王琰蕾

平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院手術(shù)室，河南 平頂山 467400

腹腔鏡闌尾切除術(shù)于1987 年經(jīng)Semm 首次報(bào)道［1］，通過(guò)腹腔微創(chuàng)手術(shù)切除患者闌尾器官，可有效改善患者闌尾癥狀，治療效果好且疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，近年來(lái)臨床應(yīng)用廣泛。但因手術(shù)操作存在一定侵入性損害，可對(duì)機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，加之部分老年患者身體機(jī)能衰退，術(shù)后臥床休息時(shí)間較長(zhǎng)，下肢缺乏運(yùn)動(dòng)，易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，延長(zhǎng)疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)程，降低預(yù)后［2］。臨床路徑干預(yù)通過(guò)對(duì)患者圍術(shù)期采取各項(xiàng)個(gè)體化護(hù)理方案，可有效消除患者術(shù)前及術(shù)后不良情緒，增強(qiáng)患者的治療信心，具有一定的護(hù)理效果［3］。但目前臨床預(yù)防患者術(shù)后下肢深靜脈血栓效果不佳［4］。相關(guān)研究報(bào)道［5］，集束化護(hù)理作為新型護(hù)理模式，是基于個(gè)體具體狀況，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)而開(kāi)展的一系列護(hù)理干預(yù)方法，其通過(guò)對(duì)患者術(shù)后肢體訓(xùn)練并配合壓力泵輔助護(hù)理，可有效降低患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，護(hù)理效果較佳。但應(yīng)用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)的老年患者臨床實(shí)踐研究較少，護(hù)理效果尚待進(jìn)一步證實(shí)。本研究選擇平頂山市第二人民醫(yī)院收治的56例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者進(jìn)行研究，以分析集束化護(hù)理聯(lián)合臨床路徑對(duì)老年腹腔鏡闌尾切除術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年3 月平頂山市第二人民醫(yī)院收治的56例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)、臨床表現(xiàn)、生化檢查等檢查確診為闌尾炎，符合《外科學(xué)（第3 版）》［6］內(nèi)有關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)；患者伴有持續(xù)的右下腹疼痛表現(xiàn)，有或無(wú)厭食、腹瀉、嘔吐及發(fā)熱等相關(guān)癥狀表現(xiàn)；均符合闌尾炎手術(shù)指征；年齡≥60 歲；患者均知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病，肝、腎功能不全，心臟病或意識(shí)障礙，不具備基本的語(yǔ)言溝通能力。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組，每組各28 例。對(duì)照組男15 例，女13 例；年齡60～78 歲，平均年齡（69.37±4.31）歲；闌尾炎類(lèi)型：?jiǎn)渭冃?1 例，穿孔性7 例。觀(guān)察組男14 例，女14 例；年齡60～78 歲，平均年齡（69.72±4.16）歲；闌尾炎類(lèi)型：?jiǎn)渭冃?0 例，穿孔性8 例。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如監(jiān)測(cè)生命體征、補(bǔ)液、飲食指導(dǎo)、情緒疏導(dǎo)及健康教育等。

1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)同時(shí)予以臨床路徑護(hù)理，具體內(nèi)容如下：（1）組建護(hù)理小組。由主任醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)作為小組組長(zhǎng)，3 名主治醫(yī)師及若干名護(hù)士共同組成，為患者制定個(gè)體化的針對(duì)性護(hù)理方案。（2）明確護(hù)理方案。要求護(hù)理人員應(yīng)按照患者的實(shí)際病情，開(kāi)展術(shù)前與術(shù)后預(yù)估，通過(guò)查找相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)并請(qǐng)教高資歷護(hù)師為患者制定以患者為中心的臨床路徑護(hù)理，并由責(zé)任護(hù)理人員向患者講解臨床護(hù)理預(yù)案，告知患者圍術(shù)期可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況及相應(yīng)護(hù)理措施。制定臨床護(hù)理表格掛于患者床頭。（3）實(shí)施過(guò)程。①術(shù)前1 d，由于研究對(duì)象多為老年群體，患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境適應(yīng)性較差，加之部分患者較為健忘，護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者講解醫(yī)院環(huán)境，鼓勵(lì)患者盡快適應(yīng)病房環(huán)境。并由護(hù)理人員向患者講解術(shù)前準(zhǔn)備工作及手術(shù)主要過(guò)程，鼓勵(lì)患者做好心理準(zhǔn)備。②手術(shù)日，若患者出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，或情緒處于過(guò)分壓抑狀態(tài)，要求護(hù)理人員加強(qiáng)和患者交流、溝通，開(kāi)導(dǎo)患者，幫助患者排解情緒，并介紹既往成功病例，以此幫助患者建立治療信息。③術(shù)后1～5 d，于患者術(shù)后肛門(mén)排氣后，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，前期以流食及清淡食物為主，禁食肥膩、高鹽等食物。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)檢查患者手術(shù)傷口，定期消毒處理，避免出現(xiàn)感染等情況。④出院前指導(dǎo)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者家屬監(jiān)督患者按時(shí)服藥及定期檢查。（4）持續(xù)改進(jìn)。由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)臨床路徑護(hù)理表格完成情況，修正及改善臨床路徑護(hù)理內(nèi)容。

1.2.2 觀(guān)察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)同時(shí)予以臨床路徑與集束化護(hù)理聯(lián)合干預(yù)，其中臨床路徑方法同對(duì)照組，集束化護(hù)理的具體方法如下：（1）術(shù)前篩查。術(shù)前要求護(hù)理人員向患者/家屬說(shuō)明術(shù)后可能由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，術(shù)前及術(shù)后即刻測(cè)量患者下肢周徑，下肢周徑變化異常者在護(hù)理人員指導(dǎo)下行下肢靜脈彩超超聲檢查。（2）心理指導(dǎo)。要求護(hù)理人員在術(shù)前加強(qiáng)和患者的溝通，全面評(píng)估其心理狀況，通過(guò)向患者簡(jiǎn)要講解手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)情況緩解患者術(shù)前的心理壓力，指導(dǎo)患者以積極的心態(tài)進(jìn)行手術(shù)。（3）預(yù)防深靜脈血栓及下肢功能恢復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛，下肢周徑增大的可疑下肢深靜脈血栓者，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)詢(xún)問(wèn)主治醫(yī)生進(jìn)行診斷，在排除下肢靜脈血栓情況后，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)下肢上抬15～30 °，指導(dǎo)患者家屬每天幫助患者按摩下肢15 min以促進(jìn)血液循環(huán)。（4）合理使用壓力按摩泵。術(shù)后，要求護(hù)理人員借助下肢充氣壓力按摩泵為患者下肢提供按摩干預(yù)，1 次/d，25 min/次，使用至患者可下床自行活動(dòng)。（5）術(shù)后。護(hù)理人員可通過(guò)播放音樂(lè)或動(dòng)畫(huà)片等形式向患者講解預(yù)防疾病并發(fā)癥等知識(shí)，并鼓勵(lì)患者每天頻繁挪動(dòng)雙腿以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。兩組患者均持續(xù)干預(yù)2周，并在完成護(hù)理干預(yù)后展開(kāi)護(hù)理效果分析。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩組患者的下肢深靜脈血栓、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）記錄兩組患者術(shù)后首次下床時(shí)間及住院時(shí)間。（3）負(fù)面情緒：分別采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［7］評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的焦慮與抑郁狀況，評(píng)分高低與焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀(guān)察組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，觀(guān)察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.2 兩組患者住院時(shí)間及術(shù)后首次下床時(shí)間情況

觀(guān)察組患者住院時(shí)間及術(shù)后首次下床時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間情況（±s） d

表2 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間情況（±s） d

組別觀(guān)察組（n=28）對(duì)照組（n=28）t值P值住院時(shí)間6.67±2.09 9.01±2.26 4.022＜0.05術(shù)后首次下床時(shí)間3.64±0.73 4.89±0.96 5.484＜0.05

2.3 兩組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁評(píng)分情況

護(hù)理前，兩組患者HAMA、HAMD 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者HAMA、HAMD 評(píng)分較護(hù)理前均下降，且觀(guān)察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁評(píng)分情況（±s） 分

組別觀(guān)察組（n=28）對(duì)照組（n=28）t值P值HAMA護(hù)理前29.02±4.13 28.31±3.96 0.657 0.514護(hù)理后10.25±3.37 14.61±3.93 4.456＜0.05 HAMD護(hù)理前29.13±4.56 28.98±4.01 0.131 0.896護(hù)理后9.91±3.51 13.69±3.29 4.158＜0.05

3 討論

老年闌尾炎是臨床外科的常見(jiàn)急腹癥，是因闌尾管腔堵塞或是受細(xì)菌感染引起的闌尾炎性改變，患者發(fā)病后伴右下腹疼痛、高熱或是心跳加快等癥狀表現(xiàn)，若未及時(shí)入院診治，可造成闌尾穿孔，威脅患者生命健康?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)于闌尾炎倡議腹腔鏡手術(shù)切除治療作為首選，能有效將病灶組織切除，緩解癥狀表現(xiàn)，促進(jìn)患者身體康復(fù)。但受患者高齡、身體機(jī)能衰退、免疫力減弱、術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)等因素影響，術(shù)后下肢靜脈血栓、傷口感染等有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能性較高，不利于疾病快速轉(zhuǎn)歸，故在圍術(shù)期，尤其是術(shù)后給予患者針對(duì)性臨床護(hù)理十分必要。

臨床路徑護(hù)理為臨床當(dāng)前比較科學(xué)的、高效的護(hù)理方案，其可對(duì)每天開(kāi)展的護(hù)理工作內(nèi)容、存在的工作問(wèn)題予以指導(dǎo)及改進(jìn)，減少護(hù)理工作的盲目性，促使護(hù)理人員能有預(yù)見(jiàn)性地及有計(jì)劃地開(kāi)展護(hù)理服務(wù)工作，從而糾正護(hù)理人員的不良工作態(tài)度，提升其工作效率及質(zhì)量，強(qiáng)化護(hù)理效果［8］。而集束化護(hù)理作為臨床護(hù)理工作的重要構(gòu)成部分，其將循證醫(yī)學(xué)作為理論基礎(chǔ)，并將持續(xù)優(yōu)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和改善護(hù)理結(jié)局作為主要目的，能給予患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)［9］。本研究提示對(duì)行腹腔鏡闌尾炎的老年患者采用臨床路徑護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)，可有效降低患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。相關(guān)研究［10］表明，集束化護(hù)理干預(yù)通過(guò)對(duì)患者術(shù)前指導(dǎo)并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)，術(shù)后指導(dǎo)患者家屬協(xié)助按摩患者下肢，鼓勵(lì)患者自行抬腿訓(xùn)練，并配合壓力按摩泵按摩四肢，有助于減少下肢深靜脈血栓發(fā)生。本研究表明對(duì)行腹腔鏡闌尾炎的老年患者采用臨床路徑護(hù)理聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)，有助于縮短患者術(shù)后首次下床時(shí)間及住院時(shí)間。集束化護(hù)理干預(yù)通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行下肢功能訓(xùn)練，并通過(guò)心理干預(yù)改善患者的情緒，均有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，進(jìn)而縮短患者術(shù)后首次下床時(shí)間及住院時(shí)間［11］。護(hù)理后，兩組患者焦慮、抑郁狀態(tài)均較護(hù)理前改善，且觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組，提示對(duì)行腹腔鏡闌尾炎的老年患者實(shí)施臨床路徑護(hù)理與集束化護(hù)理聯(lián)合干預(yù)，能更好地促進(jìn)患者圍術(shù)期負(fù)面情緒改善。部分研究［12］顯示，臨床路徑護(hù)理通過(guò)成立護(hù)理小組，針對(duì)性制定護(hù)理方案，于圍術(shù)期開(kāi)展心理疏導(dǎo)，并提供術(shù)后飲食管理及出院指導(dǎo)等，有助于消除患者不良情緒。同時(shí)聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)，由護(hù)理人員對(duì)患者心理壓力進(jìn)行評(píng)估，并就患者提出的有關(guān)于疾病及手術(shù)的問(wèn)題予以解答，便于消除負(fù)面情緒。

綜上所述，對(duì)行腹腔鏡闌尾炎的老年患者采用臨床路徑護(hù)理與集束化護(hù)理聯(lián)合干預(yù)，能更好地預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生，縮短患者術(shù)后首次下床時(shí)間及住院時(shí)間，減少或消除患者圍術(shù)期負(fù)面情緒。