徐冬康，王勤儉，張睿昕，李泊泊，姜幸福

［河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院），河南 鄭州 450002］

頸源性眩暈是一類因頸椎病變導(dǎo)致脊椎內(nèi)外平衡失調(diào)、臨床癥狀以眩暈為主的臨床綜合征，長期伏案工作、低頭看書等不良習(xí)慣也可導(dǎo)致本病發(fā)生，長期以往可導(dǎo)致頸椎間盤突出、頸椎增生壓迫周圍神經(jīng)和血管，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足，缺血缺氧，引發(fā)眩暈，反復(fù)發(fā)作的眩暈是本病最顯著的特征，故降低復(fù)發(fā)率是改善患者生活質(zhì)量的重要目標(biāo)［1-2］。臨床上對頸源性眩暈的治療方案包括手術(shù)、推拿、針刺、中藥等，其中中醫(yī)藥方案以療效確切、痛苦較少、易被接受等優(yōu)勢在臨床上廣泛應(yīng)用。枕部四肌手法松解治療是通過按摩、松解枕下肌群以達(dá)到放松周圍神經(jīng)目標(biāo)的治療方案，對于頸源性眩暈療效較好。葛桂定眩湯由定眩湯化裁加味而成，后者出自《首批國家級名老中醫(yī)效驗(yàn)秘方精選·續(xù)集》，在本院臨床應(yīng)用多年。本研究探討葛桂定眩湯聯(lián)合枕部四肌手法松解治療對腎精不足型頸源性眩暈患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年3 月至2021 年9 月收治于河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）的96 例腎精不足型頸源性眩暈患者，均行完整的問診治療流程，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組48 例。其中，對照組男性27 例，女性21 例； 平均年齡（55.64±12.31）歲，而觀察組男性26 例，女性22 例； 平均年齡（55.76±12.73）歲，2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn) （批號HNZY202002035-07）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)（頸源性眩暈）參照1993 年全國第二節(jié)頸椎病專題座談會［3］制定的標(biāo)準(zhǔn)，①多發(fā)于長期伏案、低頭工作者，一般病勢較緩； ②主要癥狀為反復(fù)發(fā)作性眩暈、頭痛，伴有惡心、嘔吐、汗出、失眠甚至跌倒等； ③頸椎旋轉(zhuǎn)和屈伸活動(dòng)受限，頸椎棘突上或椎體兩側(cè)旁有壓痛感，椎間孔壓縮實(shí)驗(yàn)呈陽性； ④影像學(xué)檢查顯示頸椎間盤或關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性病變，頸椎生理弧度消失； ⑤排除耳源性眩暈、眼源性眩暈或腦動(dòng)脈硬化、出血、外傷等引起的眩暈。

1.2.2 中醫(yī)（腎精不足型）參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］，頭暈而空，精神萎靡，少寐多夢，健忘耳鳴，腰酸遺精，齒搖發(fā)脫。偏陰虛者，顴紅咽干，煩熱形瘦，舌嫩紅，苔少或光剝，脈細(xì)數(shù)； 偏陽虛者，四肢不溫，性寒怯冷，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2” 項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②年齡45～70 歲； ③近期內(nèi)未服用影響研究結(jié)果的藥物； ④患者自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因美尼爾氏綜合征、大小腦病變、神經(jīng)官能癥等疾病引起的眩暈； ②合并心腦血管疾病、肝腎功能障礙、嚴(yán)重高血壓等疾病，不適合參與本研究； ③合并關(guān)節(jié)病、皮膚病等疾病，不適合進(jìn)行松解治療； ④妊娠期或哺乳期婦女； ⑤有精神障礙。

1.5 治療手段 對照組采用枕部四肌手法松解治療，患者取俯臥位或坐位，對枕下四肌、肌肉壓痛點(diǎn)以拇指揉法、掌揉法及點(diǎn)、壓、推、拿、滾手法進(jìn)行肌群松解，每天1次，每次30 min，每周連續(xù)治療5 d 后休息2 d，以1 周為1 個(gè)療程，連續(xù)4 個(gè)療程； 觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用葛桂定眩湯，組方藥材葛根15 g、桂枝20 g、天麻12 g、補(bǔ)骨脂9 g、白芍9 g、川芎9 g、黃芩9 g、白術(shù)12 g、法半夏15 g、石菖蒲6 g，由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一配藥，每天1 袋，每袋250 mL，早晚分2 次餐后溫服，以1 周為1 個(gè)療程，連續(xù)4 個(gè)療程。

1.6 療效評價(jià) 參考 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］，（1）治愈，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正常；（2）好轉(zhuǎn)，癥狀、體征減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善；（3）未愈，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無變化?？傆行剩?［（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.7 指標(biāo)檢測 于治療前2 h 及治療后（早晚服藥后2 h）依據(jù)患者主訴情況對癥狀進(jìn)行評估（患者、醫(yī)師角度），并且每天準(zhǔn)時(shí)記錄。①參考《頸性眩暈癥狀與功能評估量表》［6］檢測癥狀評分，包括眩暈、頸肩痛、頭痛、日常生活和工作、心理和社會適應(yīng)5 個(gè)部分，其中眩暈16 分，含程度、頻度、持續(xù)時(shí)間，程度分為無癥狀（8 分）； 輕度眩暈，可忍受，能正常行走（6 分）； 中度眩暈，較難受，尚能行走（4 分）； 重度眩暈，極難受，行走有困難，需扶持或坐下（2 分）； 劇烈眩暈，幾乎無法忍受，需臥床（0分），頻度分為無癥狀（4 分）、每月約1 次（3 分）、每周約1 次（2 分）、每天約1 次（1 分）、每天數(shù)次（0 分），持續(xù)時(shí)間分為無癥狀（4 分）、幾秒至幾分鐘（3 分）、幾分鐘至1 h （2 分）、幾小時(shí)（1 分）、1 d 或以上（0 分）。頸肩痛分為無癥狀（4 分）； 輕度，可忍受（3 分）； 中度，較難受（2 分）； 重度，極難受（1 分）； 劇烈，幾乎無法忍受（0 分）。頭痛分為無癥狀（4 分）； 輕度，可忍受（3分）； 中度，較難受（2 分）； 重度，極難受（1 分）； 劇烈，幾乎無法忍受（0 分）。日常生活及工作含發(fā)病期間日常生活需幫助情況、發(fā)病期間工作情況，前者分為不需要（2 分）； 偶爾需要（1.5 分）； 經(jīng)常需要，尚可自理 （1分）； 大量需要，離開幫助自理有困難（0.5 分）； 完全依賴，離開幫助無法自理（0 分），而后者分為與原來完全一樣（2 分）； 需適當(dāng)減輕，能上全班（1.5 分）； 需明顯減輕，尚能上全班（1 分）； 需大量減輕，只能上半班（0.5分）。心理和社會適應(yīng)部分分為悶悶不樂、情緒低沉，容易激動(dòng)、生氣、煩躁，對自己的病情感到擔(dān)心，睡眠比往常差，難像往常一樣與人相處，根據(jù)沒有、極少、偶有、常有、一直有分別計(jì)為4、3、2、1、0 分； ②采用頸椎活動(dòng)度評分（ROM），1 分為頸椎活動(dòng)正常，無僵硬，不影響正常生活； 2 分為頸椎活動(dòng)輕度受限，有輕度牽涉感； 3 分為頸椎活動(dòng)嚴(yán)重受限，僵硬伴疼痛； 4 分為頸椎基本不能活動(dòng)，僵硬伴劇痛，嚴(yán)重影響生活； ③采用彩色多普勒超聲診斷儀（通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）檢測椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括雙側(cè)椎動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈平均血流速度； ④抽取患者空腹肘靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C 反應(yīng)蛋白 （CRP）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、內(nèi)皮素（ET-1）水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 23.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布者組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用成組樣本t檢驗(yàn)，而不符合者采用U檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 如表1 所示，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較（n＝48）

2.2 癥狀評分 如表2 所示，治療后，2 組癥狀評分升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表2 2 組癥狀評分比較（分，x±s，n＝48）

2.3 ROM 評分 如表3 所示，治療后，2 組ROM 評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表3 2 組ROM 評分比較（分，x±s，n＝48）

2.4 椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 如表4 所示，治療后，2 組左椎動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈Vm 升高 （P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表4 2 組椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x±s，n＝48）

2.5 血清因子水平 如表5 所示，治療后，2 組CRP、ET-1 水平降低（P＜0.05），CGRP 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表5 2 組血清因子水平比較（x±s，n＝48）

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為，頸椎及其周圍軟組織發(fā)生退行性病變是導(dǎo)致眩暈發(fā)作的病因之一，手法松解枕下肌群可改善頸部局部組織的粘連、攣縮，進(jìn)而減輕頸部周圍神經(jīng)壓力，舒張血管，促進(jìn)頸部血液循環(huán)，改善眩暈癥狀［7］。中醫(yī)藥在治療頸源性眩暈發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢，并形成了較為完整的研究體系［8-11］。頸源性眩暈發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，臨床診斷大多以患者主訴眩暈癥狀為主，同時(shí)伴有頸部不適，同時(shí)需排除與前庭和中樞相關(guān)的一類疾病，感覺紊亂是最主要的臨床特征［12］。

中醫(yī)認(rèn)為，頸源性眩暈屬“眩暈” 范疇［13］，腦為人之首，精髓不足則不能上充于腦，腎為藏精之所，貯精之源，腎精不足，髓海失養(yǎng)，氣血失調(diào)，清陽濁陰升降失司，導(dǎo)致痰濕中阻，而見頭暈?zāi)垦ＶC，故在治療之時(shí)以固腎養(yǎng)陰治其本的同時(shí)，兼以化痰祛濕治其標(biāo)。葛桂定眩湯由葛根、桂枝、天麻、白芍、川芎、黃芩、白術(shù)、法半夏、石菖蒲組成，方中葛根、桂枝為君藥，其中葛根升舉陽氣，生津止渴，桂枝通陽化氣，二藥聯(lián)用，起溫陽化氣、運(yùn)化水濕之效； 臣藥為補(bǔ)骨脂、白芍、白術(shù)，其中補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽，補(bǔ)脾健胃，白術(shù)健脾和胃，燥濕利水，白芍祛風(fēng)除濕，三藥聯(lián)用，起益腎健脾燥濕之功； 佐之天麻平抑肝陽，祛風(fēng)通絡(luò)，為治療眩暈之要藥，川芎活血止痛，祛風(fēng)燥濕，黃芩清熱燥濕，法半夏燥濕化痰，石菖蒲開竅化痰，全方合用，納氣歸腎，健脾和胃，滲濕利水，共奏化痰通絡(luò)之功。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率、癥狀評分高于對照組，表明葛桂定眩湯聯(lián)合枕部四肌手法松解治療對臨床癥狀的改善效果較好； 治療后，觀察組ROM 評分低于對照組，表明兩者聯(lián)用對頸椎活動(dòng)功能的改善療效較好； 觀察組左、右側(cè)椎動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈Vm 高于對照組，表明兩者聯(lián)用可有效改善腦部供血不足。

前期報(bào)道，CRP 水平反映炎癥反應(yīng)程度，ET-1 水平反映血管收縮水平，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組血清CRP、ET-1 水平低于對照組，說明葛桂定眩湯有助于舒張血管。CGRP 是一類舒張血管的活性多肽［14-15］，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組CGRP 水平高于對照組，表明葛桂定眩湯對于舒張血管、改善腦供血不足的療效較好。

綜上所述，葛桂定眩湯聯(lián)合枕部四肌手法松解治療可改善腎精不足型頸源性眩暈患者頸椎活動(dòng)功能、椎基底動(dòng)脈血液循環(huán)、改善血管功能，療效較好。