董進(jìn)軍,王希山,李妍蓉,商李超

上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 201499

心力衰竭是由各種心臟疾病引起心肌組織(尤其是心腔臟器)功能障礙的一組臨床綜合征,臨床表現(xiàn)多樣,主要包括呼吸困難、乏力、高血壓、心律失常和心功能異常等[1-2],更有嚴(yán)重者可能會出現(xiàn)下肢水腫、心臟超聲改變等情況[3]。雖然利尿劑、強心藥和血管擴(kuò)張劑在緩解癥狀方面有一定效果,但臨床病死率仍然居高不下。此外,長期使用上述藥物,患者肝、腎功能也會出現(xiàn)損傷。慢性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“喘咳”“心水”等范疇。慢性心力衰竭的治療不應(yīng)局限于改善癥狀,還需側(cè)重于抑制心室重塑和改善長期預(yù)后[4]。慢性心力衰竭的基本病機是陽氣不足、血瘀和水滯,臟腑功能失調(diào)則致血脈受阻、瘀血、水濕停于內(nèi),而表現(xiàn)出一系列陽虛水泛證。張仲景所創(chuàng)真武湯是濕陽利水的經(jīng)典方劑,以附子為主藥,補腎助陽氣化,溫脾運水利濕。筆者采用真武湯聯(lián)合丹參飲治療慢性心力衰竭,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2020年9月至2021年9月收治的96例慢性心力衰竭患者,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組,每組各48例。觀察組男29例,女19例;年齡42～72(58.35±3.72)歲;病程(4.36±0.85)年;合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)22例,高血壓13例,擴(kuò)張型心肌病4例。對照組男27例,女21例;年齡41～74(57.83±3.68)歲;病程(4.42±0.94)年;合并冠心病20例,高血壓15例,擴(kuò)張型心肌病5例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有冠心病、高血壓病、風(fēng)濕性心臟病等基礎(chǔ)心血管疾病的病史;(2)患者在休息或者運動時會出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫等癥狀;(3)查體時發(fā)現(xiàn)患者有肺部啰音、胸腔積液、外周水腫、奔馬律、心臟雜音等表現(xiàn);(4)利鈉肽水平升高、左心室肥厚或左心房擴(kuò)大;(5)心臟舒張功能異常。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)[6]自擬診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥:心悸氣喘不得臥、畏寒肢冷;次癥:面色少華、咳吐泡沫樣痰。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級者;(3)年齡18～80歲;(4)患者均已知情并自愿簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并精神疾病;(2)對研究中的藥物成分過敏者;(3)合并急性心肌炎、急性心肌梗死者、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、血液系統(tǒng)疾病者;(4)哺乳期或妊娠期婦女。

1.5 治療方法兩組患者均給予限鈉、限水、低脂飲食、戒煙等生活習(xí)慣監(jiān)督指導(dǎo)。對照組給予培哚普利叔丁胺片[施維雅(天津)制藥有限公司,批號:國藥準(zhǔn)字H20034053]治療,每次2 mg,每天1次,口服;美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司,批號:國藥準(zhǔn)字J20150044),每次23.75 mg,每天1次,口服;螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)有限公司,批號:國藥準(zhǔn)字H33020070),每次20 mg,每天1次,口服。4周為1個療程,共治療2個療程。

觀察組給予丹參飲合真武湯,具體藥物組成:丹參20 g,茯苓15 g,赤芍12 g,白術(shù)12 g,檀香10 g,砂仁10 g,附子10 g,生姜10 g。痰濁甚者加瓜蔞 15 g,薤白12 g,陳皮12 g,半夏12 g;氣虛甚者加黃芪12 g,黨參12 g;血瘀甚者加川芎12 g,三七3 g;水飲甚者加澤瀉15 g,葶藶子12 g,車前子30 g,大腹皮12 g;陽虛甚者加桂枝10 g,淫羊藿12 g;陰虛甚者加太子參12 g,麥冬12 g。每日1劑,水煎 300 mL,早晚分服。以4周為1個療程,共治療2個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心功能指標(biāo)比較兩組患者治療前后心功能指標(biāo)變化情況,主要包括:血漿N-末端原腦利鈉肽(N-terminal-proB-ttype natriuretic peptide,NT-proBNP)、心肌營養(yǎng)素-1(cardiotrophin-1,CT-1)、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1,sICAM-1)、心輸出量(cardiac output,CO)、每搏量(stroke volume,SV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricula rejection fraction,LVEF)、左心室舒張峰值血流速度E峰與A峰的比值(E/A)[7]。

1.6.2 中醫(yī)證候積分采用定量積分法計算兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分[8],每項滿分為6分,主要包括胸悶、氣喘、心悸、咳嗽、水腫等證候,按照無、輕度、中度、重度分別計0分、2分、4分、6分,積分越高表明患者癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3 生活質(zhì)量比較兩組患者治療前后明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(minnesota heart failure quality of life scale,MLHFQ)評分及6 min 步行試驗(6-minute walk test,6MWT)變化情況。

1.6.4 不良反應(yīng)發(fā)生率記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況,主要包括惡心嘔吐、低血壓、頭暈等。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:治療后中醫(yī)證候積分減少率≥70%;有效:治療后中醫(yī)證候積分減少率為50%～<70%;無效:治療后中醫(yī)證候積分減少率<50%。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性心力衰竭患者治療前后心功能指標(biāo)比較兩組患者治療后NT-proBNP、CT-1、sICAM-1低于本組治療前,CO、SV、LVEF、E/A高于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組慢性心力衰竭患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.2 兩組慢性心力衰竭患者臨床療效比較觀察組有效率為93.75%,對照組有效率為79.17,兩組患者有效率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3 兩組慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后胸悶、氣喘、心悸、咳嗽、水腫的中醫(yī)證候評分均低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表2 兩組慢性心力衰竭患者 臨床療效比較 例(%)

表3 兩組慢性心力衰竭患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.4 兩組慢性心力衰竭患者治療前后MLHFQ評分、6MWT評分比較兩組患者治療后MLHFQ評分低于本組治療前,6MWT高于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組慢性心力衰竭患者治療前后 MLHFQ評分、6MWT比較

2.5 兩組慢性心力衰竭患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組慢性心力衰竭患者 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

慢性心力衰竭的發(fā)生機制較為復(fù)雜,主要為心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生異常,繼而引發(fā)心臟泵血功能下降,心臟射血充盈能力受損[9-10]。慢性心力衰竭為典型的本虛標(biāo)實之證,陽氣虧虛為本,血瘀水停為標(biāo),治療應(yīng)以活血、益氣、利水為主[11]。

真武湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》,具有溫陽利水之功效,主治陽虛水泛型頭暈、心悸、水腫等癥。方中以附子為君藥,行溫腎助陽、化氣行水之功;白術(shù)、茯苓為臣藥,行健脾益氣、利水滲濕之效,使水邪下出有路;生姜助附子溫陽化氣、行水之余,同時也協(xié)白術(shù)、茯苓健脾化濕;佐以白芍酸甘收斂、緩急止痛、解痙利尿,與附子、生姜同伍,防大辛大熱傷陰之弊[12-16]。

丹參飲出自《時方歌括》,臨床主要用以治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性肺源性心臟病、偏頭痛等疾病。方中重用丹參以活血通心包絡(luò),同時佐以川芎、三七、檀香加強活血之效,行化瘀通脈、行氣止痛之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,丹參、川芎、檀香均具有加強心肌收縮的作用,也可減輕心肌耗氧負(fù)荷,擴(kuò)張冠狀脈及增加冠狀脈血流量,減少血管張力,改善血液微循環(huán),降低血小板聚集及黏附,有效預(yù)防心肌損害[17-20]。

真武湯合丹參飲由丹參、茯苓、赤芍、白術(shù)、檀香、砂仁、附子、生姜等藥物組成。丹參與茯苓配伍,具有活血化瘀、涼血清心、養(yǎng)血安神等功效;丹參善通血脈祛瘀止痛,專入血分,內(nèi)致臟腑而化瘀滯,外利關(guān)節(jié)而通脈絡(luò),與赤芍同方配伍,相須為用,可共奏活血通經(jīng)、祛瘀止痛之效;檀香、砂仁為芳香之品,歸脾經(jīng),能夠理氣行氣,與方中活血化瘀之品配伍,以氣行而促血行,加強活血祛瘀功效,“理氣”與“活血”并行,達(dá)到氣血同治的作用[21-22];白術(shù)利尿消腫、燥濕健脾之功效;附子作為一味強心要藥,而丹參有能夠入心包絡(luò)破瘀滯、通經(jīng)脈,兩藥配伍能夠直入心包絡(luò),以助心陽、破瘀活血[23]。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療后NT-proBNP、CT-1、sICAM-1低于本組治療前,CO、SV、LVEF、E/A高于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組有效率為93.75%,對照組有效率為79.17%,兩組患者有效率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后胸悶、氣喘、心悸、咳嗽、水腫的中醫(yī)證候評分均低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05)。兩組患者治療后MLHFQ評分低于本組治療前,6MWT評分高于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見,真武湯合丹參飲加減治療慢性心力衰竭,通過改善心功能指標(biāo)及臨床癥狀,進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。劉慧丹等[24]研究發(fā)現(xiàn),真武湯能改善腹主動脈結(jié)扎心力衰竭模型大鼠心室重構(gòu),顯著降低心力衰竭大鼠BNP水平,下調(diào)galectin-3和HSP70的表達(dá)。唐明明等[25]采用瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減治療冠心病,結(jié)果顯示,兩組患者治療后肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白、腦鈉肽較治療前改善較為明顯。王新斌等[26]將110例慢性心力衰竭患者分為對照組和治療組,分別采用西醫(yī)常規(guī)治療及丹參飲合真武湯加減,結(jié)果表明,丹參飲合真武湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢性心力衰竭,可有效改善患者的心功能,增加患者的活動耐力,提高患者的生活質(zhì)量及臨床療效,與本研究結(jié)論相符。

綜上,丹參飲合真武湯能有效提高慢性心力衰竭患者的臨床療效,改善心功能水平,提高患者生活質(zhì)量。