李 文,王長遠(yuǎn),翟文亮 ,賀明軼,韓英娜

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院:1.腎內(nèi)科;2.急診科, 北京 100053

氣管插管機(jī)械通氣是急診科搶救危重患者的有效手段之一,及時(shí)快速的氣管插管能夠有效挽救患者的生命[1]。在急診科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師工作在臨床一線,是處置危重患者的主力軍,氣管插管技術(shù)已經(jīng)成為急診規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師必須掌握的核心能力之一[2]。目前,氣管插管培訓(xùn)多采用“理論教學(xué)+教師演示+簡單氣道管理模擬人”操作模式進(jìn)行,這種培訓(xùn)模式多用直接喉鏡進(jìn)行,視野受限,口咽結(jié)構(gòu)暴露不完整,容易導(dǎo)致插管失敗。同時(shí),簡單氣管插管模擬人不能模擬困難氣道,而急診環(huán)境下的氣管插管與麻醉科手術(shù)患者氣管插管明顯不同,急診患者多為危重患者,困難氣道氣管插管比較常見,對(duì)于住院醫(yī)師來說氣管插管困難更大,更容易出現(xiàn)插管誤入食管、心律失常、低血壓和牙齒外傷等并發(fā)癥[3]。綜合困難氣道訓(xùn)練考核系統(tǒng)是一種高仿真氣道管理訓(xùn)練器,能夠模擬普通氣道和各種困難氣道,顯示氣管插管時(shí)喉鏡對(duì)牙齒的壓力、聲門開放程度、氣管插管位置、氣囊壓力和氣管插管操作時(shí)間等。該研究探討視頻喉鏡結(jié)合綜合困難氣道訓(xùn)練考核系統(tǒng)在急診規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師氣管插管培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2022年1月—2023年6月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在急診科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)的住院醫(yī)師58名,應(yīng)用抽簽方法把住院醫(yī)師隨機(jī)分成試驗(yàn)組(n=30)和對(duì)照組(n=28)。

1.2 教學(xué)方法

兩組住院醫(yī)師在進(jìn)行氣管插管培訓(xùn)前由相同指導(dǎo)教師進(jìn)行氣管插管相關(guān)的理論知識(shí)培訓(xùn),包括氣管插管適應(yīng)證、禁忌證、氣道解剖結(jié)構(gòu)及氣管插管方法等;同時(shí)講解綜合困難氣道訓(xùn)練考核系統(tǒng)(日本京都有限公司)的使用方法。該系統(tǒng)由一個(gè)移動(dòng)地板單元、一臺(tái)帶有16∶9觸摸屏顯示器(包括網(wǎng)絡(luò)攝像頭、打印機(jī)和讀卡器)的計(jì)算機(jī)以及人體模型組成。模擬器包含一個(gè)復(fù)雜的機(jī)械系統(tǒng),具有三個(gè)發(fā)動(dòng)機(jī)和許多不同的傳感器,能夠模擬普通正常氣道和不同的困難氣道。模擬器中植入的傳感器會(huì)自動(dòng)計(jì)算喉鏡檢查過程中施加在門齒和舌頭上的壓力。該模擬器可以通過限制張口和頸部活動(dòng)性來創(chuàng)建不同的困難氣道。困難氣道包括下頜緊鎖、頸部強(qiáng)直和小頜畸形等困難氣道。綜合困難氣道訓(xùn)練考核系統(tǒng)在插管過程中,持續(xù)向操作者提供實(shí)時(shí)的模擬反饋,包括頭部伸展的強(qiáng)度、聲門開放級(jí)別、施加在牙齒和舌上的壓力等。在操作結(jié)束時(shí),屏幕顯示氣管插管時(shí)間、聲門開放程度、氣管插管位置和施加在門齒上的壓力的最高值等。操作過程視頻可以在屏幕上顯示,操作結(jié)束后可以視頻回放整個(gè)操作過程。對(duì)照組應(yīng)用直接喉鏡在綜合困難氣道訓(xùn)練考核系統(tǒng)上進(jìn)行培訓(xùn)和考核,試驗(yàn)組應(yīng)用視頻喉鏡結(jié)合綜合困難氣道訓(xùn)練考核系統(tǒng)上進(jìn)行培訓(xùn)和考核。視頻喉鏡(浙江優(yōu)億公司TDC-C3)配有高清液晶顯示屏,在全視角范圍內(nèi)皆可看到清晰的氣道圖像。操作者左手持視頻喉鏡,緩慢插入綜合困難氣道訓(xùn)練考核系統(tǒng)口腔正中部位,在視頻中看到會(huì)厭后,輕提喉鏡挑起會(huì)厭,清晰暴露聲門,置入氣管插管,固定后取出喉鏡。學(xué)生反復(fù)操作直至熟練為止。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 氣管插管技能考核

培訓(xùn)結(jié)束后應(yīng)用綜合困難氣道訓(xùn)練考核系統(tǒng)對(duì)兩組規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)行氣管插管技能考核。其中,對(duì)照組應(yīng)用直接喉鏡(德國里斯特),試驗(yàn)組應(yīng)用視頻喉鏡(浙江優(yōu)億公司TDC-C3),內(nèi)容包括普通氣道和困難氣道的氣管插管;系統(tǒng)自動(dòng)記錄氣管插管時(shí)間、喉鏡對(duì)門牙的壓力、氣管插管位置是否正確、氣囊壓力等操作成績。

氣管插管成功標(biāo)準(zhǔn)是指氣管插管開始至簡易呼吸器開始通氣時(shí)間不超過30 s,且氣管插管位置正確。插管位置正確標(biāo)準(zhǔn)是指插管在氣道內(nèi),沒有過深或過淺。操作時(shí)間、喉鏡對(duì)門齒壓力等指標(biāo)均從計(jì)算機(jī)自動(dòng)獲取,并顯示在屏幕上。

1.3.2 問卷調(diào)查

氣管插管考核結(jié)束后分別給兩組住院醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷進(jìn)行自評(píng),內(nèi)容包括住院醫(yī)師對(duì)該教學(xué)方法的滿意度、是否能夠提高氣管插管自信心、提高學(xué)習(xí)興趣和提高氣管插管技能。研究采用李克特量表(Likert Scale)進(jìn)行自評(píng),具體標(biāo)準(zhǔn)為:5分為表示“非常同意”,4分表示“同意”,3分表示“不確定”,2分表示“不同意”,1分表示“非常不同意”;分別比較兩組各項(xiàng)評(píng)分的差別。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

在急診科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)的58名住院醫(yī)師中,男性為18名,女性為40名;年齡為24～27歲;內(nèi)科住院醫(yī)師46名,全科住院醫(yī)師7名,急診住院醫(yī)師5名。兩組規(guī)培住院醫(yī)師的性別、年齡、培訓(xùn)年限和培訓(xùn)專業(yè)構(gòu)成比等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組的氣管插管成績的比較

在普通氣道氣管插管技能考核中,兩組在喉鏡對(duì)門齒的壓力和氣管插管位置正確率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而在一次性插管成功率方面試驗(yàn)組大于對(duì)照組,在氣管插管時(shí)間方面試驗(yàn)組少于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。在困難氣道氣管插管技能考核中,試驗(yàn)組的一次性插管成功率和氣管插管位置正確率大于對(duì)照組,插管時(shí)間比對(duì)照組少,喉鏡對(duì)門齒的壓力方面試驗(yàn)組明顯小于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。如表1所示。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組氣管插管成績比較

2.3 試驗(yàn)組與對(duì)照組問卷調(diào)查結(jié)果比較

此次研究共發(fā)放調(diào)查問卷58份,回收58份,回收率為100%。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組氣管插管自信心和學(xué)習(xí)興趣均大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而在提高操作技能和滿意度上兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。如表2所示。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組問卷調(diào)查結(jié)果比較

3 討論

氣管插管是急診科搶救危重患者、挽救患者生命的有效手段,因此急診規(guī)培住院醫(yī)師應(yīng)熟練掌握氣管插管技術(shù)[4]。急診患者氣管插管與麻醉科手術(shù)患者氣管插管不同,急診患者多病情危重,困難氣道多見,插管時(shí)間長,一次性插管成功率低,容易導(dǎo)致插管失敗[5]?？s短氣管插管時(shí)間和提高一次性插管成功率是保障急診危重患者救治成功的有效手段。因此,有必要對(duì)急診規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)行困難氣道氣管插管培訓(xùn),減少氣管插管時(shí)間,提高一次性氣管插管成功率,最大限度地挽救急診危重患者的生命。

目前,氣管插管技能培訓(xùn)多采用直接喉鏡結(jié)合普通氣管插管模擬人進(jìn)行,直接喉鏡的優(yōu)點(diǎn)為價(jià)格便宜、操作簡單、攜帶方便,而缺點(diǎn)是對(duì)口咽損傷大,視野暴露不充分等[6]。為了充分暴露聲門,住院醫(yī)師就會(huì)加大提拉喉鏡柄的力量,這就會(huì)造成牙齒和舌受力過大,導(dǎo)致牙齒脫落和舌損傷等副作用。同時(shí),普通氣管插管模擬人不能模擬困難氣道,住院醫(yī)師不能進(jìn)行困難氣道的插管培訓(xùn)。困難氣道插管過程中,氣道打開受限,應(yīng)用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管更加困難,導(dǎo)致插管時(shí)間延長,一次性插管成功率降低[7]。視頻喉鏡通過光導(dǎo)信號(hào)傳遞至鏡柄處的液晶顯示器,可以實(shí)時(shí)、連續(xù)、清晰地顯示氣管插管的整個(gè)過程,且視野清晰,氣管解剖結(jié)構(gòu)暴露更加充分[8]。

該研究結(jié)果顯示,在普通氣道的氣管插管中,試驗(yàn)組喉鏡對(duì)門齒的壓力和氣管插管位置正確率與對(duì)照組比較無顯著性差別(P>0.05),考慮在普通氣道氣管插管中,氣道開放良好,能夠清楚地看到聲門結(jié)構(gòu),住院醫(yī)師不需要用太大力量去暴露會(huì)厭和聲門,氣管插管難度不大,因此喉鏡對(duì)門齒的壓力和氣管插管位置正確率比較兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是,試驗(yàn)組一次性插管成功率大于對(duì)照組,氣管插管時(shí)間小于對(duì)照組(均P<0.05),考慮原因?yàn)樵囼?yàn)組應(yīng)用視頻喉鏡進(jìn)行插管時(shí)氣道解剖結(jié)構(gòu)暴露更加清晰,因此一次性成功率增加,插管時(shí)間縮短,與國內(nèi)外一些研究結(jié)果一致[9-10]。

在困難氣道的氣管插管中,該研究顯示試驗(yàn)組的一次性插管成功率和氣管插管位置正確率均大于對(duì)照組(P<0.05),插管時(shí)間和喉鏡對(duì)門齒的壓力明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。在急診危重患者的搶救中,氣管插管時(shí)間和一次性成功率是救治患者的關(guān)鍵,插管時(shí)間越短,一次性成功率越高,患者就會(huì)盡早得到足夠氧供,提高搶救成功率[11-12]。在困難氣道氣管插管中,由于下頜緊鎖,頸部強(qiáng)直和小頜畸形等原因?qū)е職獾澜Y(jié)構(gòu)暴露不良,為了更好地暴露解剖結(jié)構(gòu),住院醫(yī)師需要更大的力量提拉喉鏡以更好地暴露聲門,這都會(huì)對(duì)牙齒和舌造成較大的壓力,這些壓力會(huì)造成牙齒脫落及惡性心律失常等。目前,還不能提供插管期間牙齒承受的最大壓力的數(shù)據(jù)信息,但是正常人的咬合力為150～200 N[13],大于這個(gè)數(shù)值可能會(huì)造成牙齒損傷。應(yīng)用視頻喉鏡可以明顯降低喉鏡對(duì)門齒的壓力,減少氣管插管時(shí)間,與一些研究結(jié)果一致[14-15]。一般來說,一次性插管成功率與患者的病情、使用的插管設(shè)備和醫(yī)生的能力水平有關(guān)。該研究顯示,試驗(yàn)組一次性插管成功率為66.67%,大于對(duì)照組的39.29%(P=0.037),考慮應(yīng)用視頻喉鏡可以提高一次性插管成功率。

該研究問卷調(diào)查結(jié)果顯示,試驗(yàn)組氣管插管自信心和學(xué)習(xí)興趣均大于對(duì)照組 (P<0.05),在提高操作技能和滿意度方面,二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),學(xué)習(xí)興趣是一切學(xué)習(xí)的動(dòng)力,良好的學(xué)習(xí)興趣可以促進(jìn)自主學(xué)習(xí),從而提高學(xué)習(xí)成績。視頻喉鏡結(jié)合綜合困難氣道訓(xùn)練考核系統(tǒng)能夠以視頻形式記錄操作過程,氣道解剖結(jié)構(gòu)清晰可見,同時(shí)能夠以數(shù)值形式反饋插管時(shí)間和喉鏡對(duì)門齒壓力等信息,提高了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣。

總之,應(yīng)用視頻喉鏡結(jié)合綜合困難氣道訓(xùn)練考核系統(tǒng)對(duì)急診規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)行氣管插管培訓(xùn)可以提高一次性氣管插管成功率,縮短氣管插管時(shí)間,減少氣管插管損傷,提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)良好的崗位勝任力。但是,由于視頻喉鏡價(jià)格昂貴,在一些基層醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用仍受限,相信隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國家對(duì)醫(yī)療投入的增加,視頻喉鏡一定會(huì)在醫(yī)學(xué)教育和臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。