郜俊鋒，曹 建，邵祥忠

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是一種多發(fā)于中老年群體、累及顱內(nèi)各種小血管引發(fā)的腦白質(zhì)、灰質(zhì)受損的神經(jīng)疾病，病情進(jìn)展到晚期時(shí)預(yù)后較差[1]。 CSVD 是血管認(rèn)知功能損害的重要亞型，也是造成患者癡呆、情感障礙、運(yùn)動(dòng)障礙的重要因素[2]。運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、平衡感差、易跌倒等，會(huì)增加患者肢體骨折和死亡風(fēng)險(xiǎn)。 CSVD 患者認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能損傷的發(fā)生來(lái)自于患者長(zhǎng)期慢性累積的血管損傷影響了正常神經(jīng)功能，因此有學(xué)者提出采用CSVD MRI 總負(fù)荷來(lái)評(píng)估全腦整體損傷，進(jìn)而反映患者各項(xiàng)功能惡化情況[3]。目前多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)以MRI 影像參數(shù)分級(jí)量化CSVD MRI 總負(fù)荷， 可對(duì)CSVD 診斷及預(yù)后評(píng)估提供重要參考價(jià)值[4，5]。 筆者按照CSVD 不同等級(jí)MRI 總負(fù)荷評(píng)分進(jìn)行分組， 分析其與患者認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能惡化的關(guān)系，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年1 月至2023 年1 月海安市人民醫(yī)院收治的103 例CSVD 患者， 其中男性78 例， 女性25 例；年齡40 ～82 歲，平均年齡61.62 歲（標(biāo)準(zhǔn)差12.26 歲）；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.3 ～27.2 kg/m2，平均BMI 23.57 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差3.19 kg/m2）；受教育年限6 ～15 年，平均受教育年限10.21 年（標(biāo)準(zhǔn)差3.15 年）；飲酒史（男性平均超過(guò)40 g/d，女性平均超過(guò)20 g/d，持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 年，根據(jù)酒精度數(shù)及體積進(jìn)行換算）43 例，吸煙史（至少1 支/天，且持續(xù)半年以上）51 例；合并冠心病33 例，合并高血壓52 例，合并高血脂40 例，合并糖尿病28 例。 筆者研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①確診為CSVD，符合國(guó)際血管改變神經(jīng)影像標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告小組2013 年提出的標(biāo)準(zhǔn)[6]，頭顱MRI 可見(jiàn)皮層下小梗死、血管源性腔隙或腦白質(zhì)高信號(hào)、血管周?chē)g隙擴(kuò)大、腦微出血、腦萎縮等；②年齡≥18 歲，臨床資料完整；③患者或家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①大動(dòng)脈狹窄度超過(guò)50%、存在心源性栓塞的腦梗死患者； ②存在非血管源性腦白質(zhì)病變、癡呆、帕金森病或其他影響神經(jīng)、認(rèn)知功能疾病；③存在精神疾病、溝通交流障礙或其他原因無(wú)法完成測(cè)試者；④存在嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、骨折、肢體畸形等影響運(yùn)動(dòng)功能疾病或無(wú)法配合完成運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估者。

1.2 方法

1.2.1 MRI 方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)GE 3.0 T MR750 掃描儀對(duì)所有患者進(jìn)行頭顱檢查。 檢查前除去身上金屬物質(zhì)，序列包括T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）序列（層厚5 mm，間隔1 mm，層數(shù)20）、T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）序列（層厚5 mm，間隔1 mm，層數(shù)20）、體液衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù) （fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列（層厚5 mm，間隔1 mm，層數(shù)20）、靜息態(tài)功能磁共振成像（resting-state functional magnetic resonance imaging，rs-fMRI 序列[重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）=2400 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）=30 ms，分?jǐn)?shù)各向異性（fractional anisotropy，F(xiàn)A） = 90°，視野（field of view，F(xiàn)OV）=192 mm×192 mm，矩陣64×64，層厚3 mm，層數(shù)46]。

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)癥狀腔隙性梗死部位在1 個(gè)及以上，計(jì)算1 分；②腦白質(zhì)深部病變Fazekas 評(píng)分2 分及以上或腦室旁白質(zhì)病變Fazekas 評(píng)分3 分， 計(jì)算1分；③微出血計(jì)算1 分；④基底節(jié)血管周?chē)g隙＞10個(gè)，計(jì)算1 分；總分0 ～4 分。 CSVD MRI 總負(fù)荷評(píng)分[7]由筆者所在醫(yī)院2 名具有5 年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，若出現(xiàn)意見(jiàn)不同，經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)

（1）簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）[8]：評(píng)價(jià)患者的整體認(rèn)知功能，包括定向力、注意力、記憶、回憶、語(yǔ)言等項(xiàng)目共30 分，其中低于27 分為存在認(rèn)知功能損傷， 分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好。

（2）語(yǔ)言流暢性試驗(yàn)（verbal fluency test，VFT）[9]：評(píng)價(jià)患者語(yǔ)言功能，以60 s 內(nèi)能說(shuō)出最多的城市、動(dòng)物及城市動(dòng)物交替數(shù)量來(lái)反映患者語(yǔ)言流暢性，記錄的是60 s 內(nèi)能說(shuō)出的動(dòng)物數(shù)， 數(shù)量越多提示語(yǔ)言功能越好。

（3）聽(tīng)覺(jué)學(xué)習(xí)測(cè)試（auditory verbal learning testinstantaneous memory，AVLT）[10]：評(píng)價(jià)記憶功能，記錄患者學(xué)習(xí)（I）、回憶（D）及延遲再認(rèn)（R）情況下能記得的最多詞語(yǔ)數(shù)，反映瞬時(shí)記憶、延遲記憶、長(zhǎng)時(shí)延遲再認(rèn)功能，詞語(yǔ)數(shù)越多記憶功能越好。

（4）Stroop 色詞測(cè)試效應(yīng)（Stroop color-word test，SCWT）[11]：評(píng)價(jià)信息加工及處理速度，包括反映信息加工速度的文字閱讀（A）、反映選擇性注意力的顏色閱讀（B）及反映信息處理能力的彩色文字閱讀（C），各部分耗時(shí)越長(zhǎng)提示信息處理、執(zhí)行功能越差。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)

采用Tinetti 平衡與步態(tài)評(píng)估表（performance-oriented mobility assessment，POMA）[12]評(píng)價(jià)患者移動(dòng)及平衡功能，總分28 分，其中＜19 分為跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高，19 ～24 分為有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，≥25 分為正常。以POMA評(píng)分＜25 分為存在運(yùn)動(dòng)障礙，其余納入無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 22.0 軟件包分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用四格表法χ2檢驗(yàn)； 線性回歸分析CSVD MRI 總負(fù)荷程度與認(rèn)知功能關(guān)系， 多因素Logistic 回歸分析影響CSVD 患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的相關(guān)因素。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組與臨床資料比較

按照CSVD MRI 總負(fù)荷評(píng)分將103 例患者分為A 組（n = 27，0 分）、B 組（n = 41，1 ～2 分）、C 組（n =35，3 ～4 分）。

3 組BMI、 合并高血壓、 高血脂比例、MMSE 評(píng)分、VFT 評(píng)分、AVLT-I 評(píng)分、SCWT-A 評(píng)分、SCWT-B評(píng)分、SCWT-C 評(píng)分、POMA 評(píng)分比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 與A 組比較，B 組BMI、合并高血壓比例、SCWT-A 評(píng)分、SCWT-B 評(píng)分、SCWT-C 評(píng)分、POMA 評(píng)分明顯升高，C 組合并高血壓、高血脂比例、MMSE 評(píng)分、VFT 評(píng)分、AVLT-I 評(píng)分、SCWT-A 評(píng)分、SCWT-B 評(píng)分、SCWT-C 評(píng)分、POMA 評(píng)分明顯升高（P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 3 組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data in 3 groups

2.2 Spearman 相關(guān)性分析CSVD MRI 總負(fù)荷與認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分關(guān)系

Spearman 相關(guān)性分析顯示，CSVD MRI 總負(fù)荷程度與MMSE 評(píng)分、VFT 評(píng)分、AVLT-I 評(píng)分、POMA 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)， 與SCWT-A 評(píng)分、SCWT-B 評(píng)分、SCWT-C 評(píng)分呈正相關(guān)（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 CSVD MRI 總負(fù)荷與認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分關(guān)系Tab.2 Correlation between CSVD MRI total burden score and cognitive motor function scores

2.3 采用線性回歸分析CSVD MRI 總負(fù)荷程度與認(rèn)知功能關(guān)系

將A 組作為參考變量，B、C 組作為啞變量進(jìn)行對(duì)比納入線性回歸分析，結(jié)果顯示，與A 組比較，B 組SCWT-A 評(píng)分、SCWT-B 評(píng)分、SCWT-C 評(píng)分均升高；與A 組比較，C 組MMSE 評(píng)分、VFT 評(píng)分、AVLT-I 評(píng)分均下降，SCWT-A 評(píng)分、SCWT-B 評(píng)分、SCWT-C 評(píng)分均升高（P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 CSVD MRI 總負(fù)荷程度與認(rèn)知功能關(guān)系的線性回歸分析Tab.3 Linear regression analysis of correlation between CSVD MRI total burden score and cognitive function

2.4 多因素Logistic 回歸分析影響患者運(yùn)動(dòng)障礙的相關(guān)因素

按照POMA 評(píng)分將患者分為運(yùn)動(dòng)障礙組（n=57，＜25 分）、無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙組（n=46，≥25 分）。 多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、BMI、CSVD MRI 總負(fù)荷程度是患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的獨(dú)立影響因素（P ＜0.05）。見(jiàn)表4、5。

表4 不同運(yùn)動(dòng)功能患者臨床資料比較Tab.4 Comparison of clinical data in different patients with motor function

表5 影響患者運(yùn)動(dòng)障礙的多因素Logistic 回歸分析Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting patients motor impairment

3 討論

CSVD MRI 總負(fù)荷評(píng)分是臨床常用的評(píng)估腦血管疾病患者大腦整體損傷情況的指標(biāo)，能有效地對(duì)患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。筆者按照CSVD MRI 總負(fù)荷程度不同（0 分、1 ～2 分、3 ～4 分）對(duì)CSVD 患者進(jìn)行分組， 既往研究多將患者分為0 ～2 分和3 ～4 分兩組[13]。 筆者盡量將CSVD MRI 總負(fù)荷更加細(xì)化，進(jìn)一步分析其負(fù)荷程度變化對(duì)CSVD 患者認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能的影響。

認(rèn)知障礙主要指不同原因引發(fā)的大腦執(zhí)行力、記憶功能、注意力、語(yǔ)言功能等不同程度的損傷[14]。CSVD是常見(jiàn)血管性認(rèn)知障礙的主要亞型，隨病情進(jìn)展最終可發(fā)展為癡呆，識(shí)別CSVD 認(rèn)知功能損傷能有助于早期發(fā)現(xiàn)癡呆高危個(gè)體，從而進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)[15，16]。 研究顯示，各組在BMI、合并高血壓、合并高血脂、MMSE評(píng)分、VFT 評(píng)分、AVLT-I 評(píng)分、SCWT 評(píng)分、POMA 評(píng)分方面存在明顯差異，其中BMI、合并高血壓、合并高血脂是影響CSVD 發(fā)生及進(jìn)展的常見(jiàn)因素，而MMSE評(píng)分是反映患者整體認(rèn)知功能的參考指標(biāo)，VFT 評(píng)分、AVLT-I 評(píng)分、SCWT-A 評(píng)分、SCWT-B 評(píng)分、SCWT-C 評(píng)分分別反映了個(gè)體的語(yǔ)言、記憶、注意力、信息處理及執(zhí)行力。 筆者研究結(jié)果提示， 隨CSVD MRI 總負(fù)荷增加， 患者存在不同程度的認(rèn)知功能損傷。線性回歸分析顯示，與A 組比較，B 組SCWT-A 評(píng)分、SCWT-B 評(píng)分、SCWT-C 評(píng)分升高， 而MMSE 評(píng)分、VFT 評(píng)分、AVLT-I 評(píng)分無(wú)明顯變化； 與A 組比較，C 組MMSE 評(píng)分、VFT 評(píng)分、AVLT-I 評(píng)分下降，SCWT-A 評(píng)分、SCWT-B 評(píng)分、SCWT-C 評(píng)分升高。提示當(dāng)CSVD 病變?cè)缙跁r(shí)，患者只出現(xiàn)了注意力、信息處理及執(zhí)行力的降低，而病情持續(xù)進(jìn)展，患者出現(xiàn)了包括語(yǔ)言功能、 記憶功能及整體認(rèn)知功能的廣泛損傷，這可能與CSVD 病變主要影響注意力、信息處理速度、額葉執(zhí)行功能有關(guān)[17]。 有研究認(rèn)為，CSVD 早期影響腦白質(zhì)束微觀結(jié)構(gòu)完整、軸突損傷及神經(jīng)元變性，破壞信息處理及整合需要的網(wǎng)絡(luò)連接速度，從而出現(xiàn)信息處理及執(zhí)行功能的下降， 但隨著病情的進(jìn)展，損傷可能沿投射纖維逐漸傳播累積，最終引發(fā)全腦功能的下降[18]。

運(yùn)動(dòng)功能障礙是預(yù)后不良CSVD 患者常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)增加患者顱腦外傷、肢體骨折風(fēng)險(xiǎn)。筆者研究中隨CSVD MRI 總負(fù)荷增加，POMA 評(píng)分與反映執(zhí)行功能的SCWT 評(píng)分出現(xiàn)相同趨勢(shì)變化，推測(cè)CSVD 患者運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生可能與脊髓運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和皮質(zhì)、基底核纖維連接被破壞，出現(xiàn)以執(zhí)行功能下降為主的認(rèn)知障礙有關(guān)。已有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，高齡、深部腦白質(zhì)嚴(yán)重病變、腦皮質(zhì)萎縮是影響CSVD 患者運(yùn)動(dòng)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示CSVD 患者運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生與其病情嚴(yán)重程度有關(guān)[19]。 運(yùn)動(dòng)障礙包含上下肢行動(dòng)遲緩、步態(tài)異常及姿勢(shì)平衡感差等多個(gè)類(lèi)型，不同運(yùn)動(dòng)障礙涉及的神經(jīng)功能分區(qū)不同，而CSVD MRI 總負(fù)荷作為反映整體大腦損傷程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，能更有效反映整體神經(jīng)功能的損傷程度。還有研究發(fā)現(xiàn)CSVD MRI 總負(fù)荷評(píng)分與在運(yùn)動(dòng)回路中起到核心作用的胼胝體萎縮程度相關(guān)[20]，而胼胝體與額葉、頂葉等多個(gè)皮層區(qū)域有聯(lián)系，其結(jié)構(gòu)受損會(huì)影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)回路，從而造成患者步態(tài)規(guī)劃、啟動(dòng)及執(zhí)行功能損傷。

綜上所述，輕度CSVD MRI 總負(fù)荷可能只影響注意力、信息處理及執(zhí)行力，而隨著MRI 總負(fù)荷的增加可出現(xiàn)整體認(rèn)知功能損害，同時(shí)總負(fù)荷增加也是發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的獨(dú)立影響因素， 可為臨床評(píng)估病變程度、制定干預(yù)方案提供參考。