崔大磊,張 霞,李樂之,周新民,周 林,劉雙雙,彭 斯

左心室輔助裝置(left ventricular assist device,LVAD)是利用泵血裝置驅(qū)動(dòng)左心室血液流入主動(dòng)脈,可部分或完全替代心臟泵血功能,維持血液循環(huán)[1]。由于器官供體緊缺限制心臟移植手術(shù)的開展,LVAD植入逐漸成為終末期心力衰竭病人的重要治療手段[2]。LVAD如今已發(fā)展至以完全磁懸浮軸承為特點(diǎn)產(chǎn)生連續(xù)性血流的第3代離心泵,目前我國(guó)航天泰心科技有限公司自主研發(fā)生產(chǎn)的第3代磁懸浮離心式LVAD(也稱“火箭心”)已注冊(cè)上市,為我國(guó)終末期心力衰竭病人的治療提供了新的選擇。但LVAD長(zhǎng)期植入后的并發(fā)癥如血栓、感染、右心衰竭(right heart failure,RHF)、心律失常、泵功能障礙等嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量甚至生命安全。其中,RHF是LVAD植入術(shù)后重要且常發(fā)生的并發(fā)癥,其發(fā)生率高達(dá)5%～44%,也是導(dǎo)致LVAD植入術(shù)后病人死亡的重要原因[3]。由于缺乏足夠的證據(jù)支撐,LVAD術(shù)后發(fā)生的RHF仍缺乏統(tǒng)一的治療及管理方案[3]。當(dāng)前,我國(guó)很少有LVAD術(shù)后RHF的護(hù)理方案相關(guān)報(bào)道,我院于2023年5月收治1例“火箭心”植入術(shù)后2年后出現(xiàn)右心衰竭的病人,經(jīng)過治療及護(hù)理方案的探索調(diào)整,病人于22 d后康復(fù)出院,隨訪生存質(zhì)量良好,現(xiàn)報(bào)道如下,以期為臨床LVAD術(shù)后病人的護(hù)理提供借鑒。

1 病例介紹

病人,男,52歲,2020年因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣促7年,加重3天”入院,心臟彩超示全心擴(kuò)大,左心顯著,左室射血分?jǐn)?shù)(EF)值為21%;診斷為“擴(kuò)張型心肌病,全心擴(kuò)大,心功能Ⅳ級(jí)”;肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管測(cè)壓提示心排血指數(shù)1.9,肺動(dòng)脈楔壓21 mmHg,intermacs評(píng)級(jí)為2級(jí),有左心輔助支持指征,于2020年10月28日在我院行全身麻醉體外循環(huán)下LVAD植入術(shù),手術(shù)順利,出院后在我院持續(xù)復(fù)查隨訪。2023年5月16日病人因頭暈伴乏力,活動(dòng)后胸悶氣促,雙下肢水腫4 d再次入住我科,診斷為:1)擴(kuò)張型心肌病;2)室性心律失常;3)心功能Ⅳ級(jí);4)LVAD植入術(shù)后。病人入院后立即啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合管理,心電圖提示病人出現(xiàn)室性心動(dòng)過速,心率211/min,行體外同步電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律。給予胺碘酮復(fù)律、利尿、補(bǔ)鉀、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等常規(guī)對(duì)癥支持治療,根據(jù)病情變化多次調(diào)整治療方案,病人水腫癥狀未緩解,甚至進(jìn)展至上肢及顏面部。經(jīng)多次專家會(huì)診,于住院第9天重新調(diào)整病人LVAD的轉(zhuǎn)速,配合強(qiáng)心、利尿等治療,病人癥狀逐漸好轉(zhuǎn),經(jīng)過22 d的治療及護(hù)理,病人一般狀況恢復(fù)良好,順利出院。出院1個(gè)月后隨訪,病人狀況良好。

2 護(hù)理

2.1 實(shí)施精細(xì)化液體管理

容量的調(diào)整和評(píng)估是治療RHF的關(guān)鍵,病人入院時(shí)雙下肢水腫,心臟彩超示右心增大,處于高容量狀態(tài),遵醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿等治療,嚴(yán)密觀察并記錄病情變化,護(hù)理措施如下:1)負(fù)平衡液體管理。在不影響組織器官灌注的前提下,負(fù)平衡管理能有效減輕心臟負(fù)擔(dān),使用輸液泵精確控制液體入量,輸液速度控制在每分鐘20～30滴,并用帶刻度的飲水杯準(zhǔn)確評(píng)估入量,包括飲水、飲食、藥物;使用尿壺準(zhǔn)確記錄每次尿量,用電子記錄單記錄出入量情況,每24 h進(jìn)行1次出入量總結(jié)。該病人液體潴留嚴(yán)重,住院期間平均每日入量比出量少約2 000 mL。2)實(shí)施人體成分分析。容量管理的正確實(shí)施取決于體液狀態(tài)的準(zhǔn)確判斷,人體成分分析可以精確評(píng)價(jià)人體的細(xì)胞內(nèi)外水分,評(píng)估潴留液體的體積和分布情況[4],由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生為病人測(cè)量,責(zé)任護(hù)士追蹤測(cè)量結(jié)果并報(bào)告醫(yī)生,5月25日人體成分分析結(jié)果顯示病人細(xì)胞外水分比率為0.427,嚴(yán)重超標(biāo),患有水腫,經(jīng)過1周的治療及護(hù)理,5月31日再次測(cè)量病人細(xì)胞外水分比率降至0.387,處于正常范圍。3)體重監(jiān)測(cè)。體液潴留最簡(jiǎn)單易行的敏感指標(biāo)是體重監(jiān)測(cè),水腫嚴(yán)重者應(yīng)爭(zhēng)取每天體重減輕1 kg[5]。本例病人每日晨起定時(shí)、定儀器監(jiān)測(cè)體重變化,并以標(biāo)比(實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重的差值)和環(huán)比(本日實(shí)際體重與前1 d體重的差值)反映體重變化的趨勢(shì),病人發(fā)生水腫前體質(zhì)指數(shù)(BMI)正常,其標(biāo)準(zhǔn)體重為67 kg,住院前期體重環(huán)比呈上升趨勢(shì),反映體液潴留逐漸加重,調(diào)整LVAD轉(zhuǎn)速并增加利尿劑劑量后,體重環(huán)比呈下降趨勢(shì),病人體重逐漸減輕,病人體重的變化反映了水腫先惡化而后逐漸消退的過程,入院時(shí)病人體重為80.6 kg,出院時(shí)降至69.9 kg,接近發(fā)生水腫前體重,雙下肢水腫消退。

2.2 LVAD參數(shù)的監(jiān)測(cè)與調(diào)整

LVAD植入后,左心排血量增加,右心回心血量增加,同時(shí),血泵轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)會(huì)引起室間隔向左移動(dòng),轉(zhuǎn)速過高引起右心負(fù)荷過重,導(dǎo)致病人更容易發(fā)生右心功能衰竭[6-7]。因此,LVAD轉(zhuǎn)速的調(diào)整需要在充分評(píng)估病人左心及右心功能后謹(jǐn)慎進(jìn)行。病人住院第1周,采用RHF常規(guī)治療方案,病人水腫改善不明顯,每天監(jiān)測(cè)記錄LVAD泵速及流量情況,入院時(shí)泵速波動(dòng)于2 400 r/min左右,流量2.31～2.57 L/min,持續(xù)監(jiān)測(cè)循環(huán)功能發(fā)現(xiàn)病人平均動(dòng)脈壓偏低,LVAD植入病人平均動(dòng)脈壓需維持于60～80 mmHg[6],本例病人平均動(dòng)脈壓為47～61 mmHg,可能存在組織灌注不足的危險(xiǎn),經(jīng)專家會(huì)診,于住院第9天在心臟超聲引導(dǎo)下,調(diào)整轉(zhuǎn)速為2 600 r/min,調(diào)整后流量3.25～3.68 L/min,病人平均動(dòng)脈壓升至61～77 mmHg。

2.3 采用坐標(biāo)圖及遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化

心律失常是LVAD植入術(shù)后病人常見的并發(fā)癥之一,本例病人入院時(shí)心電圖示病人出現(xiàn)室性心動(dòng)過速,遵醫(yī)囑行同步電復(fù)律治療,病人恢復(fù)竇性心律,后持續(xù)監(jiān)測(cè)病人心功能變化,護(hù)理要點(diǎn)如下:1)住院期間使用便攜式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心功能,數(shù)據(jù)同步上傳至護(hù)士站顯示屏,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化,每小時(shí)查看并在電子病歷系統(tǒng)記錄病人的心率、血壓及血氧飽和度情況。住院期間病人心率維持在65～90/min,未再次出現(xiàn)心律失常。2)運(yùn)用軟件GraphPad 8.0.2,以時(shí)間為橫坐標(biāo),體重、心率、平均動(dòng)脈壓、凝血功能指標(biāo)為縱坐標(biāo)建立坐標(biāo)系,使用坐標(biāo)圖動(dòng)態(tài)記錄每日體重、循環(huán)、抗凝指標(biāo)等變化,直觀反映病人的病情變化,為治療措施的調(diào)整提供依據(jù),病人本次住院期間及出院后隨訪的體重指標(biāo)變化見圖1,循環(huán)指標(biāo)的變化坐標(biāo)圖見圖2。

圖1 體重變化坐標(biāo)圖

圖2 循環(huán)指標(biāo)變化坐標(biāo)圖

2.4 電解質(zhì)管理

有明顯液體潴留的病人應(yīng)首選袢利尿劑,本例病人持續(xù)使用托拉塞米利尿,需密切關(guān)注其電解質(zhì)的變化。心力衰竭病人的理想血鉀水平為4.0～5.0 mmol/L,同時(shí)需注意補(bǔ)鎂,可減少心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。病人以RHF及心律失常入院,既往發(fā)生過數(shù)次心律失常,經(jīng)會(huì)診分析其原因?yàn)樾募」逃行圆∽冄葑?建議維持血鉀水平于4.5 mmol/L以上,血鎂水平在1.0 mmol/L以上。給予氯化鉀緩釋片口服補(bǔ)鉀,每日持續(xù)監(jiān)測(cè)病人電解質(zhì)變化,住院期間病人血鉀水平為4.46～5.46 mmol/L,血鈉水平為136.6～146.0 mmol/L。

2.5 膠體滲透壓的管理

由于過度消耗、肝淤血、攝入不足或合并蛋白尿等原因,心力衰竭病人常存在低蛋白血癥,膠體滲透壓的改善可促進(jìn)潴留液體的吸收,改善水腫[5]。病人入院血紅蛋白、白蛋白、總蛋白偏低,且住院后仍呈下降趨勢(shì),總蛋白最低達(dá)49.2 g/L,血紅蛋白最低達(dá)70 g/L,膠體滲透壓進(jìn)一步降低導(dǎo)致病人水腫持續(xù)加深,于住院期間間斷輸注人血白蛋白,每次20 g。同時(shí),病人紅細(xì)胞比容低至25.1%,于住院期間間斷輸注濃縮紅細(xì)胞,輸血前15 min速度為每分鐘10～15滴,期間密切關(guān)注病人有無(wú)不良反應(yīng),15 min后病人無(wú)不適,適當(dāng)加快輸血速度。住院期間密切關(guān)注病人血常規(guī)及肝腎功能結(jié)果值并及時(shí)上報(bào)醫(yī)生,觀察白蛋白及紅細(xì)胞輸注的治療效果。

2.6 抗凝管理

植入LVAD對(duì)人體來說有異物存在,其作用于流動(dòng)血液及其細(xì)胞成分的剪切力增加,因此植入LVAD的病人必須進(jìn)行抗凝管理[9]。以華法林為代表的維生素K拮抗劑是LVAD病人抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)方案[10],目前華法林抗凝治療的目標(biāo)值仍存在爭(zhēng)議,專家建議LVAD植入術(shù)后病人的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)應(yīng)維持于2～3[11],本例病人入院查得INR為3.94,遵醫(yī)囑暫時(shí)停用華法林,每日采晨血監(jiān)測(cè)INR值變化,同時(shí)密切觀察病人有無(wú)皮膚淤血、出血點(diǎn)、牙齦出血或黑便等情況,經(jīng)藥物調(diào)整,住院第3天病人INR降至2.34,調(diào)整華法林劑量為2.5 mg/d,后根據(jù)每日INR結(jié)果調(diào)整華法林用量,病人INR波動(dòng)于目標(biāo)范圍值內(nèi)。此外,華法林抗凝作用的發(fā)揮與病人飲食息息相關(guān),口服華法林病人常被建議避免或限制富含維生素K的食物攝入,然而研究顯示穩(wěn)定保持較高的飲食維生素K攝入量可減少INR的異常波動(dòng),且維生素K對(duì)于心血管健康具有重要作用[12]。病人住院期間加強(qiáng)飲食指導(dǎo),告知其常見食物的維生素K含量,簡(jiǎn)單評(píng)估和記錄每日膳食,幫助病人維持穩(wěn)定的飲食結(jié)構(gòu),每日適量食用綠葉蔬菜等富含維生素K的食物,保持營(yíng)養(yǎng)均衡。

2.7 用藥護(hù)理

本例病人以RHF、心律失常收治入院,遵醫(yī)囑予以利尿劑、血管活性藥物及抗心律失常藥物等對(duì)癥治療,護(hù)理要點(diǎn)如下:1)利尿劑是最常用的減輕容量超負(fù)荷的方法,也是RHF治療的基礎(chǔ)[5]。病人入院時(shí)雙下肢水腫,入院予以呋塞米10 mg靜脈推注,利尿效果不佳,次日改用托拉塞米靜脈推注,病人24 h出入量為-700 mL,但病人進(jìn)一步出現(xiàn)雙上肢及顏面部水腫,完善人體成分分析后,考慮病人液體潴留嚴(yán)重,在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的情況下遵醫(yī)囑加大托拉塞米劑量,同時(shí)每日口服螺內(nèi)酯,聯(lián)合用藥以減少低鉀不良反應(yīng)。藥物調(diào)整后病人尿量明顯增加,每日19:00進(jìn)行日間出入量總結(jié),每日7:00進(jìn)行24 h出入量總結(jié)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑進(jìn)行利尿劑劑量的動(dòng)態(tài)調(diào)整,增加利尿劑劑量后每日出入量平均為-3 000 mL左右,病人水腫逐漸消退;2)血管活性藥物在RHF病人的治療中具有重要作用,其目的在于降低右心室后負(fù)荷,增加右心室灌注[13]。病人入院后遵醫(yī)囑予以米力農(nóng)0.69 μg/(kg·min)持續(xù)泵入支持心功能,考慮血管活性藥物對(duì)外周血管的刺激,于入院第2天予床旁經(jīng)外周靜脈穿刺中長(zhǎng)導(dǎo)管(MC)置入,并遵醫(yī)囑加用腎上腺素0.009 μg/(kg·min)、多巴胺4 μg/(kg·min)、新活素0.01 μg/(kg·min)持續(xù)泵入,用藥期間密切監(jiān)測(cè)病人的血壓及平均動(dòng)脈壓變化并及時(shí)調(diào)整泵速,使病人平均動(dòng)脈壓維持在60～80 mmHg。3)抗心律失常藥物。本例病人術(shù)前便存在心律失常,術(shù)后2年間數(shù)次因心律失常入我院急診行電復(fù)律治療,為預(yù)防心律失常的再次發(fā)生,于住院期間遵醫(yī)囑予以鹽酸美西律150 mg,每天3次;鹽酸索他洛爾40 mg,每天2次,并持續(xù)心電監(jiān)護(hù),住院期間及出院至今未再次發(fā)生心律失常。

2.8 延續(xù)性護(hù)理

我科對(duì)LVAD植入術(shù)后病人建立了專門的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì),負(fù)責(zé)對(duì)病人中遠(yuǎn)期的病情進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測(cè)與管理。本例病人設(shè)置了一對(duì)一的聯(lián)絡(luò)護(hù)士,通過遠(yuǎn)程隨訪平臺(tái)每日隨訪記錄病人的心功能及LVAD參數(shù)等指標(biāo)變化,病人入院前聯(lián)絡(luò)護(hù)士通過隨訪平臺(tái)已了解到病人病情的變化,電話聯(lián)絡(luò)病人建議其盡快來院檢查,但由于自身原因,病人并未及時(shí)到院就診,以致入院時(shí)病情危重。病人住院期間強(qiáng)化健康教育,再次告知病人及家屬LVAD植入后的自我管理知識(shí),以期提高病人的依從性。病人出院后持續(xù)隨訪,并在GraphPad中進(jìn)行記錄和坐標(biāo)圖更新,持續(xù)關(guān)注病人病情進(jìn)展,每周小結(jié)并上報(bào)團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)師,如遇特殊情況隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生并即時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行處理。病人于出院后1周及出院后1月再次來我科復(fù)查,檢查結(jié)果良好。

3 小結(jié)

針對(duì)LVAD植入術(shù)后發(fā)生的RHF,需密切關(guān)注LVAD本身對(duì)循環(huán)功能造成的影響。本例病人入院后,首先采取了強(qiáng)心、利尿等常規(guī)對(duì)癥支持治療,但經(jīng)過1周的治療病人水腫的改善并不明顯,甚至加重;在住院第二周調(diào)整LVAD轉(zhuǎn)速后,循環(huán)功能得到有效改善,病人水腫逐漸消退,同時(shí)配合容量管理、用藥護(hù)理及多方法的動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測(cè)等護(hù)理措施,病人的癥狀得以有效緩解,病人恢復(fù)良好。此外,對(duì)LVAD植入病人的長(zhǎng)期隨訪管理十分重要,為L(zhǎng)VAD病人設(shè)置一對(duì)一聯(lián)絡(luò)護(hù)士,通過遠(yuǎn)程管理平臺(tái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人出院后的病情變化,可有效保證病人安全。