素的應(yīng)用發(fā)生改變，患者治療失敗率也會隨之增加，住院時間、侵入性操作時間均會延長，這些因素致使死亡率提高，對于幸存者也將面對無法估量的醫(yī)療費用增長，嚴(yán)重影響醫(yī)療資源的合理應(yīng)用[10]。對多重耐藥菌醫(yī)院感染進(jìn)行更好的預(yù)防及控制，是提升醫(yī)療安全質(zhì)量一項重要任務(wù)。

本研究顯示第一主成分主要為患者住院天數(shù)、住ICU 天數(shù)，這是造成老年病科多重耐藥菌醫(yī)院感染的主要危險因素，特別是住院時間是最重要的危險因素。患者住院時間延長與周圍環(huán)境接觸多重耐藥菌的概率也會增加。相關(guān)研究已經(jīng)證實患者在院時間超過15 d 后發(fā)生的醫(yī)院感染是住院1 周的3倍，其呈現(xiàn)明顯遞增效果，而且會隨著住院時間的不斷延長而呈現(xiàn)指數(shù)增長[11]。這主要原因是醫(yī)院環(huán)境內(nèi)存在多種致病菌，這其中也包括多重耐藥菌，而隨著住院患者住院時間的延長，其發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染的概率也在逐漸增加。此外，入住ICU 也是造成多重耐藥菌醫(yī)院感染的主要危險因素。ICU 是發(fā)生醫(yī)院感染的主要科室，其也是產(chǎn)生多重耐藥菌的主要場所[12]。老年患者如入住ICU 時間過長則直接會導(dǎo)致增加發(fā)生醫(yī)院感染的可能性，而多重耐藥菌也會在ICU 中進(jìn)行傳播[13]。

第二主成分主要是侵入性操作，這其中包括呼吸機(jī)使用、中心靜脈置管應(yīng)用及泌尿系插管使用，以及第三主成分的手術(shù)操作。侵入性操作可以造成患者的表皮破損，使人體外層最基本的免疫防御機(jī)制出現(xiàn)問題，致病菌則可通過這種機(jī)會進(jìn)入到患者體內(nèi)；如此時醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行無菌操作時意識薄弱或者消毒隔離措施落實不足均會造成侵入性操作的同時使患者受到多重耐藥菌的侵襲，造成呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染及手術(shù)部位相關(guān)感染等[14]。

第三主成分主要因素為惡性腫瘤和低蛋白血癥，由此可知這兩個因素造成多重耐藥菌醫(yī)院感染的可能性較高。這是因為惡性腫瘤均為慢性消耗性疾病，患者自身情況較差，并且長時間接受化療、放療以及臥床休息造成患者免疫系統(tǒng)薄弱，當(dāng)受到多重耐藥菌侵入時較難進(jìn)行防御[14]；另外，長期臥床的患者由于呼吸運動受到抑制，患者氣道清除能力降低，從而造成細(xì)菌大量繁殖，特別是當(dāng)受到多重耐藥菌侵襲時，其發(fā)生醫(yī)院感染的可能性更高，因此也要加以注意。低蛋白血癥是老年人群常見病癥，主要原因為腫瘤、肝硬化或長時間蛋白攝入不足，這類人群也同樣是發(fā)生多重耐藥菌及醫(yī)院感染的重要人群[15]。

第四主成分主要與患者基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，如心血管疾病、腦血管疾病及糖尿病，基礎(chǔ)疾病多發(fā)的老年患者本身就是醫(yī)院感染的高發(fā)人群，特別是隨著生活水平的不斷改善，飲食結(jié)構(gòu)及生活方式均可造成基礎(chǔ)的疾病的高發(fā)，特別是糖尿病患者本身代謝紊亂就可導(dǎo)致免疫力下降，進(jìn)而造成多重耐藥菌的發(fā)生，因此其造成的醫(yī)院感染也會隨之增加，基礎(chǔ)疾病也同樣成為了老年患者發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染的主要危險因素[16]。

第五主成分與抗菌藥物應(yīng)用密切相關(guān)?，F(xiàn)階段抗菌藥物應(yīng)用只要根據(jù)藥敏實驗進(jìn)行藥物應(yīng)用可以較好地避免多重耐藥菌的產(chǎn)生，因此如何更好地合理應(yīng)用抗生素也是控制多重耐藥菌醫(yī)院感染的重要措施。預(yù)防性使用抗菌藥物也是造成多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生的重要危險因素，如果在日常應(yīng)用中對抗菌藥物的管理及意識不足，甚至發(fā)生濫用抗菌藥物，則會使不合理應(yīng)用抗生素成為老年患者發(fā)生多重耐藥菌危險因素。因此，合理聯(lián)合使用抗菌藥物也應(yīng)是老年病科一直較為關(guān)注的重點問題[17]。

本研究雖然從主成分分析的角度闡述了老年病科多重耐藥菌醫(yī)院感染的危險因素，但危險因素相關(guān)數(shù)據(jù)由病歷系統(tǒng)匯總提取，危險因素的選擇較為薄弱，存在一定的信息偏倚，影響數(shù)據(jù)納入的質(zhì)量。另外，本研究也僅限于一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，代表性較差、相對局限，還應(yīng)在今后的研究中，納入更多危險因素及多中心研究機(jī)構(gòu)來完善研究，進(jìn)而增加本研究廣度和深度。

多重耐藥菌感染的問題給臨床診治和預(yù)防工作帶來挑戰(zhàn)和機(jī)遇，老年人群的不斷增多對我國醫(yī)療資源產(chǎn)生較大的影響，而如何更好地控制老年人群醫(yī)院感染的發(fā)生，特別是多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生，就需要建立全面完善的醫(yī)院感染指標(biāo)評價體系，對老年病科醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素進(jìn)行概述，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對消毒隔離技術(shù)操作、無菌操作意識等醫(yī)院感染防控行為理念。本研究為降低老年病科多重耐藥菌醫(yī)院感染提供數(shù)據(jù)支撐，從而為更好地防控老年病科多重耐藥菌醫(yī)院感染提供新的研究思路及方向。