趙淑萍　彭雪蓮　謝蓉　吳青

【摘要】 目的 探究基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理用于普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期中的效果。方法 選取2019年1月—2022年6月吉安市中心人民醫(yī)院收治的68例擬行腹腔鏡手術(shù)的普外科老年患者，采取抽簽法分為對照組和研究組，各34例。對照組行常規(guī)保溫護(hù)理干預(yù)，研究組予以基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理干預(yù)，對比干預(yù)后2組患者的凝血功能、蘇醒質(zhì)量以及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者干預(yù)后凝血酶原時間、纖維蛋白原、凝血酶時間、活化部分凝血酶時間水平均低于對照組（P＜0.05）；研究組患者干預(yù)后氣管拔管、完全清醒、麻醉恢復(fù)室滯留時間均短于對照組（P＜0.05）；研究組患者干預(yù)后寒戰(zhàn)、躁動、低體溫總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理可穩(wěn)定普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者凝血功能，提高其蘇醒質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；老年患者；析因分析；復(fù)合保溫護(hù)理；應(yīng)用效果

中圖分類號：R473.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）36-0082-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.36.028

腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方式，是微創(chuàng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。普外科老年患者腹腔鏡手術(shù)適用于闌尾切除術(shù)、子宮切除術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)等，主要用于治療消化道腫瘤、生殖器腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤等疾病[1]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對周圍組織損傷低、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)勢，但麻醉方式多為全身麻醉。由于老年患者身體機(jī)能退化以及部分手術(shù)難度大、耗時長、手術(shù)室溫度低等原因，腹腔鏡手術(shù)容易造成老年患者在術(shù)中發(fā)生低體溫現(xiàn)象，導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能障礙，影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。析因分析將各因素、各水平全面組合的多因素作為研究對象，分析各因素的主效應(yīng)及因素間的交互效應(yīng)。以析因分析為基礎(chǔ)的護(hù)理是一種全新的護(hù)理方式，運(yùn)用析因分析模型，對影響患者不良反應(yīng)的危險因子進(jìn)行分析，根據(jù)危險因子進(jìn)行個體化干預(yù)，實(shí)現(xiàn)有針對性的護(hù)理，從而提高患者整體護(hù)理質(zhì)量[3]。本研究通過析因分析模型分析既往臨床數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上制定復(fù)合保溫護(hù)理計劃，討論其在普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2022年6月吉安市中心人民醫(yī)院收治的68例擬行腹腔鏡手術(shù)的普外科老年患者，采取抽簽法分為對照組和研究組，各34例。對照組中男性19例，女性15例；年齡62～78歲，平均年齡（70.87±4.43）歲；病程1～36個月，平均病程（16.05±4.87）個月；基礎(chǔ)體溫36.2～37.1 ℃，平均體溫（36.63±0.37）℃。研究組中男性17例，女性17例；年齡63～80歲，平均年齡（71.23±4.64）歲；病程1～35個月，平均病程（16.56±5.04）個月；基礎(chǔ)體溫36.1～37.0 ℃，平均體溫（36.58±0.47）℃。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行腹腔鏡手術(shù)；年齡＞60歲；無凝血功能障礙、免疫功能異常等其他重大疾病；受試者簽署知情同意書；神志清晰，精神系統(tǒng)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神類疾病且無法正確表達(dá)；存在凝血功能障礙；患有肝、腎功能障礙性疾病；患有嚴(yán)重皮膚性疾??；存在手術(shù)禁忌證或無法耐受手術(shù)。

1.2 方法 對照組予常規(guī)保溫護(hù)理干預(yù)。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，術(shù)前為25 ℃，術(shù)中為22～25 ℃，濕度為45%，在不影響手術(shù)的前提下在患者身上覆蓋棉被、腳上穿保暖棉襪。

研究組予基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理干預(yù)。（1）成立析因分析小組。由1名護(hù)士長、9名護(hù)士組成析因分析小組。小組成員收集院內(nèi)電子病歷信息數(shù)據(jù)庫中2017年1月—2018年12月普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者的一般資料，主要包括性別、年齡、手術(shù)種類、基礎(chǔ)體溫、體質(zhì)量指數(shù)、麻醉時長、心理狀態(tài)、手術(shù)時長、低溫液體使用量、注入腹腔二氧化碳（CO2）總量、術(shù)中沖洗液量、手術(shù)室溫度等，將以上指標(biāo)作為自變量，將是否出現(xiàn)低體溫為因變量，進(jìn)行析因分析，確定術(shù)中低體溫的危險因素為手術(shù)時長、麻醉時長、低溫液體使用量、注入腹腔CO2總量、術(shù)中沖洗液量、手術(shù)室溫度。（2）制定護(hù)理計劃。小組成員通過對危險因素的探討，制定出相應(yīng)的護(hù)理計劃，針對不同的風(fēng)險因素采取有針對性的護(hù)理措施，降低危險程度，控制對患者的不良影響。（3）護(hù)理措施。手術(shù)時長方面，術(shù)前護(hù)理人員充分評估患者情況，與醫(yī)生討論、制定詳盡的手術(shù)方案，對術(shù)中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況制定應(yīng)對方案，盡可能縮短手術(shù)時長。麻醉時長方面，提高麻醉師專業(yè)水平，提高麻醉師與醫(yī)護(hù)人員的配合程度，術(shù)中詳細(xì)記錄使用麻醉藥品種類及麻醉時間，設(shè)置3 h為麻醉臨界時間點(diǎn)，在接近麻醉臨界時間點(diǎn)時提醒醫(yī)生加快手術(shù)進(jìn)度，縮短手術(shù)麻醉時長。低溫液體使用量方面，盡可能減少患者術(shù)中液體使用量，在不能減量的情況下護(hù)士在術(shù)前將低溫液體置入恒溫箱中，使低溫液體溫度達(dá)到37 ℃后使用。注入腹腔CO2總量方面，使用氣腹加溫機(jī)將CO2加溫至35～37 ℃，減少CO2在體內(nèi)的擴(kuò)散及吸收量，減少注入腹腔CO2總量。術(shù)中沖洗液量方面，腹腔沖洗液加溫至37 ℃后使用。手術(shù)室溫度方面，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，術(shù)前為25 ℃，麻醉及消毒時為25～28 ℃，手術(shù)過程中為22～25 ℃，術(shù)后為29～30 ℃。綜合保溫方面，在手術(shù)前后使用充氣式保溫機(jī)進(jìn)行保溫，30 min，40 ℃；術(shù)前使用加溫毯鋪加熱手術(shù)臺至37 ℃；使用溫?zé)峤粨Q器加熱麻醉氣體；使用大棉球快速消毒，縮短術(shù)前消毒時間，減少患者術(shù)中暴露時間；使用手術(shù)室器械保溫柜加熱手術(shù)器械至26 ℃；術(shù)中用棉被覆蓋患者保溫，用血液循環(huán)泵加壓帶綁住患者雙下肢；手術(shù)前后轉(zhuǎn)運(yùn)患者時使用棉被覆蓋保溫。

1.3 觀察指標(biāo) （1）凝血功能。手術(shù)前后，抽取患者靜脈血3～5 mL，使用全自動凝血分析儀（德國BE Compact X/XR）檢測2組凝血酶時間（thrombin time，TT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。（2）蘇醒質(zhì)量。比較2組患者手術(shù)后氣管拔管時間、完全清醒時間以及麻醉恢復(fù)室滯留時間。（3）不良事件發(fā)生情況。統(tǒng)計2組寒戰(zhàn)、躁動、低體溫等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用x±s表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組凝血功能 2組干預(yù)前凝血功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者干預(yù)后PT、FIB、TT、APTT水平均低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組蘇醒情況 研究組患者干預(yù)后氣管拔管時間、完全清醒時間、麻醉恢復(fù)室滯留時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組不良事件 研究組患者干預(yù)后寒戰(zhàn)、躁動、低體溫總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

接受腹腔鏡手術(shù)的老年患者常因手術(shù)室溫度過低、注入腹腔CO2總量、術(shù)中低溫液體輸注等因素引起體溫降低[4]。手術(shù)過程中體溫下降過多，刺激兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素釋放，導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)收縮壓降低、舒張壓升高、心率增快、呼吸抑制等現(xiàn)象，繼而引發(fā)機(jī)體耗氧量升高，血管阻力增大，血液黏稠度升高，打破原本的血氧供應(yīng)平衡，大大增加手術(shù)風(fēng)險，對老年患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響[5]。尋找一種有效預(yù)防低體溫的干預(yù)措施是改善腹腔鏡手術(shù)老年患者手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

本次研究顯示，研究組干預(yù)后PT、FIB、TT、APTT水平均低于對照組，氣管拔管時間、完全清醒時間、麻醉恢復(fù)室滯留時間短于對照組（P＜0.05），說明基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理可穩(wěn)定普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者凝血功能，提高其蘇醒質(zhì)量。本研究以析因分析小組為單位，在護(hù)士長監(jiān)管下嚴(yán)格把控復(fù)合保溫護(hù)理質(zhì)量，將既往病例資料通過析因分析模型進(jìn)行分析，歸納腹腔鏡老年患者低體溫危險因素，圍繞危險因素小組成員討論，制定針對性的護(hù)理方案，既能激發(fā)小組成員護(hù)理責(zé)任感，又能指導(dǎo)小組成員在操作中認(rèn)真自覺按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行操作，避免因疏忽、差錯造成老年腹腔鏡患者低體溫發(fā)生。析因分析確定術(shù)中低體溫的危險因素為手術(shù)時長、麻醉時長、低溫液體使用量、注入腹腔CO2總量、術(shù)中沖洗液量、手術(shù)室溫度。低體溫會直接影響凝血酶活性以及血小板功能，損害老年患者凝血功能，增加手術(shù)風(fēng)險及延緩手術(shù)康復(fù)進(jìn)程。術(shù)中低溫液體使用量過多，尤其當(dāng)輸注液體量超過2 000 mL時，可因熱傳導(dǎo)造成老年患者核心溫度丟失，研究組患者通過減少液體使用量及液體加溫有效降低了患者體溫下降幅度[6]。由于CO2的干燥、低溫性質(zhì)，大量注入腹腔后與臟器及血管接觸，通過熱傳導(dǎo)、對流的方式帶走患者核心熱量，造成患者體溫下降，研究組患者通過將CO2加溫、加濕，有效控制術(shù)中體溫下降幅度[7]。麻醉藥物會抑制體溫調(diào)節(jié)功能，擴(kuò)張血管，麻醉時長越長，患者體溫丟失越多，研究組通過提高麻醉師與醫(yī)護(hù)人員的配合度、設(shè)置臨界時間點(diǎn)有效控制患者麻醉時長，避免術(shù)中低體溫發(fā)生[8]。手術(shù)時長及手術(shù)室溫度與術(shù)中低體溫發(fā)生有關(guān)，可能與患者身體暴露在空氣中體溫流失有關(guān)，研究組通過加強(qiáng)患者保暖措施，升高手術(shù)室溫度，減少患者體溫流失[9]。在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各階段實(shí)施基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理干預(yù)，維持老年患者體溫丟失在機(jī)體可承受范圍內(nèi)，減輕低體溫對交感神經(jīng)的刺激，減少兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素釋放量，降低心肌做功，維持患者術(shù)中血壓、心率、呼吸穩(wěn)定，避免因體溫丟失過多引起血流動力學(xué)障礙[10]。低體溫導(dǎo)致細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引發(fā)低鉀血癥，對肝臟造成損害，肝臟受損后刺激外周血管收縮，導(dǎo)致血液黏稠度和纖維蛋白原升高，擾亂機(jī)體的凝血功能平衡。復(fù)合保溫護(hù)理干預(yù)可以有效防止肝功能受損，激活凝血酶活性，維持凝血功能平衡，降低低體溫對凝血功能的影響[11]。對研究組患者實(shí)施基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理干預(yù)，使患者體溫維持在適當(dāng)溫度范圍，可以加速麻藥的肝代謝，促進(jìn)麻醉藥物的腎排泄，提高蘇醒質(zhì)量[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組干預(yù)后寒戰(zhàn)、躁動、低體溫總發(fā)生率更低（P＜0.05）。實(shí)施基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理，針對性地對手術(shù)時長、低溫液體使用量、注入腹腔CO2總量、手術(shù)室溫度等因素進(jìn)行干預(yù)，通過術(shù)前制定詳細(xì)手術(shù)方案、術(shù)中液體、氣體加溫、調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度等方式降低普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者低體溫發(fā)生率，避免骨骼肌過度收縮，減少寒戰(zhàn)發(fā)生，加速麻醉藥物的代謝，減少躁動的發(fā)生。

綜上所述，基于析因分析的復(fù)合保溫護(hù)理可穩(wěn)定普外科老年腹腔鏡手術(shù)患者凝血功能，提高其蘇醒質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率，有良好的臨床應(yīng)用價值，值得推廣。

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基金項(xiàng)目：吉安市科技計劃項(xiàng)目（吉市科技字﹝2019﹞8號）作者簡介：趙淑萍，女，大專，主管護(hù)師。