張杏芬，張俊峰，陳明偉

（1.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052； 2.鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性自身免疫疾病［1］，具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及周?chē)M織發(fā)生非感染性炎癥、關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)功能喪失等，使近端掌趾小關(guān)節(jié)處形成對(duì)稱(chēng)腫脹疼痛，最終發(fā)展為關(guān)節(jié)損傷畸形、骨纖維化，最終發(fā)生骨質(zhì)破壞，其發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜，病因尚未明確，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)是多個(gè)因子及免疫細(xì)胞共同作用的結(jié)果［2］。隨著輔助T 細(xì)胞（Th）在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的作用被不斷深入研究，臨床逐漸重視Th17 的促炎作用、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）抗炎作用及Th17／Treg 平衡關(guān)系，以?xún)烧咧g的平衡關(guān)系為治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎靶點(diǎn)已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。

目前，治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以免疫抑制劑、激素等西藥為主，雖然療效顯著，但不良反應(yīng)大，價(jià)格昂貴，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，故尋找合理有效的藥物是目前臨床亟待的問(wèn)題［3］。大量臨床實(shí)踐表明，中藥治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)，并且可臨床癥狀，減輕骨破壞、炎癥反應(yīng)，有效控制病情進(jìn)展［4-7］。祛濕止痛丸由獨(dú)活寄生湯化裁而來(lái)，已在我院應(yīng)用多年，對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床癥狀具有良好的改善和調(diào)節(jié)作用。本研究考察祛濕止痛丸對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效及對(duì)Th17／Treg 平衡、骨破壞的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020 年1 月至2021 年12 月收治于鄭州市骨科醫(yī)院的86 例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組43 例。其中，對(duì)照組男性23 例，女性20 例； 年齡37 ～58 歲，平均年齡（46.17±3.64）歲； 病程4～10 年，平均病程（5.46±1.32）年； 而觀察組男性21 例，女性22例； 年齡38～57 歲，平均年齡（45.62±3.28）歲；病程3～8 年，平均病程（5.23±1.34）年，2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) （批號(hào)202001-06）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）通過(guò)臨床癥狀、相關(guān)檢查確診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［8］； （2）臨床資料完整； （3）依從性好，配合臨床檢查； （4）患者及其家屬了解本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）依從性差，對(duì)本研究藥物過(guò)敏； （2）長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)、非甾體藥物； （3）患有重大疾病或精神?。?（4）合并嚴(yán)重臟器功能障礙； （5）合并其他嚴(yán)重自身免疫性疾病。

1.4 治療手段

1.4.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療，包括每天服用75 mg 雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20066984，珠海潤(rùn)都制藥股份有限公司，50 mg）； 每周服用10 mg 甲氨蝶呤片（國(guó)藥準(zhǔn)字H19983205，湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，2.5 mg），并且每次增加2.5 mg 藥量，使其維持在10 ～15 mg 之間，若出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀，則在24 h 后服用1 片葉酸，連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用祛濕止痛丸（豫藥制備字 Z20200108000，60 g／瓶，批號(hào)20200216，由獨(dú)活10 g、秦艽10 g、桑寄生10 g、牛膝12 g、鹽杜仲12 g、熟地黃12 g、茯苓10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍12 g、川芎12 g、燙狗脊10 g、醋三棱10 g、醋莪術(shù)12 g、甘草6 g 組成），每天3次，每次6 g （約35 丸），連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)

1.5.1 病情活動(dòng)度 采用疾病活動(dòng)度（DAS28）［9］評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，以28 個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)分，公式為DAS28評(píng)分＝0.28×腫脹關(guān)節(jié)數(shù)＋0.56×壓痛關(guān)節(jié)數(shù)。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo) 患者于入院時(shí)立即采集空腹外周靜脈血10 mL，保存于抗凝試管中，常溫靜置30 min 后離心，10 min 后分離上清液，在-70 ℃下保存，采用魏氏法檢測(cè)血沉（ESR），免疫透射比濁法檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，膠乳凝集試驗(yàn)檢測(cè)類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）水平。

1.5.3 外周血Th17、Treg 水平及Th17／Treg 取于抗凝試管中保存的靜脈血5 mL，磷酸鹽緩沖液等體積稀釋?zhuān)尤? mL 淋巴細(xì)胞分離液，2 000 r／min離心20 min，磷酸鹽緩沖液洗滌白色絮狀物，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè) Th17、Treg 水平，計(jì)算Th17／Treg。

1.5.4 骨破壞相關(guān)指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)骨保護(hù)素（OPG）、骨鈣素（BGP）、Ⅰ型膠原氨基端前肽（PⅠNP）、核因子-κB 受體活化因子配體（RANKL）水平，具體操作步驟嚴(yán)格按照相關(guān)試劑盒說(shuō)明書(shū)。

1.5.5 安全性指標(biāo) 監(jiān)測(cè)治療前后血常規(guī)、心電圖、肝臟功能指標(biāo)，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效評(píng)價(jià) 參考文獻(xiàn)［10］報(bào)道，（1）顯效，臨床癥狀改善率≥75%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常； （2）好轉(zhuǎn)，臨床癥狀改善率≥50%但＜75%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善； （3）有效，臨床癥狀改善率≥30%但＜50%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所改善但不明顯；（4）無(wú)效，臨床癥狀改善率＜30%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 24.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DAS28 評(píng)分 治療后，2 組DAS28 評(píng)分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表1。2.2 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo) 治療后，2 組ESR 及RF、CRP 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 2 組DAS28 評(píng)分比較（分，x±s，n＝43）Tab.1 Comparison of DAS28 scores between the two groups （score，±s，n＝43）

表1 2 組DAS28 評(píng)分比較（分，x±s，n＝43）Tab.1 Comparison of DAS28 scores between the two groups （score，±s，n＝43）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別DAS28 評(píng)分／分治療前治療后觀察組3.95±0.582.68±0.42*＃對(duì)照組3.76±0.641.59±0.21*

表2 2 組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較（x±s，n＝43）Tab.2 Comparison of laboratory-related indices between the two groups （±s，n＝43）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別時(shí)間ESR／（mm·h-1）RF／（U·mL-1）CRP／（mg·L-1）觀察組治療前62.85±5.34181.26±12.3583.21±10.67治療后28.41 61.39±4.35*＃151.38±21.32*＃36.95±8.72*＃對(duì)照組治療前±5.62180.47±12.6483.65±11.21治療后20.16±2.71*121.46±10.59*19.25±3.62*

2.3 外周血Th17／Treg 治療后，2 組Th17 水平及Th17／Treg 降低（P＜0.05），Treg 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組外周血Th17、Treg 水平及Th17／Treg 比較（x±s，n＝43）Tab.3 Comparison of peripheral blood Th17，Treg levels and Th17／Treg between the two groups （±s，n＝43）

表3 2 組外周血Th17、Treg 水平及Th17／Treg 比較（x±s，n＝43）Tab.3 Comparison of peripheral blood Th17，Treg levels and Th17／Treg between the two groups （±s，n＝43）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別時(shí)間Th17／%Treg／%Th17／Treg觀察組治療前5.21±0.133.62±0.491.96±0.53治療后3.25±0.21*＃4.76±0.52*＃1.13±0.15*＃對(duì)照組治療前5.19±0.143.64±0.481.95±0.52治療后3.89±0.27*4.13±0.15*1.43±0.22*

2.4 骨破壞相關(guān)指標(biāo) 治療后，2 組OPG、BGP水平升高，PⅠNP、RANKL 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組骨破壞相關(guān)指標(biāo)比較（x±s，n＝43）Tab.4 Comparison of bone destruction-related indices between the two groups （±s，n＝43）

表4 2 組骨破壞相關(guān)指標(biāo)比較（x±s，n＝43）Tab.4 Comparison of bone destruction-related indices between the two groups （±s，n＝43）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

-1-1-1-1組別時(shí)間OPG／（pg·mL）BGP／（U·L）PⅠNP／（pg·mL）RANKL／（pg·mL）觀察組治療前210.38±26.143.79±1.2638.95±5.21403.26±23.68治療后398.76±24.35*＃4.12±1.04*＃27.53±3.97*＃213.85±29.83*＃對(duì)照組治療前211.10±26.373.81±1.3138.74±5.32402.45±23.71治療后351.16±21.46*5.46±1.43*31.49±4.26*312.58±31.64*

2.5 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2 組臨床療效比較［例（%），n＝43］Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case （%），n＝43］

2.6 安全性指標(biāo) 治療期間，2 組血常規(guī)、心電圖、肝臟功能指標(biāo)均無(wú)異常，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生可能與遺傳、感染、生活習(xí)慣有關(guān)，是多種因素綜合作用的結(jié)果［11］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能是由于外來(lái)抗原與機(jī)體自身某種抗原類(lèi)似，造成機(jī)體產(chǎn)生抗體免疫球蛋白，進(jìn)而誘發(fā)自身免疫系統(tǒng)防御［12］。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作為一種慢性自身免疫病，累及多種結(jié)締組織，并伴有不同程度疼痛［13］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。研究表明，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展與炎性反應(yīng)、骨破壞機(jī)制有關(guān)［14］，故減輕炎性反應(yīng)、抑制骨質(zhì)破壞是治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。

中醫(yī)認(rèn)為，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于 “痹癥” 范疇［15-17］，病機(jī)為體內(nèi)風(fēng)寒濕淤虛共存，濕邪內(nèi)蘊(yùn)而痰熱互結(jié)，以致經(jīng)脈堵塞，氣血不通，關(guān)節(jié)閉阻。祛濕止痛丸重用獨(dú)活、桑寄生共為君藥，辛苦微溫，祛風(fēng)除濕，養(yǎng)血和營(yíng)，活絡(luò)通痹，長(zhǎng)于祛下焦風(fēng)寒濕邪而除痹痛； 臣以秦艽祛風(fēng)勝濕，活絡(luò)舒筋，杜仲、牛膝、熟地黃、燙狗脊補(bǔ)益肝腎，茯苓、川芎、赤芍、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，因痹癥多日久耗傷氣血，損及肝腎，又意在“驅(qū)邪而不傷正，扶正而不留邪”； 佐以三棱、莪術(shù)破瘀行之氣血，使氣血行而風(fēng)濕痹痛去，“通則不痛，痛則不通”；使以甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，是為標(biāo)本兼顧，扶正祛邪之劑。

免疫反應(yīng)是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理基礎(chǔ)，其中Th17 可分泌炎癥因子，促進(jìn)炎性反應(yīng)，而Treg 通過(guò)抑制T 細(xì)胞功能以維持機(jī)體免疫穩(wěn)定［18-20］，故兩者比例平衡對(duì)于大多數(shù)自身免疫疾病意義重大［21］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組Th17、Th17／Treg 低于對(duì)照組，Treg 更高，提示祛濕止痛丸可糾正Th17／Treg 失衡。

ESR 與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情進(jìn)展有關(guān)，RF 是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎敏感生化標(biāo)記物［22］，CRP 是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異性抗體之一［23］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組DAS28 評(píng)分、ESR 及RF、CRP 水平均低于對(duì)照組，提示祛濕止痛丸可改善臨床癥狀，緩解關(guān)節(jié)疼痛。

OC 是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)破壞關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組OPG、BGP 水平高于對(duì)照組，PⅠNP、RANKL 水平更低，提示祛濕止痛丸可抑制骨吸收，改善骨質(zhì)破壞，減輕骨破壞程度。

綜上所述，祛濕止痛丸可調(diào)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者Th17／Treg 平衡，改善骨破壞情況，提高臨床療效。但本研究尚存在不足之處，如樣本量較少、未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)等，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成偏倚，故今后尚需多樣本、多中心試驗(yàn)予以進(jìn)一步證實(shí)。