黃思卿，董 莉，黃宏麗

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

不孕癥在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率日益增高，已成為影響人類發(fā)展和健康的重大醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)問(wèn)題，其中排卵障礙性不孕占比高達(dá)25% ～35%，以Ⅱ型排卵障礙性不孕癥最常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為促性腺激素正常，伴無(wú)排卵或月經(jīng)稀發(fā)等癥狀［1］。目前，促排卵藥物是治療排卵障礙性不孕癥的主要手段［2］，但不良反應(yīng)較多［3］。朱氏調(diào)經(jīng)促孕方為國(guó)醫(yī)大師朱南孫教授治療不孕癥的經(jīng)典驗(yàn)方，臨床療效理想，本研究探討該方對(duì)腎陽(yáng)虛型Ⅱ型排卵障礙性不孕癥患者的臨床療效及其分子生物學(xué)機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年7 月至2021 年3 月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的115 例腎陽(yáng)虛型Ⅱ型排卵障礙性不孕癥患者，采用隨機(jī)、對(duì)照、非盲、平行設(shè)計(jì)研究，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（57 例）和觀察組（58 例）。其中，對(duì)照組年齡22～35 歲，平均年齡（29.22±3.46）歲，而觀察組年齡22 ～35 歲，平均年齡（29.52±3.07）歲，2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)2021-082）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)（Ⅱ型排卵障礙性不孕癥）參考文獻(xiàn)［1］報(bào)道，（1）腹腔鏡、宮腔輸卵管碘油造影或輸卵管通暢性等檢查提示單側(cè)或雙側(cè)輸卵管通暢； （2）陰超提示子宮組織結(jié)構(gòu)正常； （3）促性腺激素水平正?；蛏?； （4）男方精液檢查正常；（5）夫妻性生活和諧，1 年以上未受孕。

1.2.2 中醫(yī)（腎陽(yáng)虛辨證）參考文獻(xiàn)［4-6］報(bào)道，主證包括①婚久不孕； ②月經(jīng)失調(diào)，即月經(jīng)先期或后期，經(jīng)量過(guò)多或過(guò)少，閉經(jīng)，崩漏，次證包括①腰酸膝軟； ②眩暈耳鳴； ③畏寒肢冷； ④性欲減退； ⑤發(fā)齒枯槁； ⑥白帶量多； ⑦乏力神疲；⑧大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。主證必備，次證具備2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上，舌脈相符，即可辨證。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有生育要求的20 ～35 歲女性； ②符合“1.2” 項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)； ③同意治療期間保持正常性生活，不采取避孕措施； ④患者自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①低促性腺激素、高泌乳素血癥、高促性腺激素等因素所致排卵障礙； ②甲狀腺、腎上腺等其他內(nèi)分泌腺功能障礙所致排卵障礙； ③合并其他內(nèi)科疾病或器質(zhì)性疾病所致排卵障礙； ④合并精神?。?⑤既往3 個(gè)月內(nèi)使用西藥促排卵； ⑥正參與其他臨床試驗(yàn)。

1.4 治療手段 對(duì)照組采用來(lái)曲唑片（商品名芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991001），月經(jīng)第5 天開始每天服用1 次，每次2.5 mg，連續(xù)5 d。觀察組采用朱氏調(diào)經(jīng)方，組方藥材黨參20 g、黃芪20 g、當(dāng)歸20 g、丹參20 g、熟地15 g、巴戟天12 g、仙靈脾12 g、菟絲子12 g、覆盆子12 g、石楠葉12 g、石菖蒲12 g，由上海萬(wàn)仕誠(chéng)國(guó)藥制品有限公司統(tǒng)一代煎，月經(jīng)來(lái)潮第5 天開始服用至排卵期結(jié)束，每天2 次，每次1 袋，于早晚飯后30 min 進(jìn)行。2 組均治療3 個(gè)月經(jīng)周期，治療期間若妊娠則終止用藥。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)

1.5.1 主要療效指標(biāo) 記錄2 組妊娠情況，計(jì)算妊娠率，公式為妊娠率＝ （隨訪至B 超提示宮內(nèi)妊娠例數(shù)／總例數(shù)）×100%。

1.5.2 次要療效指標(biāo)

1.5.2.1 排卵情況 計(jì)算優(yōu)勢(shì)卵泡排出率、卵泡黃素化率、≥2 個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡率。

1.5.2.2 中醫(yī)證候評(píng)分 包括腰膝酸軟、性欲下降、畏寒肢冷、發(fā)齒枯槁、乏力神疲、白帶量多、夜尿頻多、大便稀溏，按正常、輕度、中度、重度分別計(jì)為0、1、2、3 分。

1.5.2.3 卵泡期血清性激素水平 于月經(jīng)周期第2～5 天采集患者靜脈血，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）水平，計(jì)算LH／FSH。

1.5.2.4 血清磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）、蛋白激酶B （Akt）、核因子E2 相關(guān)因子2 （Nrf2）水平 月經(jīng)周期第2 ～5 天采集患者靜脈血，由上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一檢測(cè)。

1.6 療效評(píng)價(jià) ①痊愈，連續(xù)3 個(gè)月月經(jīng)經(jīng)期、周期、經(jīng)量基本恢復(fù)正常，其他不適癥狀基本消失，恢復(fù)排卵或成功妊娠； ②顯效，月經(jīng)周期基本恢復(fù)到28 d，經(jīng)量較治療前增加1／3 以上，其他不適癥狀基本消失，恢復(fù)排卵但未妊娠； ③有效，月經(jīng)經(jīng)期、周期、經(jīng)量有所改善，其他不適癥狀有所減輕，恢復(fù)排卵但未妊娠； ④無(wú)效，治療后月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期未改善，未恢復(fù)排卵，也未妊娠?？傆行剩?［（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 25.0 軟件進(jìn)行處理，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，而不服從者以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)； 單向有序R×C 表計(jì)數(shù)資料、等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠率 2 組妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組妊娠率比較Tab.1 Comparison of pregnancy rates between the two groups

2.2 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.3 排卵情況 觀察組卵泡黃素化率、≥2 個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡率低于對(duì)照組（P＜0.05），而2 組優(yōu)勢(shì)卵泡排出率無(wú)明顯變化（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 中醫(yī)證候評(píng)分 治療后，觀察組中醫(yī)證候評(píng)分降低（P＜0.05），并且低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4； 觀察組在腰膝酸軟、乏力神疲、帶下量多、大便稀溏方面有所改善（P＜0.05），其中腰膝酸軟、乏力神疲、大便稀溏改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 2 組中醫(yī)證候總評(píng)分比較［分，M （P25，P75）］Tab.4 Comparison of total TCM syndrome scores between the two groups ［score，M （P25，P75）］

表5 2 組中醫(yī)證候評(píng)分細(xì)則比較Tab.5 Comparison of scoring rules of TCM syndromes between the two groups

2.5 血清性激素水平 治療后，觀察組LH 水平、LH／FSH 降低（P＜0.05），并且低于對(duì)照組（P＜0.05）； 觀察組E2水平升高（P＜0.05），并且高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 2 組血清性激素水平比較［M （P25，P75）］Tab.6 Comparison of serum levels of sex hormones between the two groups ［M （P25，P75）］

2.6 血清PI3K、AKT、Nrf2 水平 治療后，觀察組PI3K、AKT、Nrf2 水平升高（P＜0.05），并且高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表7。

表7 2 組血清PI3K、AKT、Nrf2 水平比較（x±s）Tab.7 Comparison of serum levels of PI3K，AKT and Nrf2 between the two groups （±s）

表7 2 組血清PI3K、AKT、Nrf2 水平比較（x±s）Tab.7 Comparison of serum levels of PI3K，AKT and Nrf2 between the two groups （±s）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別時(shí)間例數(shù)／例PI3KAKTNrf2觀察組治療前581.66±0.201.70±0.301.85±0.09治療后362.09±0.42＃*2.95±0.87＃*2.88±1.48＃*對(duì)照組治療前571.60±0.171.81±0.161.85±0.22治療后411.69±0.581.86±0.431.97±0.30

2.7 安全性評(píng)價(jià) 治療期間，2 組均無(wú)不良事件發(fā)生。

3 討論

促排卵藥物能有效提高排卵率，但易發(fā)生卵泡黃素化不破裂綜合征、卵巢過(guò)度刺激綜合征等不良反應(yīng)［7-8］。近年來(lái)，來(lái)曲唑已正式成為我國(guó)一線促排卵藥物［9］，但它生殖領(lǐng)域應(yīng)用時(shí)間較短，其促排卵用藥方案和劑量還存在爭(zhēng)議［10］，并且潛在的致畸風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。

排卵障礙性不孕屬中醫(yī)“不孕癥” 范疇，國(guó)醫(yī)大師朱南孫教授認(rèn)為，腎陽(yáng)虛為不孕癥常見(jiàn)證型，腎陽(yáng)虧虛，沖任氣血失調(diào)，孕卵發(fā)育欠佳，氤氳之時(shí)缺乏優(yōu)質(zhì)卵子排出，以致精卵難以結(jié)合，不能成孕，治療時(shí)秉承“益腎溫煦助卵泡發(fā)育，補(bǔ)氣通絡(luò)促卵泡排出” 的原則，重在補(bǔ)腎助陽(yáng)、調(diào)沖促孕，同時(shí)根據(jù)月經(jīng)不同周期沖任氣血盛衰的變化，應(yīng)時(shí)調(diào)補(bǔ)或疏利沖任，使得任通沖盛，毓麟有望。朱師結(jié)合八十余載臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)朱氏調(diào)經(jīng)促孕方，全方共奏補(bǔ)腎助陽(yáng)調(diào)沖、活血促排助孕之功［11-12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，朱氏調(diào)經(jīng)促孕方可提高妊娠率，療效與來(lái)曲唑相當(dāng)，而卵泡黃素化率、多卵泡發(fā)生率更低，同時(shí)能有效降低血清LH 水平、LH／FSH值，提高E2水平，而來(lái)曲唑僅能達(dá)到短時(shí)促排卵作用，對(duì)基礎(chǔ)性激素水平無(wú)改變。Ⅱ型排卵障礙性不孕癥患者以PCOS 居多，其機(jī)制為下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO 軸）調(diào)節(jié)功能異常，分泌過(guò)量LH，刺激卵巢間質(zhì)、卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)量雄激素，抑制FSH 升高，使LH／FSH 比例增高，阻止小卵泡發(fā)育成優(yōu)勢(shì)卵泡［13］。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，朱氏調(diào)經(jīng)促孕方可調(diào)節(jié)雄激素致不孕大鼠HPO 軸、提高排卵率［14］，推測(cè)該方可能通過(guò)調(diào)控HPO 軸來(lái)促進(jìn)卵泡發(fā)育，恢復(fù)患者自身排卵功能。同時(shí)，朱氏調(diào)經(jīng)促孕方對(duì)腰膝酸軟、乏力神疲、大便稀溏、帶下量多等腎陽(yáng)虛表現(xiàn)改善明顯，體現(xiàn)中醫(yī)“整體治療”特色，調(diào)經(jīng)種子并重，更契合臨床需求。

另外，觀察組血清PI3K、AKT、Nrf2 水平升高，其中Nrf2 是抗氧化應(yīng)激最重要的轉(zhuǎn)錄因子之一，能維持細(xì)胞內(nèi)氧化還原平衡，啟動(dòng)或增強(qiáng)細(xì)胞的抗氧化應(yīng)激、藥物代謝、抗炎癥反應(yīng)等，對(duì)生育具有保護(hù)作用［15］，在生理狀態(tài)下存在于細(xì)胞質(zhì)中，與其抑制蛋白Keap-1 結(jié)合，處于非活性狀態(tài)［16］，而在氧化應(yīng)激狀態(tài)下可通過(guò)PI3K／Akt 等途徑促進(jìn)Nrf2、Keap-1 解離［17］； 前期報(bào)道，對(duì)機(jī)體使用AKT、PI3K 抑制劑時(shí)均可阻礙Nrf2 發(fā)揮作用，導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而誘導(dǎo)卵巢顆粒細(xì)胞凋亡，引起卵母細(xì)胞老化、卵泡過(guò)度閉鎖，使卵巢功能及排卵異常，生育能力下降［18-21］。課題組前期研究表明，朱氏調(diào)經(jīng)促孕方可平衡協(xié)調(diào)體內(nèi)氧化應(yīng)激［22］。結(jié)合本研究結(jié)果，推測(cè)朱氏調(diào)經(jīng)促孕方可能是通過(guò)影響PI3K／AKT／Nrf2 通路來(lái)平衡協(xié)調(diào)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而改善卵巢功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育，其具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步探索。