李林波，趙潤(rùn)璞，王志民，王 赟，屈穎偉，屈淼林

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450000）

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石大多位于第四腰椎椎體和腎盂輸尿管連接部之間［1］，固定時(shí)間超過(guò)2 個(gè)月，伴有腎皮質(zhì)萎縮及腎臟積水，造影檢查時(shí)輸尿管梗阻以下部分無(wú)顯影［2］，以血尿、腰部疼痛等為特征，嚴(yán)重者伴有腎功能受損［3］，目前本病治療方法有經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)、后腹腔鏡碎石取石術(shù)等［4-6］。由于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石位置特殊，大多伴有輸尿管息肉增生、輸尿管狹窄迂曲等，故術(shù)后常發(fā)生結(jié)石殘留［7］，多期經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留率仍可達(dá)10%［8］，國(guó)外研究表明，僅有7.9% 的殘留結(jié)石可經(jīng)人體自然排出［9］，殘留結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間留存人體會(huì)引起再生與復(fù)發(fā)，故尋找經(jīng)皮腎鏡術(shù)后治療結(jié)石殘留的方法成為研究重點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石屬“石淋” “砂淋”等范疇，由濕熱蘊(yùn)結(jié)于下，煎熬尿液，且腎氣虧損，膀胱氣化功能不利，結(jié)為砂石，經(jīng)絡(luò)受阻，氣機(jī)不利，血液瘀滯不通，乃生瘀血?；雠攀綖楹幽现嗅t(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院阮國(guó)治教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的自擬方劑，具有化瘀排石、利尿通淋、清熱利濕之效，臨床療效理想。本研究探討化瘀排石方對(duì)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石經(jīng)皮腎鏡術(shù)后氣滯血瘀型殘留結(jié)石患者的臨床療效，以期為相關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的62 例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石經(jīng)皮腎鏡術(shù)后氣滯血瘀型殘留結(jié)石患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組31例。其中，對(duì)照組年齡25 ～73 歲； 手術(shù)時(shí)間75 ～200 min；術(shù)中出血量50～150 mL； 術(shù)前結(jié)石長(zhǎng)徑10.8～27.2 mm，結(jié)石橫徑6.4～13.1 mm，而觀察組年齡27～60 歲； 手術(shù)時(shí)間80～220 min； 術(shù)中出血量50 ～150 mL； 術(shù)前結(jié)石長(zhǎng)徑10.5～25.4 mm，結(jié)石橫徑4.7～13.1 mm，具體見(jiàn)表1，可知差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)2021HL-245）。

表1 2 組一般資料比較（x±s，n＝31）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)（輸尿管上段嵌頓性結(jié)石經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留結(jié)石）參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》 （2013 年版）［10］，①病史，既往有診斷明確的上尿路嵌頓性結(jié)石病史； ②臨床癥狀，無(wú)明顯癥狀； 結(jié)石梗阻造成腎臟積水，有腰部脹痛； 結(jié)石移位刺激輸尿管平滑肌，出現(xiàn)血尿、疼痛、惡心嘔吐癥狀； ③體格檢查，結(jié)石較大或位置固定不動(dòng)時(shí)，可無(wú)疼痛癥狀，或脹痛，或隱痛； 出現(xiàn)腎絞痛癥狀時(shí)，體格檢查通常出現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛，輸尿管走形區(qū)壓痛；若合并局部感染會(huì)出現(xiàn)膀胱刺激征； 若結(jié)石梗阻以上部位出現(xiàn)感染，可有寒戰(zhàn)發(fā)熱等全身癥狀； ④影像學(xué)檢查，彩超、腹部DR、CT、靜脈泌尿系造影等影像學(xué)診斷明確。

1.2.2 中醫(yī)（氣滯血瘀型）參照《中醫(yī)外科學(xué)》［11］中關(guān)于尿石癥的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本病擬定為石淋病，主證突然發(fā)作腰部疼痛或小腹疼痛，疼痛性質(zhì)為脹痛、隱痛或絞痛，疼痛可放射至伴外陰部或大腿內(nèi)側(cè)，伴小便頻數(shù)，小便色黃或赤，待砂石排出后疼痛可緩解； 次證胸脅脹滿，性情急躁，育齡期婦女可見(jiàn)月經(jīng)突然停閉或經(jīng)期疼痛，經(jīng)色紫暗有塊； 舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數(shù)。主證必備，次證兼具任意2 項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18 歲且≤75 歲； ②因輸尿管上段嵌頓性結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡術(shù)，術(shù)后仍有殘留結(jié)石； ③符合“1.2” 項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)； ④患者自愿參與本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、腦、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病或精神異常； ②合并發(fā)熱、可疑膿腎； ③合并孤立腎、輸尿管狹窄等先天發(fā)育異常； ④妊娠期、哺乳期婦女； ⑤已參加其他臨床試驗(yàn)，或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏； ⑥納入誤診病例，需予以剔除；⑦殘留結(jié)石較多，需行二期手術(shù)；⑧納入研究后未按規(guī)定研究方案用藥或自行停用中藥，無(wú)法評(píng)定具體療效； ⑨資料收集不完善，數(shù)據(jù)錄入不完整。

1.5 治療手段

1.5.1 對(duì)照組 圍術(shù)期采用抗炎治療，術(shù)后采用補(bǔ)液、留置導(dǎo)尿、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，術(shù)后1 周拔除腎造瘺管，術(shù)后1 個(gè)月取出輸尿管支架管，并且保證每天攝水量為2 000～2 500 mL。連續(xù)治療1 個(gè)月。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用化瘀排石方，組方藥材三棱9 g、莪術(shù)9 g、丹參10 g、桃仁10 g、川牛膝15 g、木香10 g、元胡10 g、茜草30 g、雞內(nèi)金20 g、金錢(qián)草20 g、海金沙15 g、益母草10 g、敗醬草30 g、白花蛇舌草20 g、瞿麥20 g、澤瀉30 g、甘草6 g，由醫(yī)院煎藥房提供，每天1 劑，水煎取汁200 mL，早晚分服。連續(xù)治療1 個(gè)月。

1.6 療效評(píng)價(jià) 參考 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［12］，（1）治愈，術(shù)后殘留結(jié)石排出徹底，無(wú)自覺(jué)臨床癥狀，復(fù)查腹部X 線或泌尿系彩超未見(jiàn)明顯結(jié)石影； （2）好轉(zhuǎn)，可排出部分殘留結(jié)石，臨床癥狀輕微或緩解，復(fù)查腹部X 線或泌尿系彩超顯示結(jié)石變小、減少，或下行至輸尿管中下段； （3）未愈，癥狀未緩解，殘留結(jié)石未排出，復(fù)查腹部X 線或泌尿系彩超顯示結(jié)石大小、位置無(wú)變化?？傆行剩?［（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.7 指標(biāo)檢測(cè) 包括殘留結(jié)石排出時(shí)間、輸尿管支架管結(jié)石分級(jí)情況｛A 級(jí)（顯效），輸尿管支架管上刻度清晰可辨，觸之無(wú)結(jié)石顆粒附著，鏡下檢查輸尿管支架管內(nèi)層外層均無(wú)殘留結(jié)石顆粒； B 級(jí)（有效），輸尿管支架管上刻度模糊，顯示欠清，觸之有少量結(jié)石顆粒附著，鏡下檢查輸尿管支架管內(nèi)外層管壁有殘留結(jié)石顆粒； C 級(jí)（無(wú)效），輸尿管支架管表面刻度模糊不清，不能顯示，可有明顯結(jié)石附著或尿垢沉積?？傆行剩?［（A 級(jí)例數(shù)＋B 級(jí)例數(shù)）／總例數(shù)］×100%）｝、術(shù)后康復(fù)評(píng)分、術(shù)后血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)紅細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 23.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足正態(tài)分布、方差齊性者組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿足者組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)； 等級(jí)資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組臨床療效比較（n＝31）

2.2 殘留結(jié)石排出時(shí)間 觀察組術(shù)后殘留結(jié)石排出時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組殘留結(jié)石排出時(shí)間比較（x±s，n＝31）

2.3 輸尿管支架管分級(jí)情況 觀察組輸尿管支架管分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組輸尿管支架管分級(jí)情況比較（n＝31）

2.4 術(shù)后康復(fù)評(píng)分 術(shù)后第7 天，觀察組康復(fù)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2 組術(shù)后康復(fù)評(píng)分比較（分，x±s，n＝31）

2.5 術(shù)后血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 術(shù)后第30 天，觀察組血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 2 組術(shù)后血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（×109／L，x±s，n＝31）

2.6 術(shù)后尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 術(shù)后第7、30 天，觀察組尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表7。

表7 2 組術(shù)后尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（／μL，x±s，n＝31）

2.7 術(shù)后尿常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 術(shù)后第7、30 天，觀察組尿常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表8。

表8 2 組術(shù)后尿常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（／μL，x±s，n＝31）

2.8 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表9。

表9 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n＝31）

3 討論

目前，經(jīng)皮腎鏡術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石的常用方法，但術(shù)后常伴有結(jié)石殘留，一定程度上影響患者康復(fù)速度和生活質(zhì)量，并且殘留結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間留存體內(nèi)會(huì)增加結(jié)石復(fù)發(fā)可能性，也有一定幾率出現(xiàn)出現(xiàn)移位，導(dǎo)致急性梗阻并絞痛、尿路感染等。中醫(yī)認(rèn)為，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石屬石淋病，濕熱蘊(yùn)結(jié)為發(fā)病基礎(chǔ)，氣滯血瘀為病理改變，根本病因在于腎虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，煎灼尿液，加之腎氣虧虛，膀胱氣化失司，結(jié)為砂石，梗阻經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不利，血澀不行，瘀血乃生。對(duì)于該病的治療，應(yīng)著重益氣化瘀、排石通淋、清熱利濕。

化瘀排石方由三棱、莪術(shù)、丹參、桃仁、川牛膝、木香、元胡、茜草、雞內(nèi)金、金錢(qián)草、海金沙、益母草、敗醬草、白花蛇舌草、瞿麥、澤瀉、甘草組成，方中三棱、莪術(shù)共奏破血散瘀之功［13-14］； 丹參活血止痛，祛瘀生新，藥性平和，活血而不傷正［15］； 桃仁善泄血分瘀滯［16］； 川牛膝逐瘀通經(jīng)，通利關(guān)節(jié)，利尿通淋［17］； 茜草清血熱以止血，通瘀以行血［18］； 木香、元胡行氣止痛，能行血中氣滯、氣中血滯［19-20］； 益母草活血利水消腫，清熱解毒［21］；金錢(qián)草、雞內(nèi)金、海金沙通淋排石［22］； 瞿麥、澤瀉利尿通淋，促進(jìn)結(jié)石排出［23］； 白花蛇舌草、敗醬草清熱解毒消癰［24-25］； 甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏化瘀排石、利尿通淋、清熱利濕之功。本研究發(fā)現(xiàn)，化瘀排石方可提高殘留結(jié)石清除率，縮短殘留結(jié)石排出時(shí)間，降低血液、尿液中炎性指標(biāo)，減少術(shù)后血尿、腎絞痛發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，而且無(wú)明顯不良反應(yīng)，是經(jīng)皮腎鏡術(shù)后安全可靠的排石方法，能彌補(bǔ)單純西藥排石溶石的不足，更好地體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合在臨床上的治療優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，化瘀排石方可促進(jìn)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石經(jīng)皮腎鏡術(shù)后氣滯血瘀型殘留結(jié)石患者排石，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并且安全性較高。但受主客觀條件的限制，本研究樣本量較少，結(jié)果可能存在一定的偏倚，今后將開(kāi)展大樣本試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證化瘀排石方臨床療效。