張家林 原丹丹 裴瑞霞 白小林 楊國春 王玉天 田露 溫楊晴

(1.西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021;2.西安市中心醫(yī)院,陜西 西安 710001;3.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530200)

風濕性關節(jié)炎是臨床中常見的急/慢性結(jié)締組織炎癥,患者可表現(xiàn)為關節(jié)、肌肉疼痛、心悸等臨床癥狀,對其身體健康及生活質(zhì)量造成了不同程度影響[1]。隨著臨床對風濕性關節(jié)炎深入研究,發(fā)現(xiàn)該類患者通常伴有抑郁表現(xiàn),1969年英國醫(yī)學雜志上曾發(fā)表過類似文章,后續(xù)研究中也逐漸被證實[2]。風濕性關節(jié)炎伴抑郁患者可有情緒低落、興趣減退、睡眠障礙、心悸等臨床癥狀,尤其是關節(jié)功能分級高、病程較長者,原因可能與病程長、素體虛弱、加之痹病病程長、瘀血痰濁不斷在機體中作用,則腎精虧虛,引發(fā)疾病[3]。西醫(yī)通常給予緩解風濕關節(jié)炎臨床癥狀及抗抑郁藥物治療,雖然能夠發(fā)揮一定緩解臨床癥狀的目的,但患者需要長期服藥,對服藥依從性的要求較高,多數(shù)患者并不能達到理想效果[4]。筆者考慮風濕性關節(jié)炎伴抑郁患者的中醫(yī)病機與臟腑虧虛、瘀血阻絡、氣機郁滯相關,故而在常規(guī)治療的基礎上加以滋水清肝飲加減方干預,旨在發(fā)揮通達氣機、調(diào)節(jié)臟腑、活血消炎、益肝補腎等功效,在改善抑郁狀態(tài)的同時,有效緩解風濕性關節(jié)炎疾病相關臨床癥狀。結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 在2021年1月—2022年6月,就診且確診為風濕性關節(jié)炎伴抑郁患者120例,按照隨機數(shù)字表法患者分組,其中對照組60例,男性36例,女性24例,年齡35～72歲,均值(53.65±8.11)歲,病程1～9年,平均(4.63±1.75)年;治療組60例,男性37例,女性23例,年齡35～73歲,均值(54.12±7.85)歲,病程1～8年,平均(4.83±1.61)年。以上兩組患者基線資料相比,無顯著差異(P>0.05)。此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2納入標準 ①西醫(yī)依據(jù)《臨床診療指南·風濕病分冊》[4]診斷;②中醫(yī)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》診斷,且符合肝腎陰虛分型評估標準[5];③抑郁狀態(tài)符合《精神科評定量表手冊》[6]相關評定標準,診斷為輕、中度抑郁,且既往未經(jīng)專業(yè)抗抑郁治療;④具備良好溝通能力和理解能力者。

1.3排除標準 ①伴有家族精神病史、癲癇病史及嚴重精神疾病者;②合并心、肝、腎功能不全者;③合并系統(tǒng)疾病者;④妊娠期女性;⑤對該研究中的藥物過敏。

1.4治療方法 給予所有患者抗炎鎮(zhèn)痛藥和針對性治療,在治療期間確保用藥和劑量穩(wěn)定。

1.4.1對照組 氟西汀(常州四藥制藥有限公司;國藥準字H19980139,片劑,規(guī)格20 mg*14),每天用藥20 mg,共行3個月連續(xù)治療。

1.4.2治療組 滋水清肝飲:生甘草6 g,丹皮6 g,五味子6 g,柴胡10 g,枳殼10 g,白芍12 g,郁金12 g,梔子12 g,茯苓15 g,山萸肉15 g,熟地黃15 g,生地黃15 g,刺五加20 g。加減用藥:畏寒肢冷、小便清長者增加右歸丸;氣短乏力者增加黨參15 g,太子參15 g;若伴有尿失禁,增加覆盆子15 g,智仁15 g,桑螵蛸10 g,共行3個月連續(xù)治療。

1.5觀察指標

1.5.1療效標準 參照風濕性關節(jié)炎患者生命質(zhì)量SF-36生活質(zhì)量量表[6]、漢密頓抑郁量表HAMD-17)、自評量表[7]表評估兩組患者臨床療效。顯效:改善癥狀超過75%,明顯改善各指標及抑郁癥狀;有效:改善癥狀在50%以上,基本改善各指標及抑郁癥狀;無效:改善癥狀在30%以下,各指標及抑郁癥狀并未獲得改善。治療有效率越高,臨床效果越優(yōu)。

1.5.2實驗室指標評估 于治療前后在抽血后檢測兩組患者血沉水平,采用單向免疫擴散法對兩組患者C反應蛋白進行檢測;采用透射比濁法對兩組患者類風濕因子進行檢測。

1.5.3心理狀態(tài)評估 采用HAMD-17量表于治療前后對兩組患者抑郁癥狀進行評估,重度抑郁癥:≥25分;中度抑郁癥:18～24分;輕度抑郁癥:8～17分;正常:≤7分,評分越低,抑郁癥狀越輕;采用抑郁自評量表[8](SDS)于治療前后對兩組患者情緒低沉等20個問題進行評估,以4級法積分,其中4分表示為持續(xù)、3分表示為經(jīng)常、2分表示為有時、1分表示為無,SDS標準分的分界值為53分,其中53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,72分以上為重度抑郁。

1.5.4生活質(zhì)量評估 采用SF-36生活質(zhì)量量表[9]對兩組患者生活質(zhì)量進行評估,相關維度共8項,指標包括健康認知、心理功能、生理機能、情感職能、軀體疼痛、生命力、心理健康及社會功能,各維度均以100分為滿分,分數(shù)越高,生活質(zhì)量越優(yōu)。

1.5.5癥狀、體征積分評估 觀察兩組患者治療前后關節(jié)壓痛程度、關節(jié)疼痛度、關節(jié)腫脹度、晨僵時間及關節(jié)功能[10]改善情況。按輕、中、重記錄關節(jié)壓痛、關節(jié)疼痛及關節(jié)腫脹,積分指數(shù)均記錄為0～3分,0分:輕度腫脹、壓痛;1分:中度腫脹、壓痛,輕度受限;2分:重度腫脹、壓痛、可生活自理;3分:腫脹高出骨突,疼痛難忍。以時間長短記錄晨僵時間,關節(jié)功能改善良好賦分1分,基本改善賦分2分,未改善賦分3分以上。

2 結(jié)果

2.1治療效果 治療組較另一組顯著提升治療有效率,具有明顯差異(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2實驗室指標比較 兩組血沉、C反應蛋白、類風濕因子在治療前比較,差異不明顯(P>0.05);治療組治療后的血沉、C反應蛋白、類風濕因子較對照組明顯降低,組間差異明顯(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者實驗室指標在治療前后比較

2.3心理狀態(tài)比較 兩組患者心理狀態(tài)在治療前比較,差異不明顯(P>0.05);治療組HAMD、SDS評分較對照組在治療后明顯降低,組間差異明顯(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者心理狀態(tài)在治療前后比較分)

2.4生活質(zhì)量評分比較 治療組各生活質(zhì)量維度較對照組明顯升高,組間差異明顯(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較分)

2.5癥狀、體征積分比較 兩組患者癥狀、體征積分在治療前比較,差異不明顯(P>0.05);治療組較對照組治療后明顯降低關節(jié)壓痛程度、關節(jié)疼痛度、關節(jié)腫脹度及關節(jié)功能評分,縮短晨僵時間,組間差異明顯(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者癥狀、體征積分在治療前后比較

3 討論

風濕性關節(jié)炎是一種常見的自身免疫性疾病,通常伴有疼痛、腫脹、僵硬和關節(jié)功能障礙等癥狀。同時,風濕性關節(jié)炎也是一種慢性疾病,容易影響患者的心理狀態(tài),導致抑郁等情緒問題。

風濕性關節(jié)炎患者在急性疼痛時期多需臥床休息,或者服用激素類藥物,致使機體免疫力低下,合并多種并發(fā)癥,加之疾病病程長、病情反復,無論是關節(jié)、肌肉疼痛、心臟癥狀,均影響患者心理狀態(tài),致使心理疾病發(fā)生。近些年臨床對風濕性關節(jié)炎患者心理疾患愈加重視,逐步應用抗抑郁抗藥進行干預[11-12]。氟西汀屬于SSRIS類中最為廣泛的抗抑郁藥物,其能夠作用于5-羥色胺(serotonin 5-HT)能神經(jīng)元突出前膜轉(zhuǎn)運體,選擇性的將前膜對5-HT的重吸收作用加以抑制,同時增加后作用于突觸后膜5-HT的含量,改善大腦對信息的感知容量,從而緩解抑郁癥狀,促進病情緩解[13-14]。但相關研究[15]提出,5-HT的中間代謝緩解較多,任何一個環(huán)節(jié)均能夠時期含量降低,故而其對情緒低落、失眠、精神性焦慮癥的改善作用不甚明顯,加之該藥物中間停藥后可能導致抑郁癥狀復發(fā),對服藥依從性要求高,因此不能夠達到理想的緩解抑郁癥狀目的。該研究結(jié)果顯示:對照組患者經(jīng)抗炎鎮(zhèn)痛藥針對性治療及氟西汀干預后,能夠起到一定的改善患者中醫(yī)臨床癥狀、心理狀態(tài)、治療效果的作用,但是并未達到理想狀態(tài)。

在中醫(yī)理論中,風濕性關節(jié)炎被認為是由濕邪內(nèi)盛、氣血不足、肝腎虧虛等因素引起的。抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”范疇,主要致病因素是情志不舒、氣機郁滯[16-17]。憂思氣結(jié)、謀慮不遂及郁怒不解的時間較長,很容易造成肝失調(diào)達、疏泄失司,進而發(fā)展為肝氣郁結(jié)病癥。風濕關節(jié)炎伴抑郁所屬虛實夾雜證,內(nèi)在因素為稟斌不足、臟腑虧虛,多累積肝脾腎三臟;氣機郁滯、瘀血阻絡為主要病因[18-19]。腎虛日久加之外邪侵入,會使患者伴有關節(jié)畸形、關節(jié)炎等,關節(jié)肌肉伴有疼痛感[20]。

因此,中醫(yī)對風濕性關節(jié)炎伴有抑郁的病機認識可以從以下幾個方面進行闡述:肝氣郁結(jié),氣滯血瘀:風濕性關節(jié)炎患者在疾病的影響下,容易出現(xiàn)情緒低落、焦慮、抑郁等癥狀[21-22]。中醫(yī)認為,這些癥狀與肝氣郁結(jié)有關,肝氣郁結(jié)則氣滯血瘀,導致關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀加重。因此,治療上需要疏肝解郁、活血化瘀,以緩解關節(jié)癥狀和情緒問題[23]。濕邪內(nèi)盛,阻滯經(jīng)絡:濕邪是風濕性關節(jié)炎的主要病機之一,濕邪內(nèi)盛則阻滯經(jīng)絡,導致氣血運行不暢。中醫(yī)認為,濕邪是導致關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀的主要原因之一[24]。因此,治療上需要除濕通絡、活血化瘀,以緩解關節(jié)癥狀和情緒問題。肝腎虧虛,氣血不足[25]:風濕性關節(jié)炎是一種慢性疾病,長期患病容易導致肝腎虧虛、氣血不足。肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)、關節(jié)失利,氣血不足則無法濡養(yǎng)心神,容易出現(xiàn)抑郁等情緒問題。因此,治療上需要補益肝腎、益氣養(yǎng)血,以緩解關節(jié)癥狀和情緒問題。

前期研究證明[26],滋水清肝飲治療郁證有效,方中柴胡疏肝理氣,枳殼降氣寬胸,白芍柔肝止痛,柴胡、枳殼、白芍、生甘草四藥相配組成四逆散,具有疏肝理氣,調(diào)和肝脾之效。生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津,丹皮活血涼血化瘀,郁金涼血破瘀,生地、丹皮,郁金三藥通用,活血涼血化瘀,肝氣不舒,郁而化熱,熱灼氣血,氣滯血瘀形成,四逆散重在調(diào)氣,而生地、丹皮、郁金三藥通用重在涼血活血化瘀。梔子清熱利濕,清心火,心主神明,為神之大主,清心火可以安神,具體可以有效緩解焦慮情緒[27];五味子具有養(yǎng)陰固精的作用,山萸肉澀精固脫、生津止渴[28]五味子配干地黃,山茱萸可以益腎,補腎填精。腎主骨生髓,針對風濕痹癥的本虛之癥進行治療,茯苓利水滲濕,可以佐制生地黃滋膩的副作用,同時茯苓可以健脾利濕,脾旺則四季不受邪,以防風寒濕邪再次襲入。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療有效率比對照組療效顯著(P<0.05)?？梢?滋水清肝飲加減的藥效明顯優(yōu)于西藥治療,可進一步提升治療有效率。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后的血沉、C反應蛋白、類風濕因子較對照組明顯降低(P<0.05)?？梢?經(jīng)中藥治療可改善類風濕癥狀,改善炎癥因子,降低血沉[29]。本研究結(jié)果顯示,治療組HAMD、SDS評分較對照組在治療后明顯降低(P<0.05)?？梢?經(jīng)滋水清肝飲加減治療,可有效改善患者抑郁癥狀,使其在治療期間保持良好的心理狀態(tài)[30]。本研究結(jié)果顯示,治療組較對照組治療后明顯降低關節(jié)壓痛程度、關節(jié)疼痛度、關節(jié)腫脹度及關節(jié)功能評分,縮短晨僵時間,提升生活質(zhì)量(P<0.05)。可見,經(jīng)滋水清肝飲加減用藥,可有效消除患者疼痛感,改善晨僵癥狀,確保安全治療,提升生活質(zhì)量。

總之,風濕性關節(jié)炎伴抑郁患者實行滋水清肝飲加減治療,能夠改善患者類風濕因子,提升治療有效率,保證生活質(zhì)量,實踐價值較高。