鄧 冰,徐仁華,張夢(mèng)歌,陳方民

1.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 山東 煙臺(tái) 264003;青島大學(xué)附屬醫(yī)院:2.神經(jīng)外科,3.急診科, 山東 青島 266000

急診科護(hù)理工作的本質(zhì)是緊急,收治的患者一般具有急性病、重癥和病情變化快的特點(diǎn),因此要求護(hù)理人員必須有扎實(shí)的理論基礎(chǔ),熟練掌握相關(guān)技能和操作,具有較強(qiáng)的應(yīng)變能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力[1-2]。

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》提出,目前中國(guó)緊缺護(hù)理專業(yè)護(hù)士,包括急診急救專業(yè)護(hù)士;同時(shí)提出三級(jí)醫(yī)院主要提供疑難、急危重癥患者護(hù)理,加強(qiáng)護(hù)理學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)[3]。《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中提出,要注重學(xué)生創(chuàng)新精神。習(xí)近平總書(shū)記在中國(guó)共產(chǎn)黨第二十次全國(guó)代表大會(huì)上提到必須堅(jiān)持人才是第一資源、創(chuàng)新是第一動(dòng)力,深入實(shí)施科教興國(guó)戰(zhàn)略、人才強(qiáng)國(guó)戰(zhàn)略、創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略;但目前大多數(shù)臨床帶教方法不利于實(shí)習(xí)護(hù)生相應(yīng)能力的培養(yǎng)和發(fā)展[4]。

基于創(chuàng)客理念的構(gòu)思-設(shè)計(jì)-實(shí)現(xiàn)-運(yùn)作(conceive-design-implement-operate,CDIO)模式是一種能夠?qū)崿F(xiàn)培訓(xùn)閉環(huán)管理的教育模式[5]。鑒于此,該研究旨在探討其應(yīng)用于急診實(shí)習(xí)護(hù)生技能培訓(xùn)中的可行性,為護(hù)理教學(xué)改革提供借鑒。

1 研究基礎(chǔ)

1.1 創(chuàng)客教育理論內(nèi)涵

創(chuàng)客教育的發(fā)展首先是從創(chuàng)客開(kāi)始,在發(fā)展過(guò)程中逐漸進(jìn)入教育領(lǐng)域。創(chuàng)客教育強(qiáng)調(diào)“創(chuàng)意、整合、實(shí)踐、分享”的理念,具有非常積極的教育意義,它注重實(shí)踐創(chuàng)新能力的培養(yǎng),注重可視化成果的生成,注重造物的過(guò)程與方法[6]。創(chuàng)客教育內(nèi)涵許多教育理念,其中最重要的是美國(guó)實(shí)用主義教育家杜威提出的“做中學(xué)”(learning by doing)思想[7]?！白鲋袑W(xué)”強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者利用現(xiàn)有知識(shí)思考和解決問(wèn)題的能力,以及在不同情況下解決類(lèi)似問(wèn)題的能力。創(chuàng)客教育對(duì)個(gè)體發(fā)展、課程改革、教育體制改革以及國(guó)家人才戰(zhàn)略方面具有重要的意義。

1.2 CDIO模式理論內(nèi)涵

CDIO是由構(gòu)思(conceive)、設(shè)計(jì)(design)、實(shí)現(xiàn)(implement)、運(yùn)作(operate)四個(gè)要素構(gòu)成。最早由美國(guó)麻省理工學(xué)院(MIT)在2000年聯(lián)合多所著名工科大學(xué)共同創(chuàng)立的一種新型教育模式。它提供了一個(gè)綜合培訓(xùn)目標(biāo)、課程體系、教學(xué)方法、學(xué)習(xí)方法和改進(jìn)評(píng)估的解決方案[8]。CDIO教學(xué)模式的核心理念就是強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐的關(guān)聯(lián),強(qiáng)調(diào)“做中學(xué)”。它對(duì)教育改革實(shí)踐最直接的現(xiàn)實(shí)意義在于為克服幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題(教什么、學(xué)什么;怎么教、怎么學(xué))提供了更全面的模版,并為教育改革提供了適應(yīng)性更廣的指導(dǎo)。

2 基于創(chuàng)客教育理念的CDIO模式構(gòu)建

2.1 組建教學(xué)師資

帶教團(tuán)隊(duì)由8名教師組建,均具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)以上職稱,且均有急診科專科工作5年以上經(jīng)歷。其中,帶教護(hù)士長(zhǎng)1名,總帶教教師1名,帶教教師5名,1名院校高級(jí)職稱護(hù)理專業(yè)碩士生導(dǎo)師作為專家顧問(wèn)。

2.2 確定教學(xué)內(nèi)容

通過(guò)前期系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索并結(jié)合醫(yī)院近五年急診常見(jiàn)危重病急救疾病排名前五名疾病,涉及的疾病及護(hù)理技能操作,教學(xué)內(nèi)容確定如下:①關(guān)注急性心肌梗死、創(chuàng)傷性失血性休克、心臟驟停、胸痛、腦卒中等疾病的典型案例。②編制情景及流程,以《2020年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》《致命性大出血急救護(hù)理專家共識(shí)(2019)》《急性缺血性腦卒中患者的院前管理、急診評(píng)估和治療》[9-11]等指南,整理出目前急診操作培訓(xùn)中應(yīng)涉及的理論和操作流程。③經(jīng)過(guò)帶教團(tuán)隊(duì)的反復(fù)討論,最終確定心肺復(fù)蘇、簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸、靜脈輸液3項(xiàng)操作為技能培訓(xùn)內(nèi)容,并確定除單項(xiàng)操作培訓(xùn)外,同時(shí)注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生的團(tuán)隊(duì)急救能力。

2.3 制訂教學(xué)方案

實(shí)習(xí)護(hù)生在急診科實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。結(jié)合CDIO教學(xué)模式的4個(gè)階段,研究將教學(xué)實(shí)踐安排為4周,每周分別對(duì)應(yīng)構(gòu)思階段、設(shè)計(jì)階段、實(shí)施階段、運(yùn)作階段?；趧?chuàng)客教育理念,此次研究將情懷故事引入與構(gòu)思階段相融合,將簡(jiǎn)單任務(wù)模仿、知識(shí)要點(diǎn)講解與設(shè)計(jì)階段相融合,將擴(kuò)展任務(wù)模仿、創(chuàng)新激發(fā)引導(dǎo)與實(shí)施階段相融合,將協(xié)同任務(wù)完成、成功作品分享與運(yùn)作階段相融合。帶教護(hù)士長(zhǎng)組織教學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論并最終制訂教學(xué)方案。

2.4 方案實(shí)施具體過(guò)程

第一周——構(gòu)思(情懷故事引入)

帶教教師發(fā)布情景案例,激發(fā)實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣,提供醫(yī)院錄制的操作視頻,發(fā)放技能操作流程及評(píng)分表,講解檢索策略,發(fā)放教學(xué)任務(wù),如自學(xué)三項(xiàng)操作、最新版心肺復(fù)蘇指南內(nèi)容較前有何更改及其循證依據(jù)、靜脈輸液工具的進(jìn)化史、查閱相關(guān)實(shí)用新型專利或發(fā)明專利等。實(shí)習(xí)護(hù)生課下進(jìn)行相關(guān)知識(shí)構(gòu)思,并通過(guò)觀察帶教教師日常操作,利用已查閱的資料,構(gòu)思一體化理論體系。同時(shí)能讓實(shí)習(xí)護(hù)生感受護(hù)理創(chuàng)新的臨床意義,激發(fā)實(shí)習(xí)護(hù)生的創(chuàng)新意識(shí)。

第二周——設(shè)計(jì)(簡(jiǎn)單任務(wù)模仿、知識(shí)要點(diǎn)講解)

簡(jiǎn)單任務(wù)模仿:通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單操作任務(wù)模仿,如靜脈輸液操作,增強(qiáng)其自我效能感。

知識(shí)要點(diǎn)講解:帶教教師根據(jù)臨床實(shí)際運(yùn)用情況補(bǔ)充拓展知識(shí),如不同種類(lèi)的靜脈輸液工具、藥物外滲不良事件等。通過(guò)小組討論,鼓勵(lì)學(xué)生運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法說(shuō)出如何根據(jù)患者情況選擇合適的靜脈輸液工具,不同靜脈輸液工具的優(yōu)缺點(diǎn),以及如何做到減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

第三周——實(shí)施(擴(kuò)展任務(wù)模仿、創(chuàng)新激發(fā)引導(dǎo))

擴(kuò)展任務(wù)模仿:通過(guò)更高層次任務(wù)的完成,激發(fā)學(xué)生深入思考,提高學(xué)生動(dòng)手能力的同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生發(fā)散思維。如指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行靜脈留置針穿刺的任務(wù)模仿,學(xué)生觀看帶教教師進(jìn)行骨髓腔穿刺及經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)等操作,激發(fā)學(xué)生進(jìn)行思考。

創(chuàng)新激發(fā)引導(dǎo):通過(guò)難度遞進(jìn)的任務(wù)啟發(fā)學(xué)生發(fā)散思維。教師通過(guò)分享一些創(chuàng)新用具或創(chuàng)新物品(如血管可視化技術(shù)),讓學(xué)生感受創(chuàng)新帶來(lái)的作用及臨床意義。

第四周——運(yùn)作(協(xié)同任務(wù)完成、成功作品分享)

成功作品分享:學(xué)生分組匯報(bào),帶教教師對(duì)具有可行性的創(chuàng)新想法進(jìn)行指導(dǎo),學(xué)生進(jìn)一步完成創(chuàng)新任務(wù),爭(zhēng)取有創(chuàng)新作品產(chǎn)出。

小組成員進(jìn)行操作流程復(fù)盤(pán),反思總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。帶教教師發(fā)放《護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表》、《批判性思維態(tài)度傾向性測(cè)量表中文版》、《創(chuàng)造力傾向量表》和《一般自我效能感量表》并回收問(wèn)卷。

3 教學(xué)實(shí)踐

3.1 研究對(duì)象

2022年8—11月在青島市某三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)的有148名本科實(shí)習(xí)護(hù)生,共34個(gè)小組。以實(shí)習(xí)小組為抽樣單位,隨機(jī)抽取16個(gè)實(shí)習(xí)小組,以所抽中的小組內(nèi)的全部學(xué)生為研究對(duì)象。所抽取的實(shí)習(xí)小組隨機(jī)分配為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各包含8個(gè)實(shí)習(xí)小組。

3.2 研究方法

對(duì)照組實(shí)行“教師示教+學(xué)生練習(xí)”模式,試驗(yàn)組實(shí)行基于創(chuàng)客教育理念的CDIO模式急診技能培訓(xùn)。兩組技能操作參考教材均以科學(xué)出版社出版的由高玉芳主編的《臨床實(shí)用護(hù)理技術(shù)及常見(jiàn)并發(fā)癥處理》第3版為主教材,以人民衛(wèi)生出版社出版的由李映蘭主編的《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)》為輔助教材。在入科第一天及出科前一天,向兩組實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)放《護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表》、《批判性思維態(tài)度傾向性測(cè)量表中文版》、《創(chuàng)造力傾向量表》和《一般自我效能感量表》并回收統(tǒng)計(jì)。在出科前一天,對(duì)兩組實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行實(shí)踐技能操作考核。

3.3 研究工具及評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.3.1 護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表

采用肖樹(shù)芹、李小寒[12]研制的《護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表》對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的工作崗位學(xué)習(xí)適應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)測(cè)。采用Likert 5級(jí)計(jì)分,從完全符合到完全不符合,正向陳述得分分別為5～1分,反向陳述得分分別為1～5分,總分為34～170分。得分越高,說(shuō)明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。量表總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.944。

3.3.2 批判性思維態(tài)度傾向性測(cè)量表中文版

二里半把煙袋給老太太吸，她拿過(guò)煙袋，連擦都沒(méi)有擦，就放進(jìn)嘴去。顯然她是熟悉吸煙，并且十分需要。她把肩膀抬得高高，她緊合了眼睛，濃煙不住從嘴冒出，從鼻孔冒出。那樣很危險(xiǎn)，好像她的鼻子快要著火。

該研究采用彭美慈[13]等研制的《批判性思維能力(中文版)測(cè)量表》(CTDI-CV)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生批判性思維能力進(jìn)行評(píng)測(cè)。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法,正性項(xiàng)目(30個(gè))反向賦值,負(fù)性項(xiàng)目(40個(gè))正向賦值,得分范圍為70～420分,各維度相應(yīng)的批判性思維能力的最小認(rèn)可分是40分,>50分表明相應(yīng)的批判性思維能力強(qiáng)[14-15]。該量表的Cronbach′s α為0.89。

3.3.3 創(chuàng)造力傾向量表

該研究采用由威廉斯[16]編制、林幸臺(tái)[17]等修訂的《創(chuàng)造力傾向量表》對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生創(chuàng)造力水平進(jìn)行評(píng)測(cè)。采用Likert 3級(jí)評(píng)分法,正性項(xiàng)目(42個(gè))反向賦值,負(fù)性項(xiàng)目(8個(gè))正向賦值,得分范圍為50～150分,得分越高表示創(chuàng)造力水平越高,該量表的Cronbach′s α為0.81。

3.3.4 一般自我效能感量表

該研究采用張建新和Schwarzer[18]修訂版本的《一般自我效能感量表》對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的一般自我效能感水平進(jìn)行測(cè)評(píng)。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,從完全不正確到完全正確分別記為1～4分,得分范圍為10～40分,得分越高表示自我效能感水平越高。該量表的Cronbach′s α為0.912。

3.3.5 實(shí)踐技能操作考核成績(jī)

實(shí)踐技能操作考核由兩名教師同時(shí)評(píng)分,取分?jǐn)?shù)的平均值,滿分為100分。

3.3.6 統(tǒng)計(jì)分析方法

4 結(jié)果

4.1 研究對(duì)象一般情況

兩組實(shí)習(xí)護(hù)生的年齡在21～23歲。其中,對(duì)照組實(shí)習(xí)護(hù)生平均年齡(21.42±0.55)歲,試驗(yàn)組實(shí)習(xí)護(hù)生平均年齡(21.64±0.49)歲。對(duì)照組包括男性8人(21.1%),女性30人(78.9%);試驗(yàn)組包括男性7人(17.9%),女性32人(82.1%)。兩組護(hù)生在年齡、性別上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),如表1所示。

表1 研究對(duì)象一般情況

4.2 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力比較

實(shí)習(xí)后和實(shí)習(xí)前對(duì)照組自主學(xué)習(xí)能力得分的差值為(5.39±51.31),實(shí)習(xí)后和實(shí)習(xí)前試驗(yàn)組自主學(xué)習(xí)能力得分的差值為(32.69±15.63),試驗(yàn)組實(shí)習(xí)后自主學(xué)習(xí)能力得分的提高大于對(duì)照組(t=3.175,P=0.002)。如表2所示。

4.3 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生批判性思維能力比較

實(shí)習(xí)后和實(shí)習(xí)前對(duì)照組批判性思維能力得分的差值為(4.08±104.18),實(shí)習(xí)后和實(shí)習(xí)前試驗(yàn)組批判性思維能力得分的差值為(59.77±32.16),試驗(yàn)組實(shí)習(xí)后批判性思維能力得分的提高大于對(duì)照組(t=3.187,P=0.002)。如表3所示。

表3 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生批判性思維能力得分比較

4.4 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生創(chuàng)造力傾向水平比較

實(shí)習(xí)后和實(shí)習(xí)前對(duì)照組創(chuàng)造力傾向水平得分的差值為(1.05±23.69),實(shí)習(xí)后和實(shí)習(xí)前試驗(yàn)組創(chuàng)造力傾向水平得分的差值為(22.31±7.55),試驗(yàn)組實(shí)習(xí)后創(chuàng)造力傾向水平得分的提高大于對(duì)照組(t=5.333,P<0.001)。如表4所示。

表4 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生創(chuàng)造力傾向水平得分比較

4.5 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生一般自我效能感比較

實(shí)習(xí)后和實(shí)習(xí)前對(duì)照組一般自我效能感得分的差值為(2.29±9.70),實(shí)習(xí)后和實(shí)習(xí)前試驗(yàn)組一般自我效能感得分的差值為(7.21±6.50),試驗(yàn)組實(shí)習(xí)后一般自我效能感得分的提高大于對(duì)照組(t=-2.618,P=0.011)。如表5所示。

表5 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生一般自我效能感得分比較

4.6 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)踐技能操作考核成績(jī)比較

實(shí)習(xí)后試驗(yàn)組與對(duì)照組的得分分別為(92.15±1.13)和(86.09±1.99),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.455,P<0.001)。

5 討論

5.1 基于創(chuàng)客教育理念的CDIO模式能夠提高實(shí)習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力

研究結(jié)果顯示,實(shí)習(xí)前后對(duì)照組和試驗(yàn)組的自主學(xué)習(xí)能力得分差值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與廖婧等[19]CDIO教學(xué)模式在本科護(hù)生內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)的應(yīng)用研究結(jié)果基本一致。其主要原因?yàn)檎n題組所設(shè)計(jì)的典型案例將急救知識(shí)與醫(yī)學(xué)診斷、護(hù)理診斷、技能操作等關(guān)鍵點(diǎn)的專業(yè)培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合,通過(guò)系統(tǒng)檢索相關(guān)指南和文獻(xiàn)等,提高實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力[20]。

5.2 基于創(chuàng)客教育理念的CDIO模式能夠提高實(shí)習(xí)護(hù)生批判性思維能力

研究結(jié)果顯示,實(shí)習(xí)前后對(duì)照組和試驗(yàn)組的批判性思維能力得分差值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與張曉樂(lè)等[21]研究結(jié)果基本一致。其主要原因是試驗(yàn)組在帶教教師的指導(dǎo)下,實(shí)習(xí)護(hù)生可以通過(guò)多種方式獲得新知識(shí)、發(fā)展思維、解決問(wèn)題、尋求真理。在設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)階段提高了實(shí)習(xí)護(hù)生的分析和系統(tǒng)化能力,并在運(yùn)作成功后提升了其自信心[22]。

5.3 基于創(chuàng)客教育理念的CDIO模式能夠提高實(shí)習(xí)護(hù)生創(chuàng)造力傾向水平

研究結(jié)果顯示,實(shí)習(xí)前后對(duì)照組和試驗(yàn)組的創(chuàng)造力傾向水平得分差值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與衛(wèi)美蓉[23]等研究結(jié)果基本一致。其主要原因是該模式基于創(chuàng)客教育理念,在帶教教師的指導(dǎo)下,實(shí)習(xí)護(hù)生以小組的形式參與整個(gè)項(xiàng)目的構(gòu)思、設(shè)計(jì)、實(shí)現(xiàn)和運(yùn)作,學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程不再局限于被動(dòng)學(xué)習(xí)現(xiàn)有知識(shí),而是發(fā)現(xiàn)被動(dòng)學(xué)習(xí)存在的問(wèn)題。在列出操作標(biāo)準(zhǔn)、工具、流程、團(tuán)隊(duì)合作等環(huán)節(jié)實(shí)習(xí)護(hù)生提出創(chuàng)新想法,帶教教師對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行科研思維引導(dǎo),培養(yǎng)了其批判性思維能力及創(chuàng)造力[24-26]。

5.4 基于創(chuàng)客教育理念的CDIO模式能夠提高實(shí)習(xí)護(hù)生一般自我效能感水平

研究結(jié)果顯示,實(shí)習(xí)前后對(duì)照組和試驗(yàn)組的一般自我效能感水平得分差值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其主要原因是基于創(chuàng)客教育理念的CDIO模式強(qiáng)調(diào)在實(shí)踐中學(xué)習(xí),尤其是在設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)階段,幫助實(shí)習(xí)護(hù)生培養(yǎng)分工意識(shí)、協(xié)作意識(shí)和明確的責(zé)任感。通過(guò)實(shí)踐,學(xué)習(xí)知識(shí)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作,獨(dú)立解決問(wèn)題,調(diào)動(dòng)其熱情和主動(dòng)性。隨著學(xué)習(xí)的深入,實(shí)習(xí)護(hù)生的職業(yè)信心也會(huì)增強(qiáng),從而提高了其一般自我效能[27]。

6 結(jié)束語(yǔ)

該研究探討了基于創(chuàng)客教育理念的CDIO培訓(xùn)模式在急診實(shí)習(xí)護(hù)生技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該模式能夠有效提高急診實(shí)習(xí)護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力、批判性思維能力、創(chuàng)造力傾向水平和一般自我效能感水平;但該研究為單中心小樣本研究,同時(shí)受制于實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)周期較短的缺陷,因此研究結(jié)論的外推性存在一定局限。今后擬進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開(kāi)展多中心大樣本的臨床研究,以進(jìn)一步驗(yàn)證該研究結(jié)果的可靠性,并延長(zhǎng)培訓(xùn)時(shí)間,進(jìn)一步發(fā)掘運(yùn)行中的實(shí)際問(wèn)題,逐步完善該方案。