廖椿蒂，黃林海

1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530199；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院骨外科，廣西 南寧 530199

峽部裂型腰椎滑脫是脊柱外科臨床上較常見的慢性下腰痛［1］。峽部和椎間盤在脊柱穩(wěn)定性的維持中發(fā)揮不可替代的作用，腰椎峽部發(fā)生斷裂后引起腰椎不穩(wěn)定及疼痛，椎間盤在軀干重力作用下，包括臨近椎間盤所承受了較大的剪切力，從而引起椎間盤退變的加重，滑脫進展及終板應(yīng)力損傷并可能導(dǎo)致Modic 改變。骨盆與腰椎相關(guān)參數(shù)對脊柱的平衡以及滑脫的發(fā)生、進展關(guān)系密切［2］。本研究對資料齊全的106例L5峽部裂性滑脫患者的影像資料進行分析，根據(jù)滑脫分度進行分組，觀察L5 峽部裂不同滑脫程度與患者年齡、性別、體重指數(shù)、脊柱矢狀位參數(shù)、終板Modic 改變情況、滑脫節(jié)段及上方臨近節(jié)段椎間盤退變程度之間的關(guān)系，為評估滑脫進展、臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年9 月—2022 年8 月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院治療且資料完整的106例Ⅰ度及Ⅱ度L5峽部裂性滑脫患者作為研究對象。男性46 例，女性60 例；年齡18～88歲；身高149～176 cm，體重35～89 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18 歲，L5 椎體峽部裂滑脫，影像及臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性、發(fā)育不良性滑脫及退變性滑脫，兩個及以上的峽部裂滑脫，有腰椎手術(shù)病史，椎體壓縮性骨折、結(jié)核、腫瘤等，臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書。

1.2 測量指標(biāo)

體重指數(shù)（BMI）：根據(jù)公式測算。Pfirrmann 分級：按照椎間盤退變的標(biāo)準(zhǔn)對腰椎MRI 正中矢狀位T2WI 圖像進行評估。Modic 改變情況：通過評估DR，MRI T1WI、T2WI、抑脂像終板及終板下骨的信號改變進行分級?；摲侄劝凑誐eyerding 法進行測量分度；腰骶角（LSA）：L5 下終板和S1 上終板延長線形成的夾角；腰椎前凸角（LL）：L1 上終板與S1 上終板垂直線之間形成的夾角角度；骶骨傾斜角（SS）：水平線與S1 上終板切線之間的夾角；L5 楔形變：L5 椎體前后緣的高度比。相關(guān)腰椎參數(shù)指標(biāo)結(jié)果均經(jīng)過3次測量后取平均數(shù)。

1.3 分組方法

由于收集的臨床數(shù)據(jù)中患者滑脫情況為Ⅰ度或Ⅱ度滑脫，根據(jù)滑脫情況分為Ⅰ度及Ⅱ度兩組，比較兩組患者之間的基本信息、相關(guān)腰椎參數(shù)之間的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布采用獨立樣本t檢驗進行兩組之間的比較，不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon Mann-Whiney 秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或精確概率法進行。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的性別、年齡、滑脫節(jié)段Modic 改變、LL、上方臨近節(jié)段Pfirrman分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基本信息、相關(guān)腰椎參數(shù)情況

3 討論

性別、年齡、矢狀面腰椎參數(shù)等對腰椎滑脫進展、椎間盤退變起重要作用。同時，腰椎滑脫、椎間盤退變也會引起腰椎矢狀面參數(shù)發(fā)生變化，進一步影響滑脫進展及椎間盤退變。腰椎峽部斷裂后，受到身體剪切力的作用，可能導(dǎo)致椎體滑脫、滑脫節(jié)段、臨近節(jié)段椎間盤退變、終板發(fā)生一系列改變。

從收集的病例中發(fā)現(xiàn)，性別、年齡在滑脫分度上的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，女性發(fā)生Ⅱ度滑脫概率大于男性；患者發(fā)生Ⅱ度滑脫的年齡大于Ⅰ度滑脫患者，年紀(jì)大發(fā)生Ⅱ度滑脫的幾率增加。過去的研究［3-4］發(fā)現(xiàn)，發(fā)生椎間盤退變的高危因素就包含高齡的女性個體。年齡在椎間盤退變、滑脫進展中扮演重要角色。隨著年齡的增加，椎間盤髓核水分丟失、退變增加，對腰椎穩(wěn)定性的維持能力下降，加上峽部斷裂后，L5椎體局部前移滑脫應(yīng)力增加，導(dǎo)致滑脫進展。另外，研究［5］發(fā)現(xiàn)骨盆入射角在腰椎矢狀位的平衡中起重要作用，角度大的骨盆入射角患者滑脫率大于低角度者，而女性骨盆入射角較男性明顯增高［6］，增大的骨盆入射角往往伴隨SS 增加，骶骨傾斜度增加的同時L5峽部發(fā)生斷裂，椎間盤應(yīng)力增加，加上重力的作用，導(dǎo)致滑脫進展［7］。由此推斷，L5峽部裂女性、高齡患者更容易進展成為Ⅱ度滑脫。

椎間盤對維持腰椎穩(wěn)定性發(fā)揮重要作用，當(dāng)峽部發(fā)生斷裂后，椎間盤對腰椎穩(wěn)定性的維持顯得更加重要。腰椎峽部斷裂后，相應(yīng)節(jié)段不穩(wěn)定，活動度增加，往往加劇了椎間盤的慢性損傷，增加退變，同時也導(dǎo)致了滑脫進一步發(fā)展。但在本研究中發(fā)現(xiàn)，Ⅰ度及Ⅱ度L5 峽部裂滑脫患者中，滑脫節(jié)段椎間盤Pfirrman 分級之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往許勇等［8］的研究相符?？紤]在Ⅰ度及Ⅱ度峽部裂滑脫患者中，Ⅱ度滑脫的距離相比Ⅰ度滑脫差距不大，兩組患者之間滑脫節(jié)段椎間盤發(fā)生退變的程度無明顯差異，需要進一步收集更嚴(yán)重滑脫分度進行對比統(tǒng)計分析，或是需要根據(jù)滑脫節(jié)段Pfirrman 分級情況進行分組，對比各椎間盤退變分級中腰椎滑脫情況。本研究收集的病例數(shù)較少，需要進一步收集數(shù)據(jù)才能得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。

Ⅱ度峽部裂滑脫中發(fā)生Modic 改變概率較高，張金芝等［9］研究也發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫中Modic 改變發(fā)生率顯著增高。腰椎峽部斷裂后，受機體重力、椎間盤退變等因素影響，椎體上下終板之間的慢性異常生物力學(xué)刺激增加，導(dǎo)致椎間盤退變、軟骨終板慢性損傷等誘發(fā)Modic 改變［10］。Ⅱ度峽部裂滑脫患者從Ⅰ度滑脫發(fā)展而來，病程相對較長，椎間盤、終板受到的慢性刺激、損傷大，發(fā)生Modic 改變較多，也導(dǎo)致慢性疼痛。腰椎發(fā)生滑脫后，為適應(yīng)滑脫、避免滑脫進展，腰椎本身產(chǎn)生保護性代償機制，脊柱系列的矯直會增加滑脫節(jié)段終板的應(yīng)力性負荷損傷增加，導(dǎo)致Modic 改變發(fā)生。Ⅱ度滑脫患者的LL 增加，Ⅱ度滑脫患者，往往由于病程長、應(yīng)力增加、椎間盤退變嚴(yán)重、腰椎自身參數(shù)等因素影響，導(dǎo)致椎間盤軟骨終板損傷、炎癥刺激，從而發(fā)生Modic改變［11］。

本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，L5Ⅱ度峽部裂滑脫患者LL 大于Ⅰ度，與馬泓等［12］研究相符。以往研究［3］發(fā)現(xiàn)，與正常人群的骨盆入射角、LL 相比，L5峽部裂性及退變性滑脫患者顯著增高。對于L5 峽部已發(fā)生斷裂、滑脫的患者，其L5/S1椎間盤成為制約滑脫進展的不可缺少的因素之一。同時，骶骨上終板在骨盆入射角角度越大時，越趨向垂直狀態(tài)，使得腰骶部承受的剪切力大增，這對L5/S1椎間盤退化起到極大的促進作用［3］。骨盆入射角與LL關(guān)系密切［13］，較大的骨盆入射角為實現(xiàn)機體重力平衡會促使腰椎前凸增加，加重了腰骶部剪切力，易造成L5 峽部裂性滑脫進一步發(fā)展［14］。LL、骨盆入射角與腰椎矢狀面平衡、臨床癥狀、生活質(zhì)量關(guān)系密切［15］，進行滑脫手術(shù)時對于LL 要盡可能矯正［16］。但也有學(xué)者［17］認為，骶骨平面會逐步趨于水平化，從而將LL 縮小，以達到在腰椎峽部裂發(fā)生滑脫后阻止腰椎滑脫進展的目的。

L5 峽部裂上方L4/5 椎間盤Pfirrman 分級中Ⅰ度及Ⅱ度發(fā)生Pfirrman 4 級改變的患者多于3 級和5 級。Ⅰ度及Ⅱ度L5 峽部不連滑脫患者中，上方臨近節(jié)段椎間盤Pfirrman 分級大部分為4 級，L4/5 椎間盤無Pfirrman 1 級及2 級患者，可能由于年齡及腰椎滑脫因素，上面臨近節(jié)段椎間盤受剪應(yīng)力作用產(chǎn)生向前向下的作用力增加，導(dǎo)致椎間盤發(fā)生退變，包括一些較年輕患者。在收集的病例資料中，Ⅱ度滑脫患者L4/5 椎間盤Pfirrman 5 級患者較少，考慮原因為滑脫引起的椎間盤退變主要集中在滑脫節(jié)段上，引起滑脫上方節(jié)段椎間盤退變的作用因素較少。以往的研究［8］也發(fā)現(xiàn)，Ⅰ度及Ⅱ度滑脫患者中滑脫節(jié)段椎間盤退變程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究局限性：缺乏峽部裂滑脫前患者的影像資料；由于設(shè)備因素影像資料中的腰椎側(cè)位片很多未能照完股骨頭，不能測量骨盆入射角、骨盆傾斜角等參數(shù)，因此仍需進一步探究L5 峽部裂性滑脫與骨盆矢狀位參數(shù)的相關(guān)性。Ⅰ度及Ⅱ度滑脫節(jié)段Modic 改變上相關(guān)分型之間差異有待進一步收集病例進行統(tǒng)計分析。同時體力勞動因素、工種等也可能與滑脫進展有關(guān)；病例數(shù)較少且年齡分布不均，可能也會存在一定的誤差；病程長短尚未在統(tǒng)計中，還要綜合各方面因素分析，才能得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上所述，老年及女性患者更容易出現(xiàn)L5 峽部裂性滑脫進展，滑脫嚴(yán)重患者更容易出現(xiàn)Modic 改變，臨床中對L5滑脫進行復(fù)位內(nèi)固定融合時要重視LL等因素。